肾内科疾病诊断标准版

血尿的诊断及鉴别诊断血尿的诊断及鉴别诊断 一 血尿的定位诊断 一 肾小球与非肾小球血尿的判断 1 管型尿 如能发现管型 特别是红细胞管型更是肾小球血尿 的的特征 但尿沉渣中红细胞管型数量不多 普通显微镜检查容易 遗漏 如能用位相显微镜检查 则较易观察到管型 2 尿蛋白测定 血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿 若肉 眼血尿 而其尿蛋白 1g 24h 或定性 则提示肾小球疾病 但必须指出 有些肾小球疾病可无蛋白尿 而仅表现血尿 3 尿红细胞形态 用位相显微镜 PCM 观察尿沉渣 是确定肾 小球性血尿的主要方法 肾性血尿畸形红细胞率 80 1982 年 Fairley 应用相差显微镜检查尿中红细胞形态 以鉴别血尿的来源 Fairley 诊断标准如下 1 尿红细胞 5 个 H P 为 6 20 个 H P 为 21 50 个 H P 为 51 以上 H P 为 2 均一红细胞血尿 红细胞外形及大小正常 3 变形红细胞血尿 红细胞大小不等 外形呈 2 种以上的多 样变化 4 混合形血尿 正常 变形红细胞均在 以上 以偏多 的一种为诊断依据 5 判断结果 变形红细胞血尿 或以其为主的混合形血尿 诊断为肾小球性血尿 均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血 尿为非肾小球性血尿 4 尿红细胞平均容积和分布曲线分析 采用自动血细胞计算仪 测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线 如平均容积 72fl 且分布曲线呈小细胞分布 则说明血尿多源于肾小球 二 上尿路与下尿路出血 1 上尿路出血 多呈暗棕色尿 无膀胱刺激征 有时可见蠕虫 样血块 有时伴肾绞痛 有血块者通常不是肾小球疾患 而是输尿 管 肾盂出血或肾肿瘤出血 2 下尿路出血 尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助 嘱 病人排尿于 3 个玻璃杯中 不要间断 第 1 杯 10 15ml 第 3 杯 10 30ml 其余排入第 2 杯中 作肉眼观察及显微镜检查 如第 1 杯细胞增多 初段血尿 则为前尿道出血 第 3 杯红细胞增多 终 末血尿 则多为膀胱基底部 前列腺 后尿道或精囊出血 3 杯均 有不同程度的出血 全程血尿 则为膀胱颈以上的出血 二 血尿的根底疾病诊断 一 肾小球疾病 已确定为肾小球性血尿者 再进一步作相 关的筛选性检查 分清其为原发或继发 例如检查血清抗核抗体 抗双链 DNA 抗体和补体等 以排除狼疮性肾炎等 从而最后明确其 根底疾病 肾活检可提供组织学的诊断 对 40 岁以下血尿病人的诊 断尤有价值 随着肾组织形态学检查技术的完善与精确 已使更多 的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病 二 非肾小球疾病 若为非肾小球性血尿 最常见的病因是 肾结石 26 和泌尿系感染性疾病 24 仅 2 2 12 5 镜下血 尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤 应根据临床上可疑的表现 进 行针对性的检查 例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等 对于没 有特殊症状的非肾性血尿 检查步骤如下 1 腹部平片 90 的肾结石不透 X 光 对诊断有较大帮助 还可 了解肾的形态 大小和位置 应该在 IVP 前摄全尿路平片 2 静脉肾盂造影 IVP 任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿 时均应考虑作 IVP 3 肾脏超声检查 就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说 它比 IVP 更好 超声诊断发现肿块的最小限度为 2 5cm 对于多囊肾 B 超较之肾脏体层照片和 CT 扫描 其诊断准确率更高 囊肿直径在 1cm 时已可发现 技术熟练者 可能检出 X 线未能发现的结石 4 CT 扫描 在那些 IVP 和 B 超检查正常者中 需考虑作此项检 查 对小于 2cm 的肿块 CT 也能检出 可测出肾动脉瘤及肾静脉血 检形成 5 膀胱镜检查 如 IVP 不能明确诊断 病人年龄 40 岁而持续 性血尿 则应尽快进行膀胱镜检查 膀胱镜检查特别有助于明确下 尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿 而后者只有在血尿尚 未停止时检出率才高 6 尿细胞学检查 在怀疑为膀胱 尿道或肾盂肿瘤时 应作此 检查 特别是老年血尿病人 三 血尿的鉴别诊断 原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征 其病理解剖原因 可为 1 肾的轻微的局灶性感染 2 微细的结石 3 细小的肾肿瘤 4 肾小球疾患 5 肾血管系统的病变 6 早期的多囊肾 7 遗传性出血性毛细血管扩张症 8 泌尿系统以外的原因引起的血尿 9 过敏性肾出血 10 肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等 11 心脏病继发肾脏的动脉栓塞 蛋白尿的诊断与鉴别诊断蛋白尿的诊断与鉴别诊断 一 一 诊断 1 病史 如水肿史 高血压发生情况 糖尿病史 过敏性紫癜史 损伤 肾脏药物使用史 重金属盐类中毒史 以及结缔组织疾病史 代谢 疾病和痛风发作史 2 体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况 骨骼关节检查 贫血程度及心 肝 肾体征检查 眼底检查 急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛 慢性肾炎眼底动脉硬化 出血 渗出等 糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底 3 实验室检查 尿蛋白检查可分定性 定量检查和特殊检查 3 1 定性检查 最好是晨尿 晨尿最浓 且可排除体位性蛋白尿 定性检查只 是筛选检查 不作为准确的尿蛋白含量指标 3 2 尿蛋白定量检查 3 3 尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查 可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿 多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助 核素免疫分析法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大 二 二 鉴别诊断 1 急性肾小球肾炎 链球菌感染后 出现水肿 高血压 血尿 蛋 白尿和管型尿 2 慢性肾小球肾炎 水肿从下肢开始 从下向上蔓延 病程长 易 复发 晚期常常有肾功能损害 以高血压型出现最早 3 肾盂肾炎 全身感染中毒症状 腰痛 膀胱刺激症状 实验室检 查为脓尿菌尿是其特点 4 系统性红斑狼疮 属于自身免疫性疾病 脱发 面部蝶形红斑 口腔溃疡 游走性关节炎 光过敏 雷诺现象 多脏器损害尤以心 肾最多见 其中肾受损占第一位 其蛋白尿一般较多 部分患者以 肾病综合征形式出现 5 多发性骨髓瘤 老年男性好发 贫血重且与肾脏受损不相称 病 情进展快 易损害肾功能 骨质破坏 骨骼疼痛 病理性骨折 其 尿蛋白是溢出性蛋白尿培训果 搜集整理 6 其他 剧烈运动出现微量蛋白尿 发热出现蛋白尿 心力衰竭肾 淤血引起蛋白尿 药物中毒引起蛋白尿 因有明确的病史和相应的 体格检查 一般诊断不困难 原发性肾小球病的诊治原发性肾小球病的诊治 一 定义 原发性肾小球疾病是指病损局限于肾小球或主要是肾小 球损害的一组肾脏病 原发性肾小球疾病大多是特发的 即发病原因 不明 少部分由细菌感染或药物所诱发 对原发性肾小球疾病的分 类可从两个方面 即临床分型和病理分型 二 原发性肾小球病可作临床及病理分型 A 原发性肾小球病的临床分型 1 急性肾小球肾炎 2 急进性肾小球肾炎 3 隐匿型小球肾炎 4 慢性肾小球肾炎 5 肾病综合征 B 原发性肾小球病的病理分型 1 轻微病变性肾小球肾炎 2 局灶性节段性病变 3 弥漫性肾小球肾炎 1 膜性肾病 2 增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小 球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎 3 硬化性肾小球肾炎 4 未分类的肾小球肾炎 三 治疗 以休息及对症治疗为主 少数急性肾功能衰竭者应予透 析 不宜用激素和细胞毒药物 1 一般治疗急性期应卧床休息 待肉眼血尿消失 水肿消退及血压 恢复正常后逐步增加活动量 急性期应予低盐 每日 3g 以下 饮食 氮质血症时应限制蛋白质摄入 并以富含必需氨基酸的优质动物蛋 白为主 明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量 2 治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎 待病情稳定后尿蛋白少于 尿沉渣 RBC 少于 10 个 每高倍视野 应考虑作扁桃体摘除 术前 术后两周需注射青霉素 3 对症治疗包括利尿消肿 降血压 预防心脑合并症的发生 利尿 后高血压控制仍不满意时 可加用降压药物 常用噻嗪类利尿剂 必要时加用袢利尿剂 再必要时可加用钙通道阻滞剂控制血压 尿路感染的诊断尿路感染的诊断 一 尿路感染的诊断 1 病史采集 1 临床表现尿路感染相关症状的特点 持续时间及伴随症状 培 训果 搜集整理 2 既往史 药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因 伴随疾 病 曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展 转归的因素等 2 体格检查 包括泌尿外生殖器的检查 腹部和肾区的体检 盆腔和直肠指 诊对鉴别是否合并其他疾病有意义 3 辅助检查 1 实验室检查包括血常规 尿常规 尿涂片镜检细菌 中段尿细 菌培养 药敏 血液细菌培养 药敏 肾功能检查等 2 影像学检查包括超声 腹部平片 静脉肾盂造影等 必要时可 选择 CT 或 MRI 检查 二 急性肾盂肾炎的治疗 1 一般治疗 急性期有高热者应卧床休息 鼓励多饮水 勤排尿 促使细菌及 炎性渗出物迅速排出 2 抗菌药物 应根据菌株及药敏结果 针对性用药 常选用抗革兰氏阴性杆菌 药物 如复方新诺明 2 片 每日 2 次口服 呋喃呾啶 0 1g 每日 3 次口服 新诺明 1 0g 每日 2 次口服 头孢菌素 0 25 0 5g 每 日 4 次 氟哌酸 0 2g 每日 3 次 体温高 全身症状明显者 可用 庆大霉素 8 万 u 每日 2 次 肌注 氨苄青霉素 50 100mg kg 分 4 次口服或肌注 绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用羧苄或磺苄青霉 素医学敎育 网搜集整理 如细菌培养阳性 选用的抗菌药物于 48 72 小时后无效时 应另选它药或采取联合用药措施 疗程为 2 周 疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养 共 2 3 次 6 周后再 复查一次 均为阴性者方可认为治愈 三 慢性肾盂肾炎的治疗 1 药物选择 尽可能按药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗 菌药物 2 疗程 急性发作期治疗同急性肾盂肾炎 女性患者在临床治愈后 于每月月经来潮前 1 天或来潮时 立即使用抗菌药物 7 10d 如发 作与性交有关 可于性交后排空小便 服用有效抗菌药物 1 3d 男性患者固定每月上旬用药 医学 教育网搜集整理共 3 6 个月 或于急性发作期后每晚 1 次用原药量的 1 2 1 3 继续治疗 3 6 个月 3 有慢性感染病灶 如妇科疾病 慢性结肠炎 齿龈脓肿 慢性扁 桃体炎 中耳炎 鼻窦炎等 或有尿路先天畸形及梗阻者应予治疗 有糖尿病 尿酸肾病者应积极控制血糖 血尿酸 因卵巢静脉曲张 压迫右侧输尿管者 应结扎曲张静脉 中医中药 急性期可清热解毒 慢性期以扶正祛邪为主 养肾阴 益肾气 四 膀胱炎的治疗 1 一般治疗 急性膀胱炎患者需适当休息 多饮水以增加尿量 注意营养 忌食刺激性食物 热水坐浴可减轻症状 膀胱刺激症状明显的病人 给予解痉药物缓解症状 2 抗感染药物治疗 根据尿细菌培养 药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物 在 未得到细菌培养结果之前 在急性感染时又要求迅速治疗 因此可 先取尿涂片革兰氏染色检查 根据所见是杆菌抑或是球菌拟定初步 治疗方案先进行治疗 或可应用广谱抗菌素或尿内排泄浓度高 副 作用小的抗菌药物 如磺胺类 呋喃类 待有了细菌培养及药物敏 感试验结果后再调整治疗方案 治疗用药剂量要足 时间要长 一 般要应用至症状消退 尿常规正常后再继续使用 1 至 2 周 治疗过 程中要经常进行尿细菌培养及药物敏感试验 随时调整对细菌敏感 的抗菌药物 以期早日达到彻底治愈 以防复发 3 病因治疗 对有明显诱因的慢性膀胱炎 必须解除病因 否则 膀胱炎难 以控制 如解除尿路梗阻 去除膀胱内异物 结石等 对女性屡发 性膀胱炎应进行妇科检查 以排除和治疗女性生殖道炎症 对上尿 路来源 男性生殖器官炎症如前列腺炎等 均应同时积极处理 慢 性膀胱炎还可进行膀胱内药物灌注 冲洗膀胱 如 0 5 1 新霉素 液 1 5000 1 10000 硝酸银液 5 10 的蛋白银液以及 0 5 灭滴 灵液等 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 ARFARF 的临床诊治 的临床诊治 一 急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure ARF 是指数小 时至数日内发生的由于肾小球滤过率 GFR 急速下降而致的临床综 合征 二 急性肾功能衰竭 ARF 原发病的诊断 1 慢性肾功能不全急性加重 原先已有慢性肾脏病 由于肾功能急速恶化而表现为急性肾衰 其原因可能为原来的慢性肾脏病急速进展 如持续进展性的免疫 损伤 或有突然增加的肾损害危险因素 如感染 尿路梗阻 使用 肾毒性药物 高蛋白饮食 高钙血症 高尿酸血症及血压急剧增高 等 鉴别诊断时应注意既往是否有高血压 尿检异常 浮肿 夜 尿增多 反复的泌尿系感染及肾脏病家族史等 辅助检查如发现肾 脏缩小 贫血也提示有慢性肾功能不全 鉴别困难时可做肾活检明 确有无慢性肾脏病变 2 肾后性尿路梗阻 肾后性因素较易被鉴别 但也常被忽视 引起梗阻的原因包括 泌尿系结石 肿瘤 前列腺肥大等 一般双侧输尿管阻塞或一侧肾 丧失功能伴对侧输尿管阻塞才表现为急性肾功能衰竭 ARF 临床上除原发病表现外 常表现为无尿 或短期内无尿与多尿 交替出现 患者既往可有排尿困难 尿频等症状 可有泌尿系手术 病史 查体有时可触及膨胀的膀胱 肾区叩击痛阳性 直肠及盆腔 检查也可有阳性发现 尿常规多显示少量蛋白尿 尿沉渣镜检无异 常或少量白细胞 可疑患者需留置导尿管 B 型超声检查对肾后性 梗阻诊断有很大帮助 有时需做 X 线腹部平片 静脉肾盂造影 逆 行肾盂造影 放射性核素显像等影像学检查明确病因及病变部位 3 肾前性急性肾衰 肾前性急性肾功能衰竭 ARF 也称肾前性氮质血症 是急性肾 功能衰竭 ARF 最常见的原因 肾前性急性肾功能衰竭 ARF 是 由于肾小球灌注下降所致 肾小球结构并无明显损害 当肾血流灌 注恢复后 肾小球滤过功能可恢复正常 诊断肾前性急性肾功能衰竭 ARF 必须有导致肾小球灌注不足 的因素 如有效细胞外液容量下降或应用影响肾脏自身调节功能的 药物等 前者包括出血 经胃肠道 皮肤 肾脏及第三腔隙液体丢 失而导致的血容量减少 心力衰竭 心包填塞等所致的心输出量下 降及药物 败血症 肝功能衰竭等导致的全身血管扩张 后者主要 为引起肾小球入球小动脉收缩或出球小动脉扩张的药物 包括非甾 体类固醇抗炎药 环孢素 A 两性霉素 B 肾上腺素 去甲肾上腺素 以及 ACEI 血管紧张素 的 型受体拮抗剂等 诊断肾前性急性 肾功能衰竭 ARF 时 必须就其病因询问病史及用药史 患者体检 可发现低血压 心率增快 脉搏细速 皮肤干燥 弹性消失 首先 出现在前臂和胸部上方 老年人可检查前额部和胸骨柄部 舌头 干燥 眼眶下陷等 有些患者可有心衰的表现 对于肾前性因素 尿液检查可提供诊断线索 患者尿比重多在 1 020 以上 尿渗透压常大于 500 mOsm kg H2O 尿沉渣镜检 常无明显异常 如尿钠40 滤过钠排 泄分数 1 FENa 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 100 肾 衰指数40 mmol L 尿肌酐 血肌酐1 肾衰指数 1 ATN 时蛋白尿较轻 尿沉渣镜检无明显异常 4 4 特殊类型 在急性肾功能衰竭 ARF 的鉴别诊断中 还应注意到一些特殊 类型的急性肾功能衰竭 ARF 如急性肾皮质坏死 多见于妊娠并 发症 流行性出血热 肝肾综合征 败血症等 原因多与肾脏小 血管结构或功能上的病变有关 在此不再赘述 三 急性肾功能衰竭的治疗 1 急性肾功能衰竭 ARF 急诊处理 严重的高钾血症及急性心力衰竭是急性肾功能衰竭 ARF 的急 症 应迅速予以处理 高钾血症的治疗措施包括 1 10 葡萄糖酸钙 10 30 ml 缓慢静脉推注 5 min 内推完 以拮抗高钾血症的心肌毒性作用 作用持续短暂 2 5 NaHCO3100 200 ml 静脉点滴 作用可持续数小时 3 高糖 50 葡萄糖溶液加胰岛素治疗 葡萄糖 g 胰岛 素 U 4 6 1 30min 可发挥作用 持续数小时 急性肾 功能衰竭 ARF 并急性心衰时应严格控制水 钠的摄入量 酌情给 予呋噻米 80 400 mg 及扩血管药物 如硝普钠 药物治疗的同 时积极进行透析准备 急性肾功能衰竭 ARF 患者透析治疗的绝对指征是出现尿毒症 脑病或尿毒症性心包炎 相对指征包括无尿 24 h 或少尿 48 h 以上 严重的高钾血症 血钾 6 5 mmol L 心电图出现明显的高钾表现 SCr 580 4 mol L 6 mg dl 尿素氮 28 6 mmol L 80 mg dl 出现水 钠潴留或充血性心力衰竭症状 严重的代谢性酸中 毒 血碳酸氢盐浓度持续25 30 mg dl 1 d 1 血肌酐升高 2 mg dl 1 d 1 血 钾升高 0 5 mmol L 1 d 1 应立即开始透析治疗 在选择透析疗法 时 可以考虑血液透析 腹膜透析或持续性肾脏替代治疗 CRRT 对于有心血管衰竭 脑水肿或高分解代谢的重症急性肾功能衰竭 ARF 患者应首选 CRRT 2 急性肾功能衰竭 ARF 进一步处理 2 1 急性肾功能衰竭 ARF 原发病的处理 及时正确地处理原发病是影响急性肾功能衰竭 ARF 预后的关 键因素 如对急进性肾小球肾炎患者 往往在肾活检的同时 即开 始给予甲基泼尼松龙冲击治疗 对某些患者还应采取血浆置换治疗 2 2 急性肾功能衰竭 ARF 其他处理 2 2 1 饮食治疗 非透析患者应严格限制蛋白质摄入 0 6 0 8 g kg 1 d 1 尽可能选用鸡蛋 牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白 应保证 热量供应 以 35 45 kcal kg 1 d 1 为宜 每日最少摄入碳水化合 物 100 g 饮食中应尽可能减少钠 钾 磷的含量 维生素含量应 丰富 特别是水溶性维生素 如已行透析治疗 蛋白质摄入量为 1 0 1 2 g kg 1 d 1 2 2 2 维持水平衡 严格控制水 钠摄入量 在补充体液缺失之后 应坚持 量出 为入 的原则 轻度水过多 只需严格限制水的摄入 如水负荷明 显过多 应立即进行透析治疗 2 2 3 代谢性酸中毒 轻度的代谢性酸中毒无需治疗 严重者 可口服或静脉补充 Na HCO3 纠正酸中毒后 如果出现血钙离子浓度降低 发生手足搐搦 应静脉推注 10 葡萄糖酸钙溶液 10 20 ml 2 2 4 其他并发症 包括预防及治疗感染 消化道出血 纠正电解质紊乱等 与一 般治疗相同 慢性肾衰的诊治慢性肾衰的诊治 一 诊断 是 Ccr133 mol L 有慢性原发或继 发性肾脏疾病病史 慢性肾衰竭的肾功能损害程度 可分为以下几 期 1 肾贮备功能下降期 肾小球滤过率 GFR 减少至正常的约 50 80 血肌酐正常 患者无症状 2 氮质血症期 GFR 减少至正常的约 25 50 出现氮质血症 血 肌酐高于正常 但小于 450 mol L 可有轻度贫血 多尿和夜尿 3 肾衰竭期 GFR 减少至正常的约 10 25 血肌酐显著升高 约 为 450 707 mol L 贫血较明显 夜尿增多 水电解质失调 并可有轻度胃肠道 心血管和中枢神经系统症状 4 尿毒症期 GFR 减少至正常的 10 以下 血肌酐高于 707 mol L 肾衰的临床表现和血生化异常 口中有尿味 已十分 显著 二 治疗 1 一般治疗 1 1 治疗基础病和使肾衰恶化的因素 1 2 延缓肾衰的发展 1 饮食高质量低蛋白 高热量 2 钠 水及钾的摄入根据有否水肿 高血压 心衰 尿量等调 整 磷摄入7 以防止又有磷酸盐结石形成的危险 一般使用碳酸氢 钠 用量每日分 2 3 次口服 或用 5 碳酸氢钠 250ml 静脉滴注 可 用于急性高尿酸血症肾病的治疗 后者碱性合剂 枸橼酸 140 g 枸 橼酸钠 98 g 加水 1 000ml 配制而成 用量为每次每日 3 次 口服 2 抑制尿酸形成 别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂 口服吸收后约 70 氧 化成氧嘌呤醇 后者仍有抑制黄嘌呤氧化酶的作用 故半衰期较长 约 18 33 h 每日服用别嘌醇 0 3 g 24 48 h 即见血尿酸及尿尿 酸开始降低 4 d 后血尿酸明显减低 持续服用可使血清尿酸维持 在 178 5 238 mol L 经 6 12 月可使痛风石 关节病变及肾内病 变减轻 Uua 排泄量减少 肾功能减退时需要减量用药 如果常规 服药 氧嘌呤醇的血浓度明显增高 易产生不良反应 如皮疹 胃 肠功能紊乱 恶心 呕吐 腹泻 食欲减退 腹痛 转氨酶增高 发热 白细胞和 或 血小板减少及类结节病样反应或血管炎性反 应 初始服用时易诱发痛风急性发作 可给秋水仙碱以预防 一般 认为 Ccr 在 60 ml min 或 20 ml min 时别嘌呤醇每日量分别为 0 15 g 或 0 1 g 皮疹与胃肠反应发生率各为与氨苄西林合用时 更易发生皮疹 与细胞毒性药物合用 使后者毒性增强 3 排尿酸药物 排尿酸药主要作用于肾小管 抑制尿酸重吸收 使 Uua 酸增加 血尿酸降低 主要用于 Uua 量不高的高尿酸血症 若每日 Uua 量 800 mg 者 用药后 Uua 浓度更高 易促使结石形成 开始使用时可诱发痛风急性发作 为减少肾结石发生 可服碳酸氢 钠或枸橼酸合剂 使尿液碱化 肾功能减退者疗效差 GFR 20 30 ml min 时无效 3 1 苯溴马隆 主要作用于肾小管对尿酸分泌后重吸收 使 尿