患者随访记录表

精品文档 1欢迎下载 冠心病患者随访记录表冠心病患者随访记录表 姓名 姓名 手术日期手术日期 编号编号 2016 2016 随访日期随访日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症 状 2 心慌 3 胸口 闷痛 4 心绞 痛 5 呼吸 困难 6 心悸 胸闷 7 喘憋 8 不能 平卧 9 下肢 水肿 其他 其他 其他 其他 血压 mmHg 体重 kg 心 率 体 征 其 他 日吸烟 量 支 日饮酒 量 两 运 动 1 多 2 适度 3 少4 无 1 多 2适度 3少4 无 1多 2适度 3少4无 1 多 2 适度 3少4无 心理调 整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 服药情 况 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否复 查 1 按时 2 偶尔 3 无 1 按时 2 偶尔 3 无 1按时 2 偶尔 3无 1按时 2 偶尔 3无 血糖 mmol L 检 验 精品文档 2欢迎下载 下次随访 日期 随访医生 签名 脑血管介入患者随访记录表脑血管介入患者随访记录表 姓名 姓名 手术日期手术日期 编号编号 2016 2016 随访日随访日 期期 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 随访方 式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 是否较 术前改 善 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 症 状 1 无 症 2 耳鸣 3 头 晕 4 头痛 5 右 侧肢 体无 力 6 左 侧肢 体无 力 7 右 侧感 觉障 碍 8 左 侧感 觉障 碍 9 吞 定位 上肢 下肢 半侧肢体 定位 上肢 下肢 半侧肢体 定位 上肢 下肢 半侧肢体 定位 上肢 下肢 半侧肢体 精品文档 3欢迎下载 咽困 难 10 共 济失 调 11 视 物不 清 12 言 语不 利 13 记 忆力 下降 14 小 便失 禁 15 口 角歪 斜 其它其它其它其它 血压 mmH g 体重 kg 心率 次 分 体 征 其 他 日吸 烟量 支 日饮 酒量 两 运 动 1 多 2 适度 3 少 4 无 1 多 2适度 3少 4无 1多 2适度 3少 4 无 1多 2适度 3少 4 无 心理 调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 服药 情况 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否 复查 1 按时 2 偶尔 3无 1 按时 2 偶尔 3 无 1按时 2 偶尔 3无 1按时 2 偶尔 3无 血糖mmol Lmmol Lmmol Lmmol L 检 验 下次随 访日期 随访医 生签名 外周介入患者随访记录表外周介入患者随访记录表 精品文档 4欢迎下载 姓名 姓名 手术日期手术日期 编号编号 2016 2016 随访日期随访日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 是否较术前改善1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 是否出现术前症状 1 是 2 否 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4 比术前更严重 是否后续治疗 1 是 2 否 是否后续治疗 1 是 2 否 是否后续治疗 1 是 2 否 是否后续治疗 1 是 2 否 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 术 式 1 肝动脉栓塞 2 下腔静脉滤器 3 动静脉狭窄支 架 4 脾动脉栓塞 5 食道支架 6 胆道引流 内 外 7 胆道支架 8 囊 脓肿硬化 引流 9 食道球囊扩张 10 其他灌注化 疗 11 其它血管栓 塞术 12 其它腔道扩 张成形术 其它其它其它其它 血压 mmHg 体重 kg 心率 次 分 体 征 其 他 日吸烟量 支 日饮酒量 两 运 动1 多 2 适度 3 少 4 无 1 多 2适度 3少 4无 1多 2适度 3少 4 无 1多 2适度 3少 4无 心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 服药情况1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否复查1 按时 2 偶尔 3 无 1 按时 2 偶尔 3 无 1按时 2 偶尔 3无 1按时 2 偶尔 3无 血糖mmol Lmmol Lmmol Lmmol L CT1 恶化 2 无变化 3 缩小 1 恶化