诊断学心脏

,心脏检查,教学目的,掌握心尖搏动的位置及其异常的临床意义掌握震颤的检查方法与临床意义理解心包摩擦感的临床意义掌握心脏叩诊的方法理解心界异常的临床意义,心脏物理检查,视诊触诊叩诊听诊,注意事项,1.体位仰卧或坐位2.环境安静温暖,光线来自头侧左侧3.充分暴露4.专心检查,手法规范,检查方法可交替结合应用5.认真记录,心脏解剖,心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。,视诊,内容：（一）胸廓畸形1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形（二）心尖搏动(apical impulse)（三）心前区搏动,方法： 受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。,（一）. 胸廓畸形的临床意义,心前区为心脏在前胸壁上的投影。 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。,（一）胸廓畸形的临床意义,异常情况：1、心前区隆起： 先天性心脏病(法洛四联症） 、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄 右心室肥厚挤压胸廓心前区隆起。 儿童期慢性心包炎挤压胸廓心前区隆起。2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。,（二）心尖搏动(位置、强度和范围、负性心尖搏动）,心尖搏动的定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。,1、心尖搏动移位,（1）生理性因素：体位变化：仰卧位向上移；左侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动右移。肥胖、妊娠、小儿横膈抬高横膈抬高心尖搏动向上外移。体型瘦长膈肌下移心尖搏动向内下移。（2）病理性因素：心脏因素：左心室增大心尖搏动左下移位，如主闭；右心室增大心尖搏动向左移位，如二狭；左右室增大向左下，如扩心；右位心在右侧。心外因素纵隔移位：一侧胸膜增厚、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向病变对侧横膈移位：大量腹水、腹腔肿瘤横膈抬高心尖搏动向左外侧移；肺气肿膈肌下移心尖搏动向内下移。,2.心尖搏动强度与范围的改变,（1）生理情况：心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽窄有关，运动、激动时也增强。（2）病理情况：发热、严重贫血、甲亢、左室肥厚心肌收缩力增强心尖搏动增强扩心、 AMI 心肌收缩力减弱心尖搏动减弱心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿 、左侧胸水、气胸心脏与胸壁距离变远心尖搏动减弱3、负性心尖搏动(inward impulse)：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右室肥大顺钟向转位致左室向后移位。,（三）、心前区搏动,1、胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大2、剑突下搏动：病理右室肥大、腹主动脉瘤，生理：消瘦者腹主动脉搏动或心脏垂位的右室搏动 深吸气搏动增强 右室搏动；减弱腹主动脉搏动 手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击指端 右室搏动；冲击指掌面腹主动脉搏动3、心底部异常搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第2肋间收缩期搏动,触诊,内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（三）心包摩擦感,方法： 右手全手掌、手掌尺侧、示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。,触诊,1、心尖搏动及心前区搏动 可以协助确定心尖搏动位置，一、二心音，收缩期与舒张期 左室肥厚心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓、有力的搏动使手指尖端抬起持续至第二心音开始，搏动范围增大; 右室肥厚胸骨左下缘抬举性搏动2、震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或循异常方向流动形成涡流瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。 注意：震颤部位及来源、时期、临床意义临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。,心脏触诊,3、心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左缘第3、4肋间或心前区触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。,叩诊,运用叩诊法确定心界大小及形状。心相对浊音界反映心脏的实际大小。 （一） 叩诊方法：间接叩诊法 体位：坐位或仰卧位或变换体位对比（二）叩诊顺序：先左界后右界由下而上由外向内,（三）正常心脏相对浊音界,（四）心浊音界各部组成,（五）心浊音界改变临床意义,1、心外因素：大量胸水、气胸心界移向健侧胸膜增厚、肺不张心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤心界向左扩大肺气肿致心界缩小,（五）心浊音界改变临床意义,2、心脏本身病变：左室增大心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。右室增大心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。左右心室增大心浊音界向两侧增大呈普大形。见于扩张型心肌病、克山病、甲亢性心脏病。左房增大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。主动脉扩张胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽升主动脉瘤等心包积液心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽,教学目的,掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点及其增强、减弱的临床意义掌握心音分裂、额外心音的听诊特点与临床意义，理解心脏杂音的产生机制及临床意义掌握心脏杂音的听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音理解常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓，过早搏动及心房颤动）,四、听诊,1.心脏检查的重点和难点.2.掌握心脏各瓣膜听诊区位置,听诊顺序,听诊内容及临床意义.3.注意与体位和呼吸相配合.,心脏听诊,（一）心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)：区别于瓣膜在体表上的投影二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)心尖搏动最强点肺动脉瓣区(pulmonary valve area)胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(aortic valve area)胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)胸骨下端左缘4、5肋间（二）听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。,心脏听诊,（三）听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。1.心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分心动过速；低于60次/分心动过缓。2.心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。 . 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。,心脏听诊2、心律,. 听诊常见心律失常有：期前收缩(permature beat)和心房颤动(atrial fibrillation)。 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。5次/分为偶发， 5次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminal beats)。,期前收缩,心脏听诊2、心律,心房颤动：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulse deficit)(脉率S2S3,舒张期额外心音,舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律，房性奔马律，为增强的S4。在心尖稍内侧听诊最清楚。是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。 见于高心、肥厚型心肌病、主动脉狭窄等。重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律在心率快或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起。心率慢时不重叠，称舒张期四音律。常见于心肌病或心力衰竭。,舒张期额外心音,2) 开瓣音(opening snap):二尖瓣开放拍击音产生机制：二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自高压力左房迅速流入左室，二尖瓣叶开放后又突然停止，瓣叶振动引起的拍击样声音。听诊特点： S2后0.07s，心尖内侧。调高、短促、清脆、响亮，拍击样临床意义：二尖瓣狭窄，瓣叶弹性、活动尚好,舒张期额外心音,3）心包叩击音（pericardial knock）产生机制：缩窄性心包炎时，舒张早期心室快速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张使其骤然停止，室壁振动。听诊特点：S2后0.090.12s，胸骨左缘。短促、较响亮4）肿瘤扑落音（tumor plop）机制：心房粘液瘤在舒张期进入左室撞击室壁和瓣膜，瘤蒂振动听诊特点：S2后0.080.12s，调低、短促、随体位改变,(2)收缩期额外心音,收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)： 即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开启时突然受限振动所致。肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张等。在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉缩窄等。在主动脉瓣区最响，可以传响心尖部，不受呼吸影响。,收缩期额外心音,收缩中、晚期喷射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部区及稍内侧，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中晚期喀喇音合并收缩期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。(3)医源性额外心音 人工瓣膜音 人工起搏音,5.心脏杂音(cardiac murmur),指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，持续时间较长。（1）杂音产生机理：由于某些原因造成血液由层流转变为湍流或漩涡冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动产生。,具体机制：血流速度加快（运动、高热、贫血、甲亢）；瓣膜口狭窄； 瓣膜关闭不全；心腔或大血管之间异常通道；心腔异常结构：心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮；大血管瘤样扩张。,心脏杂音,（2）杂音的特性与听诊要点：1)最响部位(location)和传导方向(transmission) ：多数情况下杂音最响部位提示该部位病变。二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导。2)时期(timing)：收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性或功能性。,心脏杂音,（2）杂音的特性与听诊要点：3)性质(quality)：音调：柔和、粗糙。音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样、鸟鸣样等。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。4)强度(intensity)和形态：强度：杂音的响度及其在心动周期中的变化。强度采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音。舒张期杂音一般只分为轻、中、重度。,杂音记录方法：收缩期3/6级杂音,心脏杂音,杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有递增型，如二狭递减型，如主闭 递增递减型，如主狭 连续型，如动脉导管未闭 一贯型，如二闭,心脏杂音,5)体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位：左侧卧位二狭隆隆样杂音；前倾坐位主动脉关闭不全叹气样杂音；仰卧位二、三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全杂音明显；卧位、蹲位突站立多数杂音 ，肥厚梗阻型心肌病 。呼吸：Valsalva多数杂音减弱，肥厚型梗阻性心肌病。运动：杂音增强,杂音的临床意义,杂音心脏病分类根据产生部位有无器质性病变功能性杂音：包括生理性杂音、全身疾病造成的血流动力学改变产生的杂音、相对性关闭不全或狭窄器质性杂音根据临床意义病理性杂音生理性杂音：收缩期、柔和、吹风样、2/6级以下、无震颤、心脏无增大,生理性与器质性收缩期杂音的鉴别,杂音的临床意义,二尖瓣区：收缩期：功能性：发热、运动、贫血、甲亢等。相对性：左心增大引起相对二尖瓣关闭不全，如高心、冠心、扩心、贫血心等。器质性：风心二闭、二尖瓣脱垂综合征等，粗糙吹风样，高调，3/6级以上，持续时间长，全收缩期，向左腋下传导。舒张期：功能性：较重主动脉关闭不全，相对二狭Austin Flint杂音。器质性：风心二狭： S1亢进，局限于心尖舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，左侧或平卧位易闻及，常伴震颤。,杂音的临床意义,主动脉瓣区：收缩期：功能性：高血压、主动脉硬化、升主动脉扩张。杂音柔和、 A2亢进。器质性：主动脉瓣狭窄。收缩中期、喷射性、响亮、粗糙、递增递减型，向颈部传导，震颤、A2减弱。舒张期：见于主动脉瓣关闭不全。舒张早期，递减型，叹气样杂音，常向胸骨左缘及心尖传导。于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气末更明显。,杂音的临床意义,肺动脉瓣区 收缩期 功能性: 生理性：见于儿童,青少年，2/6级以下，时限短。 病理性:二狭,房缺杂音柔和,P2亢进。 器质性：肺动脉瓣狭窄，收缩中期喷射性、粗糙、3/6级以上常伴震颤且p2 减弱。 舒张期：器质性少见，常见肺动脉扩张致相对关闭不全,Graham Stell杂音，柔和、较局限、递减型、舒张期、吹风样并P2 亢进，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。,杂音的临床意义,三尖瓣区收缩期：功能性：二尖瓣狭窄、肺心病右室扩大：吹风样、柔和，吸气增强，3/6以下器质性：极少见。舒张期：器质性：三尖瓣狭窄。极为少见。胸骨左缘3、4肋间粗糙收缩期杂音：室间隔缺损、肥厚梗阻型心肌病连续性杂音：动脉导管未闭胸骨左缘第2肋间稍外，杂音粗糙、响亮机器样、持续性，伴震颤，掩盖S2,心脏听诊,6.心包摩擦音：见于心包炎。音质粗糙、高音调、搔抓样、表浅、类似纸张摩擦的声音。 部位：心前区或胸骨左缘3、4肋间 时相：典型三相，但常为收缩和舒张期，与 呼吸无关。 影响因素：前倾位，呼气末明显,血管检查,脉搏血压血管杂音及周围血管征,一、脉搏检查,1、脉率：年龄、性别、运动、情绪2、脉律：反映心脏节律3、强弱：心输出量、脉压差、外周血管阻力4、紧张度和动脉壁状态5、脉波：升支、波峰和降支,方法： 触诊浅表动脉，如桡动脉（颈动脉、股动脉、足背动脉等），以食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，两侧对比。,5、脉波改变,水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤落。脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血。交替脉(pulse alternans)：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。奇脉(paradoxical pulae)：吸气时脉搏减弱或不能扪及。见于心脏压塞、心包缩窄。无脉（pulseless）脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎。,二、血压(blood pressure),（一）测量方法；直接测量法：间接测量法：袖带加压法，以血压计测量。,操作规程被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平气袖松紧适宜下缘于肘窝上2 3听诊器体件置于肱动脉搏动处充气后缓慢放气平视汞柱柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压至少测量2次,（二）血压标准,（三）血压变动临床意义,1、高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过1 40/90mmHg。2、低血压：血压低于90/60mmHg。见于休克、心肌梗死等3、双上肢血压差别显著：多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于510 mmHg。4、上下肢血压差异常：主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达40-20 mmHg。5、脉压改变：脉压增大40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小 3/6级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导,主动脉瓣狭窄症状1.头晕、晕厥或心绞痛2.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 体征1. 视：心尖搏动增强，向左下移位2. 触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤3. 叩：心界正常或向左下扩大4. 听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊区可闻及3/6级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导5. 血管检查：迟脉,主动脉瓣关闭不全症状 心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭体征 ：1. 视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散，点头运动2. 触：抬举样心尖搏动3. 叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大）4. 听： 主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张早期高调叹气样递减型粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；Austin-Flint杂音5. 血管检查： 血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征；股动脉枪击音，股动脉双期杂音,心包积液症状 1. 胸闷、呼吸困难2. 原发病症状体征 1. 视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显2. 触：心尖搏动不易触及 3. 叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化； 4. 听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音5. 其它：（1）Ewart征 左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音（2）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：Kussmaul征），肝脏肿大，肝-颈静脉回流征阳性，腹水，下肢压陷性水肿,心力衰竭1. 左心衰竭症状 ：乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯血体征 ：（1）视：端坐位，呼吸困难（2）触：严重者出现交替脉（3）叩：无（4）听：双肺湿罗音；舒张期奔马律、P2亢进2. 右心衰竭症状 ：体循环淤血：食欲不振，腹胀，恶心、呕吐；肝区疼痛体征 ：（1）视：颈静脉怒张（2）触：肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部水肿（3）叩：胸水（右侧多见），腹水（4）听：右室奔马律，相对三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音,循环系统常见疾病体征,二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭,1. 二尖瓣狭窄,体征心尖区S1增强二尖瓣开放拍击音(OS)二尖瓣狭窄的特异性体征心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志,二尖瓣狭窄,心尖区舒张中晚期杂音部位局限，常伴震颤音调低，呈递增型响度与狭窄程度无关部分原因可使该杂音减弱或消失严重肥胖心动过速慢性阻塞性肺病严重肺动脉高压二尖瓣狭窄很重还可见于：粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口主动脉瓣返流，Austin-Flint杂音,二尖瓣面容其它心界呈梨形，心腰丰满肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进Graham-Steell杂音三尖瓣相对性区返流肺淤血、肺水肿体征右心衰体征：肝大、腹水,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄X线表现,左房增大右心室增大主动脉结缩小心脏呈梨形肺动脉干扩大肺淤血间质性肺水肿,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,前后位胸片心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音,心音图,收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音,心音图,在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音,心音图,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期 Graham -Steell 杂音,二尖瓣球囊扩张术,2. 二尖瓣关闭不全,急性、慢性体征心尖搏动向左下移位抬举样搏动、收缩期震颤心界左下扩大S1减弱心尖区闻及粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导之杂音,在心尖区听收缩期杂音,S1 S2,心尖区收缩期杂音伴第三心音,左心室长大,心尖搏动,二尖瓣脱垂,收缩中、晚期喀喇音心尖区或胸骨下段左缘S1后至少0.14s收缩中晚期杂音心尖区、递增型返流越重杂音持续时间越长二尖瓣脱垂综合征,S1 S2,在心尖区听收缩期喀喇音和杂音,3. 主动脉瓣狭窄,收缩期喷射性杂音主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响向颈动脉传导粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤狭窄程度与杂音响度相关性差狭窄越重，杂音高峰越延迟,3. 主动脉瓣狭窄,心音及额外音第一心音（S1）正常第二心音（S2）轻度正常重度可出现S2反常分裂瓣膜严重钙化、僵硬时A2可消失第三心音（S3）已出现收缩功能不全为主的心力衰竭收缩早期喷射音多见于中青年病人提示瓣叶活动度尚好,3. 主动脉瓣狭窄,血压及脉搏典型病例收缩压和脉压降低脉搏上升慢，振幅低而