住院病案首填写说明

住院病案首页填写说明,病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。病案首页主要由入院处工作人员及主治医师填写，病案编码员完成编码（疾病编码为ICD-10指国际疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本，手术、操作编码指ICD-9-CM-3的编码），如漏填、错填，都将导致病案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。,基本信息,凡栏目中有“”的，应在“”中填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“”处填写相应阿拉伯数字。婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。,基本信息,身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字第0932432等。工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。户口/常住地址：按户口所在地填写或常住地址填写。人员类别：指病人是陆军、海军、空军、武警、地方等。隶属大单位：如总参谋部、海军、沈阳军区、国防大学等。勤务：指海勤和空勤等。,基本信息,医疗体系：指军队就医人员和医院的医疗体系关系。包括：本体系人员、外体系转诊人员、一卡通人员、双体系人员。身份：指病人是军以上干部、师职干部、团以下干部、士兵、职工、免减费家属、一般人员、省部级以上、司局级干部、处以下干部、外宾、其他等。费别：军队病人不要笼统填写成“军队医改”，应填写为免费医疗、职工医疗、优惠医疗等。在职状况：在职、离休、退休、其它。军事训练伤：增加了“军事训练伤”具有军队特色的条目。指由军事训练直接引起的肌肉、骨骼和其他的损伤。填写是或否。,基本信息,入院方式：门诊、急诊、转院。入院时情况：危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。,诊断、手术信息,门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。入院初步诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断：指病人出院时医师所作的最后诊断,诊断、手术信息,确诊日期：指明确诊断的具体日期。,“确诊日期”是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断时间，填写错误将影响“三日确诊率”的准确性，导致医疗质量管理考评判断错误。“确诊日期”填写错误主要出现在手术科室，由于医师对“入院确诊日期”的理解不准确，即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的“初步诊断”，但医师在填写病案首页的“确诊日期”时却以“病理报告”的签发日期为确诊日期，从而影响科室“三日确诊率”的准确统计。“三日确诊率”是评价医院和科室医疗质量的主要指标，能体现出医院及科室的整体实力，包括技术水平、医疗设备的先进性等。诊断日期、治疗天数应如实填写，不能大于入院日期，应提高三日确诊率。,诊断、手术信息,主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。原则上主要诊断只有1个疾病。,诊断、手术信息,将主要诊断与完整诊断混淆：按诊断学要求，完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写，并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。“主要诊断”是指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，与传统疾病诊断书写排序是完全不同的。此项错误会影响到国家单病种付费医保政策的决策失误。,诊断、手术信息,将易治愈疾病作为主要诊断：此错误导致疾病分类统计时不能真实、客观的反映一个学科的技术水平。其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。并发症在其它诊断中填写。,诊断、手术信息,医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。,诊断、手术信息,出院情况：指病人出院时的病情，分为治愈、好转、未治、无效、死亡和其它。治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未治：入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。,诊断、手术信息,其它：因其他原因出院的病人。ICD-10中正常产、没有并发症的人工流产；ICD-10中编码为Z00Z99范围内接受检查治疗的一类病人（含肿瘤放化疗、取置入物、造口还纳、分娩新生儿情况等）。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，必须具体。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素，不可以笼统填写车祸、外伤等。,诊断、手术信息,根本死亡原因：是指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。手术信息填写应将主要诊断手术治疗填写在前，依照由大到小、由重到轻顺序，而非依照时间顺序；项目必须填写完整，新增麻醉医师及助手姓名。“切口”、“愈合”必须准确。,诊断、手术信息,麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。切口愈合等级：,诊断、手术信息,诊断符合情况：诊断符合情况必须遵照“0”、“1”、“2”、“3”进行选择。诊断符合情况的填写直接影响到“门诊与出院诊断符合率”、“入院与出院诊断符合率”、“术前与术后诊断符合率”、“临床与病理诊断符合率”统计数据的准确性及衡量医院技术水平的真实性。,卫生部“住院病案首页填写说明”规定符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,诊断、手术信息,诊断、手术信息,临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,其他信息,抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,其他信息,药物过敏：需填写具体的药物名称。HBsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。,其他信息,随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。输血反应：指输血后一切不适的临床表现。输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按“毫升”填写。,其他信息,医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由病区负责医师签名