嗜铬细胞瘤的诊断定位和处理

嗜铬细胞瘤的诊断、定位和处理,中日友好医院内分泌科2005/08/24,流行病学,大样本尸检资料：患病率0.3%0.95%生化指标筛查：患病率1.9%,病理生理,起源于交感神经系统的嗜铬组织，分泌大量儿茶酚胺（CA），包括肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）肾上腺含高浓度的N-甲基化酶，能将NE转化为E肾上腺外嗜铬组织只能合成NE,病理生理,嗜铬细胞瘤可能分泌的其它激素（因子）： ACTH, calcitonin gene-related protein, atrial natriuretic peptide, vasoactive intestinal peptide, CRH, GHRH, somatostatinIndicates an adrenal other than an extraadrenal origin of pheochromocytoma,病理生理,90%位于横膈以下80%95%位于肾上腺髓质 10%散发的嗜铬细胞瘤为单侧 50%家族遗传性瘤为双侧90%为良性肾上腺外：交感神经节，膀胱、主动脉Zuckerkandl体,颈部，颈动脉体，心脏，前列腺,病理生理,大小：2g3kg包膜完整，血管丰富，大瘤体可出血和坏死。肿瘤细胞呈球形排列，内含丰富囊泡，细胞核呈球形或卵圆形，核质明显丰富。巨大核和染色质粗大常见，并不表示为恶性。,病理生理,恶性嗜铬细胞瘤：病理学检查并不能区分良性或恶性，有无转移是唯一的诊断标准。 可转移至淋巴结、肺、肝、骨骼。,病理生理,Adrenal medullary hyperplasia（AMH） Vesser和 Axt首先提出这一概念，可为弥漫性或结节性增生，两者均可进一步发展为嗜铬细胞瘤或与之相伴。在家族性嗜铬细胞瘤患者AMH非常常见。,临床表现,经典的三联征：头痛、心悸、出汗并发症：嗜铬细胞瘤危象，心律失常、心衰、心肌梗死、肾梗死、肾动脉狭窄、中风,诊断和鉴别诊断,5H-suspicion,HypertensionHyperhidrosisHeadacheHypermetabolismHyperglycemia,血、尿CA及其代谢产物的测定,标本留取方法：,CA的代谢通路,Clonidine suppression test,原理：Clonidine为中枢的2-受体激动剂，可抑制焦虑/应激状态时神经源性的CA释放；但对嗜铬细胞瘤的自发CA分泌无影响。方法：过夜空腹10小时，外周静脉插管，卧床休息30分钟后取血测定CA；口服clonidine 0.3mg后1h、2h、3h取血测CA。结果：正常反应-NE下降至500pg/ml以下，或下降50%；或总CA下降500pg/ml以下。Sensitivity 97.3%, specificity 96.1%,Plasma NE,Plasma E,Clonidine suppression test,Provocative tests,Histamine stimulating testTyramine stimulating testMetoclopramide stimulating testGlucagon stimulating test,unnecessary & dangerous,Glucagon stimulating test,过夜空腹10小时，外周静脉插管，卧床休息30分钟后取血测定CA；（准备酚妥拉明）Glucagon 1 mg iv 2min 取血CA，每分钟测血压、心率共10min,Chromogranin A,存储于肾上腺髓质的囊胞中的一种酸性单体蛋白，与CA共同释放。预测肿瘤大小不受诊断和治疗嗜铬细胞瘤的药物影响 sensitivity 83% specificity 96%,定位-CT,CT：准确性85%-95%,Case 1,Case 2,定位- MRI,T1- weighted image,T2- weighted image,定位- 131I-MIBG,MIBG结构类似NE而被CA囊泡摄取剂量0.5mCi/1.75m2BSA Sensitivity 77-88%, specificity 88-100%, overall accuracy 86-94%影响因素： reserpine,guanethidine CA agonist: phenylephrine, pseudoephedrine, phenylpropanolamine Antipsychotics:phenothiazine,thiothixene,tricyclic antidepressant Ca blockers Long-acting B-blocker Cocaine,131I-MIBG结构,131I-MIBG,治疗,-blocker 苯苄胺(phenoxybenzamine)：10mg bid, 增量至0.5-1.0mg/kg/d 哌唑嗪 2-5mg tid-qidCa-blocker-blocker: 在-blocker充分使用之后才可使用 (血压正常后）Metyrosine（甲酪氨酸）：抑制酪氨酸羟化酶，抑制CA合成。 250mg qid, 需要时