肿瘤病人的医患关系

构建治疗功效的医患关系肿瘤患者的沟通技术,中山大学 郭 丽,内 容,肿瘤患者心理特性肿瘤专科医患关系的沟通技能,WHO恶性肿瘤统计学数据,人类第二位死因发展中国家占总死亡人数的70%,A B C D,0.13%,0.12%,53%,A. 世界癌症患者的发病率,B. 世界癌症患者的死亡率,C. 我国癌症患者的发病率,D. 我国癌症患者的死亡率,癌症的发病率与死亡率,癌症已成为人类健康三大杀手之一，它和心血管疾患已成为医学上的两大难关。在全世界构成死亡原因的头两位。癌症的死亡1949年占总死亡原因的第十位。,71%,癌症的现状：,许添盛 癌症不是绝症 北京：华文出版社 2009年10月,肿瘤与癌的概念,肿瘤的定义,癌的定义,于世英认为肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。,指来源于上皮组织的恶性肿瘤，包括鳞状上皮、腺上皮、移行上皮等。其命名是：肿瘤源起部位+组织来源+癌。,*于世英 临床肿瘤学 北京： 科学出版社 2006年2月,*唐维新 实用临床护理【三基】见：顾慧 肿瘤科 南京：东南大学出版社 2004年3月,肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。,癌症发病的外部因素,Text in here,癌症的致病因素,癌症发病的内部因素,饮食营养 失调,不良生活 方式,1. Title,2. Title,3. Title,4. Title,癌症患者的致病因素,蒋国梁、杜祥 肿瘤学 上海：复旦大学出版社 2005-10,肿瘤患者的心理因素特性,肿瘤的发生、发展与理化因素，社会心理因素（主要是负性情绪）明显相关心理社会因素不仅在肿瘤发病原因中起作用，在肿瘤的治疗及康复的不同阶段也极大地影响着治疗效果。,医学模式转换 治“病”医治患病的“人” 人的属性生物属性（医学科学） 社会属性（社会科学） 精神属性（行为科学）,病人比病更重要 , 不能只看病 ;病人是一个整体 , 不能只重躯体 ;每个人都有能力为自己负责,尊重病人 , 使其参与 ;个人的过去、现在、将来等均与身心健康有关 ;病人必须作为治疗的参与者 , 与医者分担权利、责任 ;不仅需要医生的治疗技术 , 还需要医者的同理心。,现代医学的人本心理学观点,癌症患者的常见症状,1、 肿块：癌细胞恶性增殖，手在体表或深部触摸到，肿瘤转移到淋巴结，可导致淋巴结肿大。,2.疼痛：出现疼痛往往提示癌症已进入中、晚期。开始多隐痛或钝痛，夜间明显。后逐渐加重。,3.溃疡：由于某些体表癌的癌组织生长快，营养供应 不足，出现组织坏死所形成的。,4.出血：癌组织侵犯血管或癌组织小血管破裂而产生的。,5.梗阻：癌组织迅速生长而造成的梗阻。,6其它：颅内肿瘤可引起视力障碍（压迫视神经）、 面瘫（压迫面神经）等多种神经系统症状；,中药治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,中医优势在于缓解症状的效果明显，对癌症放化疗当中的继发医源性损害有良好的辅助治疗作用，能够针对病原治疗。,利用高能电磁辐射线作用于生命体，使生物分子结构改变，达到破坏癌细胞目的的一种治疗方法。,根治性手术姑息性手术探查性手术,晚期或播散性肿瘤的全身化疗辅助化疗新辅助化疗特殊途径化疗,癌症的治疗,癌症患者的综合治疗,癌症患者的心理状况,10%,18%,80%,3344%,明显心理障碍心理应激反应,如何帮助癌症病人减轻心理负担，摆 脱情绪困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理等学科需要重视的问题之一。,客观公正认识肿瘤,科学合理诊治肿瘤,积极乐观对待肿瘤,了解自己爱自己,M1,M2,M4,M3,肿瘤患者心理调整的目标,肿瘤病人心理治疗的指征,1、对肿瘤及其治疗的焦虑和抑郁反应。2、植物性精神症状, 如失眠, 内在的坐立不安, 注意集中困难, 无躯体原因的疼痛, 恶心, 非特异性虚弱和疲乏, 尤其在化疗和放疗期间。3、由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍。4、创伤后应激反应(PTSD), 例如骨髓移植术后。5、配偶关系和源家庭中的冲突和接受问题 Kurt Fritzsche,肿瘤病人心理治疗的目标,1、减少情绪症状如焦虑和抑郁。2、支持病人将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来。3、学习应对疾病中的行为技巧。4、学习重新过正常的生活。5、减少家庭或伴侣关系中的情绪应激。6、解除对死亡开展讨论的禁忌。7、学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心。 Kurt Fritzsche,对癌症病人心理治疗的方法和效果研究,1、支持性治疗 2、认知行为治疗 3、音乐治疗 4、生活意义疗法 5、尊严心理治疗 6、人际心理治疗 7、行为治疗 8、家庭治疗 9、集体心理治疗10、综合性心理治疗,肿瘤病人心理治疗效果研究,心理治疗对精神神经免疫调节心理治疗对免疫功能的影响心理治疗与癌症病人存活期和生活质量心理治疗与癌症疼痛及影响疼痛的心理因素,肿瘤专科医患关系面临的挑战工作理念自身素质终身学习,医学心理学,应用医学与心理学理论，探索患者的心理活动规律 通过医患关系和相应的心理调适措施 处理患者在疾病过程中出现的心理问题 改变患者的心理状态和行为，达到恢复健康目的,肿瘤患者的心理反应阶段,体验期怀疑期恐惧期幻想期绝望期平静期,人格特质自我调整机制成熟度生长发展阶段过去病史及经验主观感受和观念医患关系,肿瘤疾病行为的心理影响因素,和蔼可亲： 30.53% 体谅病人： 36.84% 缺乏同感： 7.72% 不体谅病人 5.97% 很少谈话 11.23% 不耐烦 6.67% 态度生硬,我国医院门诊医务人员调查显示,医患关系的特性,1、医患关系是一种心理学关系 （需求、情绪、动机、行为）2、 医患关系好坏取决于双方心理满足程度 （需求、价值感、尊重感）3、 医患关系的影响 (医疗活动、就医行为、遵医行动、治疗效果）,独特性 1、客观性和主观性的统一2、 专业限制 （目的、职责、时间、范围等）,医患关系的特征,人际交往的自我状态,心理学交互分析理论沟通分析系统架构,艾利克伯恩(Eric Berne)是 交互分析（transactionalanalysis） 创始人，1910年出生于加拿大。,自我状态（ego states）,自我状态：“一种思想和感觉的系统，而这一系统 可以激励另一种相关的行为型态。” 父母自我成人自我儿童自我 三种自我状态,P,A,C,自我图,“萨斯”的基本模式 (Sxass basic model) 主动被动模式 ( P C ) 指导合作模式 ( P A ) 参与协商模式 ( A A),医患交往模式,模式类型 医疗作用 病人作用 临床应用 模式 主动-被动 对病人做 接 受 麻醉、重症 P-C 某事 手术、昏迷 指导-合作 告知做什么 合作(服从) 急性、诊疗 P-A 共同参与 助人自助 参与(主动) 慢性、康复 A-A,肿瘤医患关系的三种基本模式,建立具有治疗功效医患关系基要条件,专业技术工作经验 三大要素态度品质,医患关系心理沟通技术,1、建立良好关系2、运用倾听技术 三大技术3、影响患者技巧,心理沟通与医务者的关系,建立良好关系 个人特质运用倾听技术 个人理论知识影响患者技巧 个人工作经验 对病人的理解,良好医患关系具备的基本态度,共情 （empathy）积极关注 （positive regard）尊重 （respect and warmth）真诚 （genuieness and authenticity）,共情 （empathy）,概念 能体验他人的内心世界，就好象那是自身的内心世界一样的一种能力。 Carl R.Rogers 共情不等于了解（参照标准）共情不等于同情（地位不同）,共情的不同水平类型 初级的同感 自身的参照系统 高级的准确的同感 内部的参照体统,准确共情的步骤,1、准确地感受患者的内心世界 医护者从患者内心的参照体系出发， 设身处地地体验患者的内心世界 2、能向患者表达你对他的理解 以言语准确地表达对患者内体验的理解 引导患者对其感受作进一步的思考,共情的四步曲,放下主观参照标准,作有效的观察、聆听和辨别,尝试从患者的参照标准看事和了解其感受,将自己体验的感受有效地表达出来,共情的功效,准确地了解患者的体验和感受； 协助患者自我表达、主动遵医行为; 促进医患关系的深入发展。,提高共情水平的实践性建议,1、日常生活中谈话内容的反应 2、用图像想象显示情景讲述他们的事情 3、丰富个人的词汇和准确性 4、善于观察非言语行为和留意他人的用词,积极关注（positive regard）,注意强调他们的长处，即有选择地突出来患者言语及行动中的积极方面，利用其自身的积极因素。影 响 因 素：医务者的人性观易犯的错误：盲目乐观 大事化小，小事化无 强调消极的方面,活动,填空：人是； 人是； 人是； 人是； 人是,w.Janmes的自尊水平公式,成就自尊 = - 追求,尊重（Respect）,尊重不单是一个态度 不单是对人看法的观念 尊重更是一种价值观 即用行为表达出来的一种态度 Egan,尊重在访谈中应注意的几个问题尊重患者是医疗的第一步工作尊重患者是一个个体，独特的价值和潜力无条件的尊重整体的接纳（长处、短处）明确自己的价值观、态度和信念等对 病人可能产生的影响注意医疗工作中保持高度的自我觉察表达尊重：关注（身体关注、心理关注） 聆听和回应行为,真诚（Genuineness）,医务人员应该以一个真正的人出现在医疗关系中在医患关系中表现得客观、诚实；不是一面镜子，不是一块共鸣板，也不是一幅空白荧幕；不带假面具，也不伪装，不是在扮演角色而是表里如一、真实可靠地以真正的自己投入医疗关系当中。,真诚的需面对的问题 真诚地对待自己：个人的障碍 真诚地对待病人：个人的表达能力 注意问题: 不等于简单说实话 有关心对方的愿望 达到同感的境界 具有积极关注作用 有利于医患关系发展,医患关系访谈其它影响因素,具体化（Concreteness）即时化（Immediacy）对 峙（Confrontation）自我暴露,正确运用倾听与问话技术,操作要求 1.倾听患者的叙述 2.运用开放式和封闭式谈话以澄清问题 3.运用鼓励和重复技术引导患者积极合作 4.采取患者容易接受的方式交谈,倾听技术,倾听是医患关系的第一步倾听是医护人员的基本功 建立医患关系（尊重、接纳） 辨别问题及个人情况 沟通效果,倾 听 的 涵 义,听 （hearing) 感官的，用耳倾听（listening) 专心，主动，心、眼、耳并用行为上的倾听 （姿态、语调、表情、目光的积极表达)心理上的倾听 (主动聆听口语、非口语的意义),积 极 倾 听,倾听患者口语表达的内容 (Verbal messages) 从其口中所言语的内容来了解其情绪、事情经过及困扰观察其非口语的行为( Nonverbal behaciors) 所蕴含的涵义, 注意其手势、表情、神态、身体动作及声调之抑扬、顿挫、速度、语气、结巴的语音讯息,正 确 的 倾 听,洞悉患者自我意识、生活模式及个人特点 注意患者如何表达自己问题 如何谈论自己及自己与他人的关系 如何对问题做出反应,善于倾听,听参与反应 1、言语性的反应 2、非言语性反应 （专注、兴趣、目光、点头）,言语性倾听的技巧（一）,言语引导的倾听基本技巧（艾维） 开放式问题 封闭式问题 鼓励和重复语句 说明语句 对患者感情的反映 总结(参与性概述),基本言语性倾听技巧,基本言语性倾听技巧,非言语性倾听的观察技术,心理学实验结果表明： 当言语及身体语汇所表达的信息不一致时，其中影响力最大的是面部表情（55%）；其次是声音的音调（38%）；最后才是言语本身（7%） Mehrabian,学会“倾听”和理解下列非言语行为,1. 躯体行为2. 面部表情3. 声音特征4. 自发的生理反应5. 个人的生理特征6. 个人的总体印象,针对不同对象采用的沟通技巧,1. 年龄特征 （儿童、青少年、老人） 2. 性格特征 （抑郁、强迫、内向、敏感、依赖） 3. 问题特征 （自卑、压抑、危机） 4. 文化特征 (社会文化、个人价值观）,几种常见的倾听错误,1. 急于下结论2. 轻视患者的问题3. 干扰、转移患者的话题4. 做道德或正确性的的判断,建立良好医患关系,（一） 技术水平与非技术水平的交往（二） 言语交往和非言语交往,1. 技术水平交往 （医疗关系） 医生：询问、检查、诊断、治疗 患者：参与、 配合、合作2. 非技术水平交往 （人际关系） 医生：服务态度、医德、医风 患者：心理需求、社会背景、人格特质3. 两者相互影响,技术水平与非技术水平上的交往,善于引导患者说话（同感、真诚、尊重）采用开放式说话使用鼓励和过渡性语言 （倾听)善于处理说话中的沉默 （有意识沉默、有难言之隐、思维中断）,言语沟通的技巧,避免使用伤害性言语 直接伤害性言语 消极暗示性言语 窃窃私语 2. 善于使用正性语言 安慰性言语 鼓励性言语 劝说解释性言语,交谈中应该注意的问题,面部表情的使用 目光接触 身体接触 注意人际距离：亲密距离：0.5m 朋友距离：0.51.2m 社交距离：1.23.5m 公众距离：3.57m5. 副言语的应用,非言语沟通的技巧,肿瘤患者常见心理问题与应对,1. 角色冲突2. 退化和依赖3. 焦虑4. 抑郁5. 恐惧6. 预感性悲哀7. 绝望,1.角色冲突的心理访谈,由一个常态的社会角色转换为病人角色，此时易发生角色冲突倾听患者诉说帮助患者接受现实的健康状况尽快适应病人角色要求，配合治疗,2.退化和依赖的心理访谈,出于对疾病的担心，患者在行为上产生退化，心理上产生依赖（家人和朋友），这种消极情绪，可降低患者自身免疫能力，缺乏抵御疾病能力，不利疾病康复尊 重：无条件的接纳积极关注：患者言行中的积极特性鼓 励：恢复信心和自尊让患者做一些力所能及的事情,3. 焦虑的心理访谈,焦虑是个体对一个或多个模糊的、非特异性的威胁做出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。如：心悸、失眠、疲乏、易激动、缺乏耐心、自责和谴责他人等。提供安全环境；尊重患者所采取解除焦虑应对措施；采取适宜放松技术，如：呼吸、联想、音乐等；解除应激原对患者的刺激与困扰。,4.抑郁的心理访谈,抑郁是指情绪低落，心境悲观，自我评价降低，自身感觉不良，对日常生活缺乏兴趣，消极厌世，甚至萌生自杀念头。恐惧、焦虑和抑郁都属于人对应激原的情绪反应。观察抗抑郁药物治疗中可能出现的反应；了解患者的心理特征，找出引起抑郁的因素；及时进行知识宣教；用适宜方式表达负性情绪；家属知识宣教，调动患者参与疾病康复的积极心态警惕患者发生意外。,5.恐惧的心理访谈,原因： (1)预感或感觉到体内长有肿瘤；(2)感到死亡威胁预期目标： 1.病人能认识到恐惧的来源； 2.病人能采取有效的方法应付恐惧； 3. 病人的恐惧减弱或消失 访谈措施 1.鼓励表达感受，对恐惧表示理解； 2.减轻恐惧：言语性和非言语性安慰，如握手，抚摸等 3.语速慢，语调平，尽量解答； 4.提供常规治疗、护理各信息； 5.恐惧时，留在身边增加安全感； 6.连续性治疗，建立良好医患关系； 7.鼓励病人休息增强应对能力； 8.指导使用放松技术,6.预感性悲哀的心理访谈,原 因：与疾病晚期、对疾病治疗上丧失信心有关 预期目标： 1.病人能表达其悲哀情绪 2.病人能与有关人员分担悲痛 3.病人能够接受别人的帮助访谈措施 1.建立关系，倾听、鼓励病人表达； 2.确认悲哀不同阶段，解释、信息、护理措施3.与病人交谈，了解病人想法； 4.鼓励病人有效自我管理； 5.强化自信心,7.绝望的心理访谈,原 因：与身体状况衰退和肿瘤恶化有关