体温与内环境调节A

体温与内环境稳定调节,贾东兴：Lanter medical research institute 邮 箱: 手 机：一、内环境稳定（发病学）机制,神 经,内环境稳态,体 液,细胞分子,健康疾病,3,神经机制自主神经（危、重症）,神经机制（自主神经）,副交感神经,交感神经,4,脊神经节,后根,前根,灰交通支,白交通支,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊神经的分支,血管,休克的神经病理生理变化,各种休克时交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺（CA） 大量释放，血中CA含量比正常高几十倍，甚至上百倍。 休克失代偿期，交感肾上腺髓质系统更加兴奋，CA释放量进一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管对CA反应性下降。 休克难治期（血管舒张性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管对CA的反应性显著下降，虽然去甲肾上腺素浓度越来越高，但血管收缩反应却越来越不明显。,体液机制,体液机制,细胞分子机制,神经机制,血管内液组织间液细胞内液,体液分布相关公式：Starling-Lardis,Jv=KhA (PMV-PT)-（COPMV-COPT)， Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压； 为血浆蛋白反应系数，当 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。,不同液体进入体内后分布相关研究,1、5葡萄糖 83 667 2502、0.9盐水 250 750 03、胶体 1000 0 04、3盐水 625 1875 -1500,液体治疗的最终目标及思考,液体治疗的最终目标： 避免输液不足 避免输液过多,根据缺的原因找到补的综合方案。 根据多的原因找到排的综合方案。,思 考哪多？哪少？原因？,神经机制,细胞分子机制,体液机制,细胞分子机制,免疫细胞血管内皮细胞血小板,细胞分子机制,细胞分子机制的启动,创伤、失血、中毒、休克、急重症病人、时间长的手术（手术创伤、体外循环、麻醉药品、手术刺激）、感染常引发SIRS。,中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 48,膜受体介导的细胞信号系统调节,G蛋白耦联受体,受体酪氨酸激酶,G蛋白,G蛋白,PLC,Grb2,cAMP,IP3,DAG,CaM,PKA,PKC,MAPK,基因调控蛋白,其他靶蛋白,Ras,PKB,P13K,PI（s）P3,核受体信号固醇类甲状腺素维生素A/D性激素等,离子通道受体N1GABAA5HT3RNMDA,NFkB,（磷酸化）,CREB DNA mRNA,PLA2AA,凝血因子（瀑布学说 ）,共同,内源aPTT,外源PT/INR,FXII FXI FIX FX FV FII Fibrinogen,FVII FX FV FII Fibrinogen,ATPCPSPLG2-AP,血小板活化机制,ADP,AA,TXA2,PGI2,AC,cAMP,cAMP水解,PLA2,胞浆游离Ca2+,PAF,IP3,GPb/a,vWF,纤维蛋白、血小板,PLC,凝 集,乙酰CoA,2H,呼吸链,H2O,ADP+Pi,ATP,CO2,营养物质体内代谢,二、关于低体温症,环境温度对人体的影响,最舒适的环境温度夏季为18.923.9、冬季为17.221.7。高温通常指29以上的环境温度。32、38分别是人体有明显生理变化的临界点。高温皮肤烫痛阈值为44左右。引起深部体温下降的环境温度在9.3以下。,全麻低体温发生机理,麻醉体温下降原因全麻药物抑制中枢性体温调节反应；行为性调节机制丧失；外周血管扩张。体温下降分三期1、再分布期：2、线性期：3、平台期：,椎管内麻醉与低体温,正常机体对外周温度调节的感觉主要是冷感觉，而椎管内麻醉时，外周冷感觉的传入纤维被阻断，使得中枢误认为被阻滞区域是温暖的，调节被抑制。阻滞使寒战反应失效。椎管内麻醉主要抑制下半身体温调节反应，抑制作用在术后持续相当长一段时间，这使得椎管内麻醉较全麻术后低温时间长，且体温上升速度慢。,麻醉与围术期低体温 中国医学科学院北京协和医院麻醉科,三、低体温症的危害,低温对心血管的影响机制,麻醉前麻醉诱导插管拨管术后,副交感神经,交感神经,低温导致凝血功能紊乱,1、静脉血栓风险增大（麻醉初期核心降低、四肢升高）手术有机体损伤，应激损伤血管内皮；初期温度高利于凝血启动；四肢血管扩张血流减慢。2、出血量增多（麻醉后期全身性低温）低温凝血因子、纤维蛋白原合成减少；自主神经变化及肠屏障破坏肝损伤，凝血因子合成减少；凝血瀑布反应速度减慢；血小板活性降低。,低温增加伤口感染风险,1、加重组织损伤；2、降低免疫功能；3、不影响细菌生长及繁殖。,低温致麻醉恢复时间延迟,药物,清除,肝细胞损伤,活性代谢产物,第一相,第二相,第三相,P-450,UGTs硫酸基转移酶,P糖蛋白,安全途径,第一相：氧化、还原、水解反应第二相：结合反应第三相：代谢物运输,保温、加温的方法包括：适度提高室温、减少暴露时间、输液加温、体表升温等。体表升温是最主要保温及升温的方法。 几种体表保温产品效果对比表,四、科学合理保温、加温,对流型充气加温毯效果好的原因,牛顿冷却公式: hA(Tw-Tf) 公式用于计算流体与固体壁面之间的换热量。式中为对流换热能力的强弱 ，h为对流换热系数，A为换热面积（m2），Tw和Tf分别为物体表面的温度和流体温度。h：流动空气对流系数h为20100W/m2.k；静止空气自然对流系数h为110W/m2.k，两者相差10至20倍。流动空气与静止空气对流换热能力也相差10至20倍。A：换热面积越大，换热量越大，升温越快。Tw和Tf：差越大，换热量越大。由于四肢温度较躯干低，所以对四肢加温比躯干加温更为有效。,IOB是快速输注热量的最佳选择,换热系h数大；换热面积A大；流动热空气热流量大。流动热空气不断流经体表面，相当于给机体输注热量，利于防止核心体温下降或快速提升核心体温。全麻体温再分布的主要部位是四肢。椎管内麻醉体温再分布的主要部位是下肢，四肢是保温升温的关键。,防控低体温症相关规范及指南,ASA-Practice Guidelines For Postanesthetic Care 2002(ASA-2002年常规护理实践指南)应维持患者围手术期正常体温充气加温是治疗低体温症最有效的方法IHI-Mantain Perioperative Normothermia in Surgical Patients（IHI-手术患者围手术期正常体温围护）在术前、术中及麻醉恢复室（PACU)使用充气加温毯AORE-Perioperative Standards and Re