肾脏小体积占位的自然史及临床处理

肾脏小体积占位的自然史及临床处理,石河子大学医学院第一附属医院王勤章2015.8,汇报内容,前言关注一 SRMs 的自然史/生物学特性关注二 SRMs预后影响因素关注三 SRMs临床处理现状,前 言,近年肾脏小体积占位（small renal masses, SRMs）即直径70岁人群检出率增长最快诸多研究显示SRMs有其自身特有的自然史及生物学特点。目前SRMs主要治疗手段为手术，是否科学合理？关注SRMs生物学特性、准确评估其预后，制定体化治疗方案，体现精准化治疗理念。,M. M. Nguyen, I. S. Gill, and L. M. Ellison. The evolving presentation of renal carcinomain the united states: trends from the surveillance, epidemiology, and end results program.The Journal of Urology, vol. 176, no. 6, pp. 23972400, 2006. Hollingsworth JM, Miller DC,Daignault S,et al. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effectJ. J Nal Cancer Inst,2006,98(18):1331-1334.,关注一 SRMs的自然史/生物学特性 -反思目前诊疗行为,（一） SRMs的临床病理,SRMs高峰年龄6070岁，男女比 1.5:1 SRMs约20% 30% 病理为良性SRMs 70 80% 恶性肿瘤中90%RCCRCC中T1a占97.2%，T3a占2.6%，T3b占0.2%RCC中G1 38.4%，G2 52.7%，G3/4 8.9%,P.Lindblad,“Epidemiologyofrenalcell carcinoma,”Scandinavian Journal ofSurgery,vol.93,no.2,pp.8896,2004. Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.,提示1：SRMs患者年龄普遍老龄，并非所有SRMs均为恶性，恶性 SRMs其生物学行为也相对较好,SRMs病理类型,RAML肾嗜酸细胞瘤肾平滑肌瘤肾血管瘤肾纤维瘤肾髓质间质细胞瘤等,透明细胞癌 (90%)乳头状细胞癌 (4.0%)嫌色细胞癌(2.5%)多房囊性肾细胞(2.5%) 其他 (黏液小管状和梭形细胞癌、Bellini 集合管癌、未分类癌）,良性肿瘤2030%,恶性肿瘤7080%,Dorin研究表明，SRMs平均最大直径为2.1 1.3 cm，平均最大直径生长速度为0.723.2 mm/年不同初始肿瘤直径生长速度差异无统计学意义,Dorin R,JacksonM,Cusano A,Haddock P,Kiziloz H,Meraney A, et al.Active surveillance of renal masses:an analysis of growth kinetics and clinical outcomes stratified by radiological characteristics at diagnosis.In tBraz J Urol2014;40:62736.,（二） SRMs的生长动力学,Bosniak回顾性分析40例3.5cm 的 SRMs的临床资料，平均随访时间3.25年，发现肿瘤的平均生长速度为0.36cm/年.。Patel等随访了71例 SRMs患者，平均随访时间34个月，发现其平均肿瘤生长速度为 0.21cm/年，值得注意的是，这当中有53的患者其肿瘤未见生长。国内王 林 辉 等也 报 道 了 SRMs 0.56cm/年 和4.7ml/年的平均生长速度。,*MTD: 最大径; LGR: 直径增长速度; VGR: 体积增长速度; RCC: 肾细胞癌.,已发表的SRMS自然史报道,Meta分析研究表明SRMs进展缓慢，平均直径增长速度为0.33cm/年，平均体积增长速度为9.48 cm3/年，平均肿瘤体积倍增时间(VDT)为460天(174-913天)，Jewett将VDT1年定义为进展标志尽管92%的SRMs为恶性，但15%影像随访未见增长，只有1%的1cm肾癌和9.2%的4cm，体积倍增时间G3）越高,Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.2015,128(9):1232-1237.,提示：肿瘤直径大小与肿瘤预后呈负相关,（二）RENAL评分,Ku-tikov等于2009年提出了旨在根据影像解剖学特征评估肾脏占位的 RENAL评分系统，大 大 提 升 了 预 测 肿 瘤 良 恶 性 的 效 力.根据评分结果，该研究小组发现其和肿瘤良恶性及病理级别显著相关，其 AUC（度量分类模型好坏的标准）分别为0.76和0.73。 Mason等报道只有5.9%的中央型 SRMs是良性的，而外周型 SRMs中19.5%的为良性病变。,Mason RJ, Abdolel l M, Rendon RA. Tumor location as a predictor of benign disease in the management of renal massesJ. Can Urol Assoc J.2010,4(6):414-417.,（三） 组织学类型和分级,研究发现嗜酸性细胞瘤（良性）生长速度RCCLi XS及Zhang J发现ccRCC生长速度肾乳头状癌Smaldone发现积极监测下进展转移的主要为RCCKato发现RCC Fuhrman 级生长速度级和级,Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.2015,128(9):1232-1237.,（四） 年 龄,Kouba发现60岁以下患者生长速度60岁以上Zhang发现年龄与SRMs生长速度呈负相关Lane发现老年患者良性SRMs比例高梅奥中心研究发现与60-70岁患者比较，18-40岁患者嫌色细胞癌比例更高，年轻患者囊性及低级别肿瘤更多见,（五）影像学特征,Birnbaum发现CT同质性与低生长显著相关Dodalzon发现MRI的T2加权相同质性与低生长速度显著相关Maria发现CT可预测肿瘤类型,透明细胞癌：(a)-(b) 平扫期.左肾下极小钙化灶(箭头所指). (c)-(d) 增强期.左肾下极肿瘤明显强化 (箭头上方).,嗜酸性细胞腺瘤：(a)-(b) 动脉增强期. (c)-(d) 门静脉增强期. 左肾前侧后方不均质小肿瘤 (箭头所指).,嫌色细胞癌： (a)-(b) 动脉增强期. (c)-(d) 门静脉增强期 右肾下极非特异性形态小肿瘤 (箭头所指),（六）免疫组化标记物,Kato发现TUNEL阳性与SRMs生长速度显著相关，而Ki-67阳性则无关Oda发现Ki-67与TUNEL阳性与RCC生长速度无关，但Ki-67/TUNEl比值与生长速度显著相关Fujimoto发现嗜银核仁编码区低表达和增殖细胞核抗原活性与RCC的体积倍增时间显著相关目前，尚无用以辅助临床治疗的预测SRMs进展的分子标志物,Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.2015,128(9):1232-1237.,思 考,似乎影响因素较多，但信息零散而有限缺乏系统而深入研究SRMs相关危险因素目前尚无有效方法评估SRMs在积极监测和自然惰性生长下的转移进展,可否整合利用已有信息，建立风险评估模型，预测SRMs进展？,关注三 SRMs的临床处理现状 -合理选择治疗方式,（一）SRMs诊疗现状,美国William 总结癌症数据库中 6664 名 小肾癌（70岁，且术后1/3患者死于非手术并发症，而RCC又具有“惰性”特征，一度被认作“内科肿瘤”，因此，对老年、并发症多、预期寿命短者行手术并无生存优势，推荐行积极监测,（三）SRMs治疗方式选择,Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:12719.Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Fiveyear survival after surgical treatment for kidney cancer: A populationbased competing risk analysis. Cancer 2007;109:17638.Lane BR, Abouassaly R, Gao T, Weight CJ, Hernandez AV, Larson BT, et al. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older. Cancer 2010;116:311926.,小肾癌中直径 2.0 cm 者的肿瘤分级、分期与2.0 cm 者相比有明显差异且更易发生转移，提示对于直径2.0 cm且影像学显示肾恶性肿瘤者不宜选取非手术干预的治疗策略一些学者建议对直径增长速度0.4-0.5cm/年或直径3-4cm（具有转移潜能）的SRMs患者予以治疗,干预治疗,Matthew A,Uhlman,Scott,et al. explosive growth of a renal tumor during active surveillanceJ. The Candian Journal of Urology. 2013, 20 (2): 6739-3741.,缺乏统一认识取决于首次复查时SRMs的生长速度。Jewett等建议在第年时每个月行CT或MRI检查，年之后则可降低检查频率。如果在第年的连续监测中SRMs并无快速生长，则第年以后可改为每半年复查一次。观察方案的制定还应遵循个体化原则，应根据患者的年龄、身体状况、初发时SRMs大小、生长速度、影像学特征等综合判断.,积极监测方案,Jewett MA, Mattar K,Basiu k,et al. Active surveillance of small renal masses:progression patterns of early stage kidney cancer.【J】2011.60(1):39-44,目前90%SRMs仍选择手术治疗SRMs