医师实践技能考试备考辅导执业医师实践技能考试第一站病历分析：闭合性颅脑损伤

执业医师实践技能考试第一站病历分 析试题 闭合性颅脑损伤 1 解释逆行遗忘 近事遗忘 和脑震荡后综合征 逆行性遗忘 外力作用于头部后 立即发生意识障碍 表现为神志不清或完全昏迷 持续 数秒 数分钟 十数分钟或更久 但一般不超过半小时 清醒后不能回亿受伤当时乃至伤 前一股时间内的情况 这种记忆缺失称为逆行性遗忘 脑震荡后综合症 有些伤者被诊断为 脑震荡 从此便长期自述头痛 头昏 失眠 记亿 力减退 思想不能集中等一系列症状 有时症状可以一度消失后又复发 甚至还可增添许 多新的症状 但神经系统检查和神经系统特殊检查均属正常 此类病例的症状与一般的神 经官能症无异 故又称为 脑震荡后神经官能症 2 简述脑震荡的损伤机制和病理 脑震荡的主要症状是伤后立即出现意识障碍 证明广泛的大脑皮质损伤 间脑和脑干某些 特定部位的损伤均可引起意识障碍 但据动物实验观察 说明脑干网状结构损伤 能更好 地解释脑震荡时的这一现象 因为正常时 脑干网状结构的非特异性上行激动系统 是通 过它对丘脑内侧 下丘脑和大脑皮质的激动作用 使大脑皮质处于清醒或兴奋状态的 当 此系统遭受损伤时 则转为睡眠和昏迷状态 病理 脑部无肉眼可见的病理改变 在光学显微镜下可以观察到某些神经组织形态异常 也可没有病理改变 3 何谓复合型硬脑膜下血肿及单纯型硬脑膜下血肿 简述其临床特点 急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿 复合性血肿 的出血可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂 也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下 腔 此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致 好发于额极 颞极及其底面 单纯性血肿较少 见 为桥静脉损伤所致 此类血肿可不伴有脑挫裂伤 血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 4 结合本病例简述脑挫裂伤的形成机制与好发部位 通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位 尤其是后者 本病例即为对冲部 位损伤 总是较为严重并常以额 颞前端和底部为多 这是由于脑组织在颅腔内的滑动及 碰撞所引起的 脑实质内的挫裂伤 则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤 往往见于 不同介质的结构之间 并以挫伤及点状出血为主 闭合性脑损伤的机理比较复杂 其主要致伤因素有二 1 由于颅骨变形 骨折造成脑 损伤 2 由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤 1 颅骨变形 骨折的作用 在外力直接作用于头部的瞬间 除了外力可引起凹陷骨折并同 时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程 使颅内压 相应地急骤升高和降低 在颅骨内凹 外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤 当内凹的颅骨弹回时 由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力 使脑再次受到损伤 2 脑组织在颅腔内运动的作用 常见有直线和旋转运动两种 1 直线运动 在加速和 减速运动时 由于脑和颅骨运动的速度不一致 脑的运动常落后于颅骨的运动 产生了局 限性颅内压骤升和骤降 使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁 接着又被负压吸引到受力 点的同侧并与颅壁相撞 于是在两侧都发生脑损伤 图 4 发生在受力侧者称为冲击 伤 对侧者称为对冲伤 任何方向外力作用引起的脑损伤 总易伤及额极额底 颞极和颞 叶底面 这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹 中颅凹壁 底面相撞击和磨擦所致 而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面 此乃枕部颅壁光滑 小脑幕既光滑且有弹性之故 冲击伤与对冲伤的严重程度不一 两侧可一轻一重或同样严重 或只有冲击伤而无对冲伤 或者相反 这与外力作用的强弱 方向 方式与受力部位等密切相关 一般而言 加速性 损伤多发生在外力直接作用的部分 极少对冲性损伤 减速性损伤既可发生冲击伤 又可 发生对冲伤 且较加速性损伤更为广泛和严重 2 旋转运动 当外力作用的方向不通 过 头的圆心 头部则沿某一轴线作旋转运动 此时除了上述因素外 高低不平的颅底 具有锐利游离缘的大脑镰幕和小脑镰幕 将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产 生应切力 使脑的有关部分受磨擦 牵扯 扭曲 碰撞 切割等缘故而损伤 绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的 而常常是由几种机理和许多因素共同作用 的结果 这些机理和因素 在开放性颅脑损伤时的情况也是一样 5 简述硬膜外血肿的典型意识变化过程及其发生机制 由于硬脑膜外血肿可以继发于各种类型的颅脑损伤之后 血肿又可以出现于许多不同的部 位 故其临床表现常不相同 所以 只有从较典型的病例中 才能比较清楚地见到这类病 例的病程特征和症状 所谓 典型 病例 是指在轻度脑损伤基础上出现 昏迷 轻 醒 昏迷 这一意识变化过程 在受伤当时曾有短暂的意识障碍 意识好转后 因颅内出血使颅内压迅速上升 出现急性 颅内压增高的一般性症状 常见为进行性加剧的头痛头昏 烦躁不安 频繁呕吐等 并有 轻度的呼吸加速加深 脉搏增快 血压及体温上升 此时在有伤痕的颞部对侧 出现锥体 束征 轻偏瘫等同灶性症状 并逐渐加重 同时又逐渐转入昏迷 在伤后立即昏迷和这次 再昏迷之间的时间称为 中间清醒期 或 意识好转期 其短者为 2 3 小时或更短 大多为 6 一小时或稍长 24 小时或更长者则较少见 中间清醒期短 表明血肿形成迅速 反之则 缓慢 还有部分病人原发性脑损伤很轻 伤后无明显意识障碍 到血肿形成后才陷入昏迷 所以只有迟发性昏迷而无中间清醒期或意识好转期 6 急性硬膜外血肿常见的出血有哪些 在此病例中最可能的出血是什么 出血多为硬脑膜中动脉和静脉 板障碍血管 静脉窦等损伤 因此血肿多位于颞部 额顶 部和颞顶部 随着血肿扩大 可使硬脑膜自颅骨内板剥离 又撕破一些小血管 出血越来 越多 结果形成更大血肿 本患者为颞顶部血肿 出血最可能为为脑膜中动 静脉 7 何谓脑疝 你所了解的可以形成脑疝的常见病变有哪些 脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时 该分腔的压力比邻近分腔的压力高 脑组织从 高压区向低压区移位 从而引起一系列临