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房屋结构安全排查表 一 房屋基本信息一 房屋基本信息 房屋名称 所属市 区 县 房屋地址 产权单位 或管理者 总 层 数 建筑面积 结构类型 砌体机构 钢筋混凝土结构 底部框架 抗震墙结构 内框架结构 砖木结构 空旷砖房 其它 混杂结构 设计年份 竣工年份 修缮年份 修缮内容 建筑立面照片 二 房屋场址安全排查二 房屋场址安全排查 排查结论排查结论 危险危险 潜在危险潜在危险 暂无危险暂无危险 依 据 危险 处于滑坡 崩塌 地面沉陷 地裂缝 山洪 泥石流等 危险区的场地 地质灾害严重 环境工程地质条件严重恶化 遭受病险库 淤地坝 尾矿坝等威胁 且难以整治和防 御的高危害影响区 潜在 危险 存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡 崩塌 地 面沉陷 地裂缝 山洪 泥石流等危险区的场地 尚未查明其危险程度的病险库 淤地坝 尾矿坝等场地 尚未稳定的地下采空区 易红易涝区及山洪 台风 暴潮严重威胁区 暂无 危险 不属于危险区也不属于潜在危险区的场址 排排 查查 人人 签字 签字 排查日期排查日期 房屋结构安全排查表 续 1 三 地基基础安全排查三 地基基础安全排查 排查结论排查结论 危险危险 潜在危险潜在危险 暂无危险暂无危险 基础存在不均匀沉降 且对上部结构造成显著影响 砌体墙单条竖向裂缝宽度大于 10mm 或单道墙体产 生多条平行的竖向裂缝 其中最大裂缝宽度大于 5mm 混凝土梁产生宽度超过 0 4mm 的斜裂缝 或梁柱节 点下部出现宽度超过 0 5mm 的裂缝 或钢筋混凝土 墙出现竖向裂缝 危险 地基不稳定产生滑移 且水平位移量大于 10mm 并对上 部结构有显著影响或有继续滑动迹象 基础存在不均匀沉降 且造成上部结构墙体开裂 但裂 缝宽度尚未达到危险状态 砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于 10mm 或单道墙体 虽产生多条平行的竖向裂缝 但最大裂缝宽度尚不 大于 5mm 混凝土梁斜裂缝宽度未超过 0 4mm 或梁柱节点下部 裂缝宽度未超过 0 5mm 地基不稳定产生滑移 且水平位移量不大于 10mm 并对 上部结构已造成影响 依 据 潜在 危险 房屋地基基础因不明原因 对上部结构造成影响时 暂无 危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险状态或危险点照片 排排 查查 人人 签字 签字 排查日期排查日期 房屋结构安全排查表 续 2 四 上部结构安全排查 多层砌体房屋 单层空旷房屋 四 上部结构安全排查 多层砌体房屋 单层空旷房屋 排查结论排查结论 危险危险 潜在危险潜在危险 暂无危险暂无危险 违章违规建造 加层 依 据 危险 墙体 墙体多处出现宽度超过 2mm 长度超过层高 1 2 的竖向 裂缝 或墙体多处出现宽度超过 5mm 的斜向裂缝 或 墙体交接处出现断裂成通缝 支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝 或裂缝宽度已 超过 1mm 墙体风化剥落 剩余墙体厚度不足原墙厚的 75 屋架 无下弦拉杆的人字屋架 木骨架连接节点拔榫 连接铁件严重锈蚀 木构件有明显的变形 歪扭 腐朽 蚁蚀 钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝 焊缝拉开 钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10 以上 附属构件 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂 悬挑构件根部开裂 或相连的墙体出现宽度大于 0 5mm 的通长裂缝 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块 钢筋锈蚀严重 随时有 掉落可能 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察 设计和工程验收资料缺失 潜在 危险 墙体 多处出现裂缝 但未达到危险程度 屋架 连接节点松动 连接铁件锈蚀 木构件劈裂 钢屋架杆件或连接有裂缝 焊缝拉开 钢屋架杆件有锈蚀 但未到危险程度 附属构件 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象 悬挑构件根部开 裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排排 查查 人人 签字 签字 排查日期排查日期 房屋结构安全排查表 续 2 四 上部结构安全排查 钢筋混凝土房屋 四 上部结构安全排查 钢筋混凝土房屋 排查结论排查结论 危险危险 潜在危险潜在危险 暂无危险暂无危险 违章违规建造 加层 危险 混凝土构件 柱 梁 墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂 缝宽大于 1mm 柱有竖向受力裂缝 保护层剥落 钢筋外露 锈蚀 柱一侧有宽度大于 1mm 的水平裂缝 另一侧混凝土压碎 钢筋外露 锈蚀 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝 裂缝向上延伸达梁高的 2 3 且梁底缝宽大于 0 5mm 梁端部有宽度大于 0 4mm 的斜向裂缝 钢屋架或网架 端部两跨杆件或连接有裂缝 焊缝 螺栓 铆接有拉开 变形 滑移 松动 剪坏等损坏 锈蚀杆件的数量占杆件总量的 10 以上 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察 设计和工程验收资料缺失 依 据 潜在 危险 混凝土构件 多处出现裂缝 但未达到危险程度 钢屋架或网架 杆件或连接有裂缝 焊缝 螺栓或铆接有拉开 变形 滑移 松动 剪坏等损坏 杆件有锈蚀 但未达到危险程度 暂无 危险 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排排 查查 人人 签字 签字 排查日期排查日期 房屋结构安全排查表 续 2 四 上部结构安全排查 底部框架抗震墙砌体房屋 内框架房屋 四 上部结构安全排查 底部框架抗震墙砌体房屋 内框架房屋 排查结论排查结论 危险危险 潜在危险潜在危险 暂无危险暂无危险 违章违规建造 加层 危险 混凝土构件 柱 梁 墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂 缝宽大于 1mm 柱有竖向受力裂缝 保护层剥落 钢筋外露 锈蚀 柱一侧有宽度大于 1mm 的水平裂缝 另一侧混凝土压碎 钢筋外露 锈蚀 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝 裂缝向上延伸达梁高的 2 3 且梁底缝宽大于 0 5mm 梁端部有宽度大于 0 4mm 的斜向裂缝 砌体墙 墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过 2mm 墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超过 5mm 墙体交接处出现断裂成通缝 附属构件 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂 悬挑构件根部开裂 或相连的墙体出现宽度大于 0 5mm 的通长裂缝 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块 钢筋锈蚀严重 随时有 掉落的可能 依 据 潜在 私自拆改主体结构 擅自改变使用功能导致荷载增加 勘察 设计和工程验收资料缺失 危险 混凝土构件 多处出现裂缝 但未达到危险程度 墙体 多处出现裂缝 但未达到危险程度

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