肠内营养护理输注流程

1 肠内营养液输注流程肠内营养液输注流程 肠内营养液输注流程肠内营养液输注流程 一 评估 1 核对医嘱 2 掌握肠内营养输注的时间和要求 3 掌握肠内营养的名称 浓度 及需要加入 的药物 二 物品准备 1 配置医嘱浓度的肠内营养液 按医嘱在营 养液中加入电解质等药物 2 肠内营养输注泵 专用输注管 治疗巾 20ml 注射器 1 付 纱布 2 块 温开水 有条件时 备加温器 三 解释 1 洗手 戴口罩 2 备齐用物至患者床边 3 双向核对 4 解释 取得合作 四 体位 根据病情协助患者取半卧位 斜坡位 五 定位 1 将治疗巾铺于患者导管下 2 输注前先询问患者有无腹胀 若无不适 即 可开始输注肠内营养 六 输注 1 先回抽 见有消化液抽出 即先注入温开水 10ml 35 37 oC 2 将肠内营养接专用泵管排气 接于肠内营养 1 保存在冰箱内的营养液必须在输 注前 30min 1h 取出 2 向肠内营养液中加药 必须碾碎 并现配现输 向病人及家属解释肠内营养的目的和 途径 名称 可能出现的不良反应和 处理方法以及需要配合的注意事项 若病人主诉腹胀等不适 先汇报医生 适当用药 暂停或减慢速度 无肠内营养泵的科室 可用一次性输 液器直接滴注 速度根据营养液总量 和病人的适应程度 从 10 滴 min 开 始逐渐增加 适当的体位可以有效的防止返流 误 吸的发生 确认导管在位通畅后方可输注营养液 2 泵 预设总量 调至所需速度 与胃肠造口管 相连 按 start 键开始输注 3 将加温器夹于输注管路上 距离体表入口处 30 40cm 左右 勿烫伤 七 观察 1 询问病人有无不适 2 整理床单位 八 记录 1 再次洗手 2 记录好营养液的名称 剂量和浓度 3 巡视 观察和记录病人不良反应 3 肠内营养液配置流程肠内营养液配置流程 肠内营养配制流程肠内营养配制流程 可通过调节加温器离体内管入口处的 距离来调节温度 用物准备用物准备 搅拌机 无菌巾 弯盘 50ml 注射器 漏斗等 配液前 30 分钟开启层流室或层流台 同时用紫外线 灯消毒 20min 用 75 乙醇擦拭台面弯盘 3 4 鼻肠 胃 管固定规范鼻肠 胃 管固定规范 鼻肠 胃 管固定规范鼻肠 胃 管固定规范 环境准备环境准备 操操 作作 流流 程程 戴口罩 帽子 穿消毒衣 洗手或使用手消毒液 核对姓名 床号 药名 配液浓度与剂量 将无菌注射用水 300 500ml 倒入消毒处理后的搅拌 容器中 再加入所需的营养粉剂 将搅拌容器盖旋紧 打开开关 搅拌 2 分钟 用 50ml 无菌注射器抽吸电解质 维生素等 注入 到容器中 将配制好的营养液经漏斗倒入无菌 瓶 中 暂时不用的营养液置于 4 冰箱内保存 24h 内用 完 清洁与消毒配制容器消与台面 地面进进行清洁处理 后用 0 5 84 消毒液消毒 营养液按病区分类 并再次核对 4 要求要求 牢固 美观 舒适 清洁 通畅 固定方法固定方法 1 1 分叉交织法分叉交织法 取抗过敏透气弹性胶布 按胶布背面刻度剪出 7cm 3cm 胶布 1 块 延纵向正中剪开至 4cm 处 修边角至美观 鼻胃 肠 管留置成 功后 擦净鼻部分泌物 用未剪开的 3cm 此长度可根据患者鼻的 情况而定 的胶布纵向固定于整个鼻部 剪开的一条沿胃管在鼻孔 处顺时针螺旋形缠绕数圈 将导管稍向鼻内插入 0 5cm 目的使得 导管和鼻子之间插入些胶布 减少导管对鼻子的刺激 再将另一 条逆时针螺旋形缠绕 2 2 碟翼法碟翼法 选择一条长 15cm 的宽胶布 将胶布从中间剪开 10cm 将未剪开的 一端贴于鼻头上 将剪开的部分缠绕在鼻饲管上 将鼻饲管外露部 分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上 5 3 3 吊线法吊线法 选择 10 1 5cm 的宽胶布 缠绕胃管 2 圈后固定于鼻部 取 1 长 约 10cm 的装订线将胃管出鼻孔处系死扣 注意勿过紧过松 双 线捻成 1 股后向上固定于额头 用 3 4 宽胶布固定 图 5 4 4 固定带法固定带法 用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上 再将固定 带固定于脑后 如图 6 7 所示 6 5 5 挂耳法挂耳法 选择一条长 15cm 的宽胶布 将胶布从中间剪开 10cm 将未剪开 的一端贴于鼻头上 将剪开的部分缠绕在鼻饲管上 将鼻饲管外 露部分用线绳挂于病人的耳朵上 见图 8 9 空肠造口管的固定空肠造口管的固定 螺旋法螺旋法 取抗过敏透气弹性胶布 按胶布背面刻度剪出 14cm 5cm 胶布 1 块 延纵向正中剪开三条至 7cm 处 中间一条宽 1cm 边上两条 分别为宽 2cm 修边至美观 见图 10 空肠造口管首先用缝线 固定于周围皮肤 在造口管处覆盖 2cm 2cm 开口无菌纱布 消 7 毒并擦净周围皮肤 用未剪开的 7cm 端胶布粘贴于导管上方皮肤 将剪开的正中一条 1cm 宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固 胶布 末端内折稍许 两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上 如图 11 所示 隔日消毒导管口并更换胶布 8 经皮内镜下胃经皮内镜下胃 空肠造口管 空肠造口管 PEG JPEG J 的固 的固 定定 高举平台法高举平台法 取抗过敏透气弹性胶布 按胶布背面刻度剪出 12cm 4cm 和 10cm 3cm 胶布 2 块 调整好 PEG J 导管的松紧度 将固定卡锁 住 在离开导管口 5cm 处下方皮肤横向贴一条 12cm 4cm 的胶 布 再将导管置于胶布表面中央 用另一条 10cm 3cm 固定于 导管之上 两条胶布方向相同 将导管粘牢 并在导管下方将 胶布对粘约 0 5cm 见图 12 后再将两边粘贴于原先的 12cm 4cm 的胶布上 如图 13 所示 胶布被污染 卷边 松脱 随时更换 9 5 筛查表筛查表 NRS2002NRS2002 营养风险筛查表 营养风险筛查表 20082008 版 版 姓名 性别 年龄身高 cm现体重 kgBMI 疾病诊断 科室 住院日期手术日期 测评日期 NRS2002NRS2002 营养风险筛查 营养风险筛查 分分 疾病评分 疾病评分 评分 1 分 髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者 糖尿病 评分 2 分 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 评分 3 分 颅脑损伤 骨髓移植 大于 APACHE10 分的 ICU 患者 小结 小结 疾病有关评分疾病有关评分 营养状态 营养状态 1 BMI kg m2 小于 18 5 3 分 注 因严重胸腹水 水肿得不到准确 BMI 值时 无严重肝肾功能异常者 用白蛋白替代 按 ESPEN2006 g l 5 是在 3 个月内 1 分 2 个月内 2 分 1 个月内 3 分 3 一周内进食量 较从前减少 25 50 1 分 51 75 2 分 76 100 3 分 小结 营养状态评分小结 营养状态评分 年龄评分 年龄评分 年龄 70 岁 1 分 年龄 70 岁 0 分 小结 年龄评分小结 年龄评分 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准 依照调查者的理解进行评分 1 分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 病人虚弱但不需卧床 蛋白质需要量略有增加 但可通过口 服补充来弥补 2 分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支 持得到恢复 3 分 患者在加强病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补 但是 通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少 总分值总分值 3 3 分 患者存在营养风险 需要制定营养支持计划 分 患者存在营养风险 需要制定营养支持计划 10 适用对象 18 90 岁 住院 1 天以上 次日 8 时未行手术者 神知情者 不适用对象 18 岁以下 90 岁以上 住院不过夜 次日 8 时前行手术者 神智不清者 6 胃残留量测定胃残留量测定 胃残留量测定方案胃残留量测定方案 总分值 总分值 3 3 分 每周复查营养风险筛查 分 每周复查营养风险筛查 GRV 250 ml 按喂养方案开始输注 6 h GRV 500 ml 按喂养方案继续 6h GRV 500 ml at 8 hr is 500 ml 接下来每24h 评估一次GRV 胃复安10mg qid 继续喂养 第二 天早晨评估GRV 每天早晨评估 GRV 250ml 第三次评估 GRV1 次 12 小时检查鼻胃管是否在位 减少输注速度的 50 建议应用药物治疗 轻度 or IAP 12 15 mmHg 既往史和体格检查 保持 EN 输注速度 6 小时复评 中度 or IAP 16 25 mmHg 既往史和体格检查 减少输注速度的 50 腹部平片 排除肠梗阻 6 小时复评 持续腹胀 24 小时 改为 12 小时评估 根据病情使用胃动力药 腹胀 腹内压 重度 or IAP 25 mmHg 既往史和体格检查 停止 EN 输注 腹部平片 评估肠梗阻 考虑实验室检验和腹部 CT 扫描 度大便次数 4 次 D 量1000ml 稀便或水样便 减少输注速度的 50 通过喂养管给予止泻药 10ml q6h 评估 原因 回顾药物治疗 记录抗生素 其 12 他胃肠药物 粪便常规 毒素化验 持续 48 小时 更改配方或停用 度腹泻伴血流动力学 改变 危机生命 停止输注 EN 药物治疗 24 小时复查 肠鸣音5 次 分钟 肠鸣音 肠鸣音亢进 10 次 min 肠鸣音消失 及 1 3 5min 停止输注 EN 药物治疗 2 小时复查 胃残留 测量 仅经胃 喂养或置胃管减 压者 1000mk 12 小时及时转为在小肠内置管喂养 使用红霉素或胃复安 12h 评估 误吸呼吸道吸出胃内容物为营养液成分停止 EN 纤维支气管镜治疗 13 8 吞咽评估吞咽评估 洼田饮水试验分级洼田饮水试验分级 让患者端坐 喝下30ml温开水 观察所需时间及呛咳情况 1 级能够顺利的 1 次咽下 2 级分 2 次以上 能够不呛的咽下 3 级能 1 次咽下 但有呛咳 4 级分 2 次以上咽下 也有呛咳 5 级全量咽下困难 频繁呛咳 评级 评价者 评价时间 14 9 肠内营养护理考核标准肠内营养护理考核标准 肠内营养护理考核标准 题目 作业标准分值 护士准备 护士熟练掌握肠内营养的适应症 禁忌症 不良反应 3 护士熟练掌握肠内营养泵的适应症 使用方法 3 护士掌握病人的意识 病情 胃肠功能状态及营养状况指标 如 身高 体重 血常规 肝肾功能 血浆蛋白指标等 3 护士掌握病人肠内营养的制剂类型 日输注量 喂养管置入途径 深度 通畅性 上次喂养 时间 胃内有无潴留物 3 病人喂养管通畅 位置正确 固定妥善 物品准备 输注前的 准备 肠内营养液 营养泵及泵管 灌注器 温开水 一次性纸杯 肠内营养专用标识 4 洗手 核对病人 医嘱 2 取半卧位 抬高床头 30 45 3 检查喂养管在位情况及深度 固定情况 通畅性及胃出血 胃潴留情况 有人工气道患者 评估气道分泌物性质 量 气囊压 4 温开水 30 50ml 脉冲式冲洗管腔 3 连接电源 打开肠内营养输液泵电源开关 2 将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管 排尽泵管内空气 漏斗壶内液面至标记线 安装在肠内营养泵内 2 根据各营养泵的操作要求及病人情况 正确设置参数 再次核对 4 正确识别报警 及时排除故障 4 健康宣教 病人了解肠内营养的目的 可能出现的并发症 取得配合 2 输注时 翻身时防止管道滑脱 移位 2 悬挂肠内营养警示标识牌 与静脉输液分开放置 2 要求 使用肠内营养泵及专用泵管 每 24 小时更换泵管或喂食袋 1 次 2 15 密闭式肠内营养液 根据说明书 可悬挂输入 24 小时 2 开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于 8 小时 肠内营养液现配现用 24 小时用完 2 配置完暂未使用的肠内营养液应放置于 4 冰箱内 输注前复温 2 喂养管给药前后用 30 50ml 温开水脉冲式冲管 3 预防堵管 连续饲食时 每隔 4 小时用 30ml 温开水脉冲式冲管 1 次 并用手指轻揉管壁 3 输注中密切观察 观察生命体征 2 定期查看肝 肾功能及白蛋白的变化 观察病人的血糖 血脂的变化 2 预防误吸 输注时应将病人头部抬高 30 45 量角器 明确标识角度 鼻饲后半小时 内保持半卧位 误吸风险高 每 4 小时测定胃内残留量 如超过 200ml 应汇报医生 酌情 处理 3 预防便秘 摄入充足的水分 增加食物纤维 尤其是可溶性纤维 适当运动 2 预防腹泻 遵循浓度由低到高 容量从少到多 速度由慢到快的原则 2 告知病人输注已结束 2 按键停止肠内营养 分离肠内营养泵管与病人营养管 按 电源 键关机 2 用温开水 30 50ml 脉冲式冲管 检查固定情况 2 保持半卧位 至少半小时 2 清水擦拭鼻饲泵机身 如有污染用 500mg L 有效氯擦拭机身 2 停止输注 放置固定地点备用 2 10 工作总结表工作总结表 16 工作总结表工作总结表 填写项目要求 记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会 病床数营养泵数量 病种 营养小组培训 计划和安排 肠内营养治疗 例数 鼻胃管 鼻肠管 双腔管 PEG PEJ 肠内营养治疗 途径 例数 其他 整蛋白型 短肽型