医师实践技能考试备考辅导医师实践技能考试：头部检查

医师实践技能考试 头部检查 一 头发 检查头发主要注意颜色 疏密度和有无脱发 受种族等遗传因素的影响 头发的颜色 曲 直和疏密度有所不同 如幼年开始脱发 有家族史 见于先天性秃发 引起脱发的常见疾 病是佝偻病 精神紧张 脂溢性皮炎 伤寒 斑秃 系统性红斑狼疮 甲状腺功能低下和 接受放射线及抗癌药物治疗等 二 头颅 头颅检查应注意其大小 外形和运动情况 一 大小及形态 通常以头围来表示头颅的大小 头围是软尺经眉间和枕骨粗隆绕头一 周测得的周径 婴儿出生后 随生长发育 头围逐渐增大 2 岁以内生长快 到岁时达到 成人大小 新生儿头围约 34em 出生后 6 个月内增长 8em 6 个月增长 3em 第 2 年增长 2em 以后的 2 年内约增长 1 5em 4 岁约共增长 1 5em 到岁时 可达 53em 或以上 矢状 缝和其他颅缝一般在出生后 6 个月内骨化 过早骨化会影响颅脑的发育 头颅的形状大小异常可为某些疾病的特征 如 1 小颅 婴幼儿前囟门常在 个月内闭合 过早闭合可引起小头畸形 同时伴有智力发育障 碍 痴呆症 2 方颅 前额左右突出 头顶平坦呈方颅畸形 图 5 1 见于小儿佝偻病 先天性梅 3 巨颅 额 头顶 颞和枕部膨大呈圆形 颜面部相对很小 伴颈部静脉充盈 双目下视 巩膜外露 图 5 2 见于脑积水 此外 前囟隆起是颅内压增高的表象 见于脑膜炎 颅内出血等 前囟凹陷见于脱水和极 度消瘦 二 头颅运动 正常人头部活动自如 头部 图 5 1 方颅 图 5 2 脑积水 活动受限 见于颈椎病 头部不随意颤动 见于震颤麻痹症 与颈动脉搏动节律一致的点头运动 见于严重主动脉办关闭不全 三 颜面 颜面为头颅前面未被头发遮盖部分 下颌增大前凸 两颧和眉弓高凸 口唇 增厚 可见于肢端肥大症 两侧腮腺肿大致耳垂被托起 颜面增宽 见于流行性腮腺炎 三 头部器官 眼 1 眉毛 正常人的眉毛内侧和中部比较浓密 外侧部分较稀 眉毛过于稀疏或脱落 见于 粘液性水肿和脑垂体前叶功能减退症 外侧部分特别稀少或脱落 应考虑麻风病 2 眼睑 双眼睑下垂见于重症肌无力 先天性上眼睑下垂 单侧上眼睑下垂常见于能引起 动眼神经麻痹的各种疾病 如脑炎 脑脓肿 蛛网膜下腔出血 白喉 外伤等 眼睑水肿 多见于肾炎 肝炎 贫血 营养不良 血管神经性水肿等 眼睑组织疏松 初发或轻度水 肿常先出现在此 双侧眼睑闭合障碍常见于甲状腺功能亢进症 单侧眼睑闭合障碍 常贝 于面神经麻痹 眼睑内翻常见于沙眼所致瘢痕形成 造成睑缘内翻 检查眼睑时还需注意 肘块 溃烂等 3 结膜 分为睑结膜 穹窿结膜和球结膜三部分 图 5 3 检查时应注意有无充血 水肿 出血等 检查上眼睑结膜时 嘱被检查者向下看 用食指和拇指捏住上眼睑的中部边缘并轻轻向前 下牵拉 食指轻压睑板的同时 拇指向上捏转翻开上眼睑 此时 如另手食指向上推压下 眼睑 可察看上眼睑穹窿结膜 检查下眼睑结膜时 嘱被检查者向上看 拇指置于下眼睑 的中部边缘 向下轻按压暴露下眼睑及其穹窿结膜 将上 下眼睑分开即可观察球结膜 常见结膜病变的表现 结膜发红 水肿 血管充盈为充血 见于结膜炎 沙眼早期 睑结 膜苍白见于贫血 睑结膜有滤泡 半透明白色颗粒 或乳头 细小突起 亦见于沙眼 结 膜有散在出血点 可见于亚急性感染性心内膜炎 结膜下有鲜红或暗红色片状出血 见于 外伤及出血性疾病 球结膜透明而隆起为球结膜下水肿 见于脑水肿或输液过多 4 巩膜 患者有显性黄疽时 多先在巩膜出现均匀的黄染 应在自然光线下观察巩膜有无 黄染 老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚 但分布不均匀常呈块状 可与之鉴别 仅在角膜周围出现黄染 见于血液中其它黄色色素增加 如胡萝卜素和阿的平等 5 角膜 检查角膜时应注意其透明度 有无白斑 云翳 溃疡 角膜软化 血管增生 图 5 5 等 白斑和云翳如发生在角膜的瞳孔部可引起视力障碍 角膜溃疡常见于感染和外 伤 角膜软化常见于小儿营养不良 维生素 A 缺乏 角膜血管增生常见于严重沙眼 由于 类脂质沉积在角膜边缘及周围 出现灰白色混浊环 多为老年环或早老症角膜边缘出现黄 色或棕褐色环 环内缘清晰 外缘模糊 是铜代谢障碍的体征 称为凯 费环 角膜色素 环 见于肝豆状核变性 6 虹膜 位于眼球葡萄膜的最前部分 其中央的圆形孔洞是瞳孔 图 5 4 虹膜的瞳孔扩 约肌与扩大肌能调节瞳孔的大小 虹膜纹理呈放射性排列 纹理模糊或消失见于炎症 水 肿 虹膜形态异常或有裂孔 常见于虹膜后粘连 外伤 先天性虹膜缺损 7 瞳孔 正常瞳孔直径 3 4mm 两侧等大等圆 检查瞳孔时 应注意其大小 形态 双侧是 否相同 对光反射和调节反射是否正常 瞳孔缩小 其扩约肌收缩 受动眼神经的副交感 神经支配 瞳孔扩大 其扩大肌收缩 受交感神经支配 影响瞳孔大小的因素很多 婴儿或老年人瞳孔较小 青少年瞳孔较大 在光亮处瞳孔小 在阴暗处或精神兴奋时瞳孔较大 在病理情况下 瞳孔缩小常见于虹膜炎 有机磷农药中 毒 毒蕈中毒 吗啡 氯丙嗪 毛果云香碱等药物影响 瞳孔扩大见于外伤 青光眼 视 神经萎缩 濒死状态 颈交感神经刺激和阿托品 可卡因等药物影响 瞳孔呈椭圆型 常见于青光眼或眼内肿瘤 瞳孔呈不规则状 常见于虹膜粘连 双侧瞳孔 大小不等 常见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变 双侧瞳孔大小不等 且变化不定 常见于中枢神经和虹膜支配神经病变 对光反射 用手电筒照射瞳孔 观察其前后的反应变化 图 5 6 正常人受照射光刺激 后 双侧瞳孔立即缩小 移开照射光后双侧瞳孔随即复原 对光反射分为 直接对光反 射 即电筒光直接照射瞳孔 间接对光反射 即用手隔开双跟 电筒光照射一侧瞳孔后 另一侧瞳孔也立即缩小 瞳孔对光反射迟钝或消失 见于昏迷病人 调节与辐辏反射 嘱被检查者注视 lm 以外的目标 手指 然后迅速将目标移至距被检 查者跟球约 20cm 处时 正常反应是其瞳孔逐渐缩小 调节反射 双眼球向内聚合 辐 辏反射 图 5 7 当动眼神经受损害时 调节和辐辏反射消失 图 5 6 瞳孔对光反射检查法 图 5 7 辐辏反射检查法 8 眼球 检查时注意眼球的外形和运动 眼球突出 多为双侧 见于甲状腺功能亢进 症 常伴有 下视时上眼睑不能下垂 瞬目减少 眼球内聚能力减弱和上视时无额纹出现 单侧眼球突出 多见于局部炎症或眶内占位性病变 双侧眼球凹陷见于高度脱水 单侧眼球凹陷见于 Homer 综合征 眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动为眼球震 颤 被检查者眼球随医生手指往返运动数次后可出现 自发的眼球震颤见于耳源性眩晕 及小脑疾患等 眼球运动检查 方法是嘱病人随医生手势方向完成上下左右和旋转运动 眼球运动受动眼 滑车 和外展 神经支配 这些神经麻痹时 会引起眼 球运动障碍 并伴有复视 图 5 8 由于支配眼肌运动的神经麻痹所致斜视为麻痹性斜 视 多由脑炎 脑膜炎 脑出血 脑肿瘤所致 9 眼功能 神经麻痹的眼球斜视位置 1 视力 分为中心视力 检查眼底黄斑中心凹的功能 和周边视力 检查中心凹以外 的视网膜功能 中心视力检查在一定距离内视力表在黄斑形成清晰图像的能力 周边视 力检查视野的范围 通常可选用远距离视力表和 或 近距离视力表来检查中心视力 用 远距离视力表时 在距离视力表 Sm 处能看清 1 0 行视标为正常视力 用近距离视力表时 在距离视力表 33cm 处能看清 1 0 行视标为正常视力 两表合用可初步判断有无曲光不正 近视 远视 散光和老光 及眼底病变 近距离视力检查还能了解眼的调节功能 目前 我国使用的对数视力表与国际标准视力表的关系是 4 0 0 1 4 1 O 4 2 0 4 3 0 2 4 一 0 25 4 5 q 3 4 6 4 4 7 0 5 4 8 0 6 4 9 0 8 5 0 1 0 5 1 一 1 Z 5 2 1 5 5 3 2 0 2 色觉 色觉检查是了解被检查者对颜色辨认能力的检查 应在适宜的光线下进行 接受检查者在距色盲表 0 5m 处读出上面的数字或图像 如 5 los 内不能读