第六章关节损伤

第六章 关节损伤 第一节 踝关节扭伤 在外力作用下 关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时 引起关节周围软组织如关节囊 韧带 肌腱等发生撕裂伤 称为关节扭伤 轻者仅有部分韧带纤维撕裂 重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊 附着处的骨质撕脱 甚至发生关节脱位 关节扭伤日常最为常见 其中以踝关节最多 其次为膝关节和腕 关节 一 解剖概要 损伤原因及病理 踝部包括踝关节和距骨下关节 是下肢承重关节 前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成 后者由距骨 下面与跟骨组成 胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接 使踝关节相当稳定 图 3 114 内踝下有坚韧 的三角韧带 止于跟骨 距骨和舟骨 能限制足的过度外翻活动 外侧韧带即腓跟韧带和腓距前 后韧带 此韧带比较薄弱 作用为限制足的内翻活动 在过度的强力内翻或外翻活动时 如行走在不平路面 高 处跌下或跑跳时落地不稳 均可引起外侧或内侧韧带损伤 部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折 图 3 115 如早期治疗不当 韧带过度松弛 可造成踝关节不稳 易引起反复扭伤 甚至关节软骨损伤 发生创伤 性关节炎 严重影响行走功能 图 3 114 踝关节内 外侧副韧带 1 外侧韧带断裂 2 内侧韧带断裂 3 外侧韧带撕脱骨折 4 内侧韧带撕脱骨折 图 3 115 踝部韧带断裂与撕脱骨折 二 临床表现与诊断 1 外侧韧带损伤 由足部强力内翻引起 因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱 使足内翻活动度较大 临床上外侧韧带损伤 较为常见 外侧韧带部分撕裂 较多见 其临床表现是踝外侧疼痛 肿胀 走路跛行 有时可见皮下瘀血 外侧韧带部位有压痛 使足内翻时 引起外侧韧带部位疼痛加剧 外侧韧带完全断裂 较少见 局部症状更明显 由于失去外侧韧带的控制 可出现异常内翻活动度 有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱 叫撕脱骨折 内翻位摄片时 胫距关节面的倾斜度远远超过 5 10 的正常范围 伤侧关节间隙增宽 X 线检查可见撕脱骨片 2 内侧韧带损伤 由足部强力外翻引起 发生较少 其临床表现与外侧韧带损伤相似 但位置和方向相反 表现为内侧 韧带部位疼痛 肿胀 压痛 足外翻时 引起内侧韧带部位疼痛 也可有撕脱骨折 三 治疗 如外侧韧带损伤较轻 踝关节稳定性正常时 早期可抬高患肢 冷敷 以缓解疼痛和减少出血 肿胀 2 3 天后可用理疗 封闭 外敷消肿止痛化瘀药物 适当休息 并注意保护踝部 如穿高统靴等 如损伤较重 可用 5 7 条宽约 2 5 厘米的胶布从小腿内侧下 1 3 经过内 外踝粘贴于小腿外侧中部 胶布 外用绷带包扎 使足保持外翻位置 使韧带松弛 以利愈合 固定约 3 周 图 3 116 如为内侧韧带损 伤 包扎固定位置相反 图 3 116 踝部内侧韧带损伤 轻型 胶布固定 绷带包扎于矫枉过正位 若症状严重 或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足 使其保持 矫枉过正 的位置 约 4 6 周 可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走 图 3 117 若踝部骨折块较大 且复位 不良 则应切开复位和内固定 图 3 117 踝部韧带损伤 重型 短腿石膏固定 足底加橡皮垫 陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者 可考虑用腓骨短肌腱重建外侧 韧带 关节扭伤后应及时处理 原则是制动和消肿散瘀 使损伤的组织得到良好的修复 关节积血较多者 应在无菌技术下及时抽出 以免后遗关节内粘连 韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者 需行手术复位 修补 以免引起反复扭伤 关节软骨损伤和创伤性关节炎 第六章 关节损伤 第一节 踝关节扭伤 在外力作用下 关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时 引起关节周围软组织如关节囊 韧带 肌腱等发生撕裂伤 称为关节扭伤 轻者仅有部分韧带纤维撕裂 重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊 附着处的骨质撕脱 甚至发生关节脱位 关节扭伤日常最为常见 其中以踝关节最多 其次为膝关节和腕 关节 一 解剖概要 损伤原因及病理 踝部包括踝关节和距骨下关节 是下肢承重关节 前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成 后者由距骨 下面与跟骨组成 胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接 使踝关节相当稳定 图 3 114 内踝下有坚韧 的三角韧带 止于跟骨 距骨和舟骨 能限制足的过度外翻活动 外侧韧带即腓跟韧带和腓距前 后韧带 此韧带比较薄弱 作用为限制足的内翻活动 在过度的强力内翻或外翻活动时 如行走在不平路面 高 处跌下或跑跳时落地不稳 均可引起外侧或内侧韧带损伤 部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折 图 3 115 如早期治疗不当 韧带过度松弛 可造成踝关节不稳 易引起反复扭伤 甚至关节软骨损伤 发生创伤 性关节炎 严重影响行走功能 图 3 114 踝关节内 外侧副韧带 1 外侧韧带断裂 2 内侧韧带断裂 3 外侧韧带撕脱骨折 4 内侧韧带撕脱骨折 图 3 115 踝部韧带断裂与撕脱骨折 二 临床表现与诊断 1 外侧韧带损伤 由足部强力内翻引起 因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱 使足内翻活动度较大 临床上外侧韧带损伤 较为常见 外侧韧带部分撕裂 较多见 其临床表现是踝外侧疼痛 肿胀 走路跛行 有时可见皮下瘀血 外侧韧带部位有压痛 使足内翻时 引起外侧韧带部位疼痛加剧 外侧韧带完全断裂 较少见 局部症状更明显 由于失去外侧韧带的控制 可出现异常内翻活动度 有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱 叫撕脱骨折 内翻位摄片时 胫距关节面的倾斜度远远超过 5 10 的正常范围 伤侧关节间隙增宽 X 线检查可见撕脱骨片 2 内侧韧带损伤 由足部强力外翻引起 发生较少 其临床表现与外侧韧带损伤相似 但位置和方向相反 表现为内侧 韧带部位疼痛 肿胀 压痛 足外翻时 引起内侧韧带部位疼痛 也可有撕脱骨折 三 治疗 如外侧韧带损伤较轻 踝关节稳定性正常时 早期可抬高患肢 冷敷 以缓解疼痛和减少出血 肿胀 2 3 天后可用理疗 封闭 外敷消肿止痛化瘀药物 适当休息 并注意保护踝部 如穿高统靴等 如损伤较重 可用 5 7 条宽约 2 5 厘米的胶布从小腿内侧下 1 3 经过内 外踝粘贴于小腿外侧中部 胶布 外用绷带包扎 使足保持外翻位置 使韧带松弛 以利愈合 固定约 3 周 图 3 116 如为内侧韧带损 伤 包扎固定位置相反 图 3 116 踝部内侧韧带损伤 轻型 胶布固定 绷带包扎于矫枉过正位 若症状严重 或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足 使其保持 矫枉过正 的位置 约 4 6 周 可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走 图 3 117 若踝部骨折块较大 且复位 不良 则应切开复位和内固定 图 3 117 踝部韧带损伤 重型 短腿石膏固定 足底加橡皮垫 陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者 可考虑用腓骨短肌腱重建外侧 韧带 关节扭伤后应及时处理 原则是制动和消肿散瘀 使损伤的组织得到良好的修复 关节积血较多者 应在无菌技术下及时抽出 以免后遗关节内粘连 韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者 需行手术复位 修补 以免引起反复扭伤 关节软骨损伤和创伤性关节炎 第三节 膝关节常见损伤 一 膝关节半月板损伤 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨 叫半月板 其边缘部较厚 与关节囊紧密连接 中心部薄 呈游离状态 图 3 131 内侧半月板呈 C 形 前角附着于前十字韧带附着点之前 后角附着于胫骨髁 间隆起和后十字韧带附着点之间 其外缘中部与内侧副韧带紧密相连 外侧半月板呈 O 形 其前角附着 于前十字韧带附着点之前 后角附着于内侧半月板后角之前 其外缘与外侧副韧带不相连 其活动度较内 侧半月板为大 半月板可随着膝关节运动而有一定的移动 伸膝时半月板向前移动 屈膝时向后移动 半 月板属纤维软骨 其本身无血液供应 其营养主要来自关节滑液 只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得 到一些血液供应 因此 除边缘部分损伤后可以自行修复外 半月板破裂后不能自行修复 半月板切除后 可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板 正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁 的作用 以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用 图 3 131 膝关节韧带及半月板结构 一 致伤机理及分型 多由扭转外力引起 当一腿承重 小腿固定在半屈曲 外展位时 身体及股部猛然内旋 内侧半月板 在股骨髁与胫骨之间 受到旋转压力 而致半月板撕裂 如扭伤时膝关节屈曲程度愈大 撕裂部位愈靠后 外侧半月板损伤的机制相同 但作用力的方向相反 破裂的半月板如部分滑入关节之间 使关节活动发 生机械障碍 妨碍关节伸屈活动 形成 交锁 在严重创伤病例 半月板 十字韧带和侧副韧带可同时损伤 半月板损伤的部位 可发生在半月板的前角 后角 中部或边缘部 损伤的形状可为横裂 纵裂 水 平裂或不规则形 图 3 132 甚至破碎成关节内游离体 图 3 132 膝关节半月板损伤的各种类型 二 临床表现及诊断 多数有明显外伤史 急性期膝关节有明显疼痛 肿胀和积液 关节屈伸活动障碍 急性期过后 肿胀 和积液可自行消退 但活动时关节仍有疼痛 尤以上下楼 上下坡 下蹲起立 跑 跳等动作时疼痛更明 显 严重者可跛行或屈伸功能障碍 部分病人有 交锁 现象 或在膝关节屈伸时有弹响 检查方法及临床意义 1 压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位 对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义 检查时将膝置于半屈曲位 在膝关节内侧和外侧间隙 沿胫骨髁的上缘 即半月板的边缘部 用拇指 由前往后逐点按压 在半月板损伤处有固定压痛 如在按压的同时 将膝被动屈伸或内外旋转小腿 疼痛 更为显著 有时还可触及到异常活动的半月板 图 3 133 图 3 133 膝关节半月板压痛点检查法 图 3 134 麦氏试验 2 麦氏 McMurray 试验 回旋挤压试验 患者仰卧 检查者一手握小腿踝部 另一手扶住膝部将 髋与膝尽量屈曲 然后使小腿外展 外旋和外展 内旋 或内收 内旋 或内收 外旋 逐渐伸直 图 3 134 出现疼痛或响声即为阳性 根据疼痛和响声部位确定损伤的部位 3 强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈 如半月板前部损伤 过伸可引起疼痛 如半 月板后部损伤 过屈可引起疼痛 4 侧压试验 膝伸直位 强力被动内收或外展膝部 如有半月板损伤 患侧关节间隙处因受挤压引起 疼痛 5 单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲 再从下蹲位站起 健侧正常 患侧下蹲或站起到一 定位置时 因损伤的半月板受挤压 可引起关节间隙处疼痛 甚至不能下蹲或站起 6 重力试验 病人取侧卧位 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动 患侧关节间隙向下时 因损伤的半月 板受挤压而引起疼痛 反之 患侧关节间隙向上时 则无疼痛 7 研磨试验 病人取俯卧位 膝关节屈曲 检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动 损伤 的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛 反之 如将小腿向上提再作内外旋活动 则无疼痛 X 线检查 拍照 X 线正侧位片 虽不能显示出半月板损伤情况 但可排除其他骨关节疾患 膝关节 造影术对诊断意义不大 且可增加病人痛苦 不宜使用 膝关节镜检查 通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位 类型和关节内其他结构的情况 有助于 疑难病例的诊断 总之 对半月板损伤的诊断 主要依据病史及临床检查 多数病人有外伤史 患侧关节间隙有固定性 疼痛及压能 结合各项检查综合分析 多数能作出正确诊断 对严重创伤患者 要注意检查有无合并侧副 韧带和十字韧带损伤 对晚期病例 要注意检查是否有继发创伤性关节炎 盘状半月板呈较厚的盘状 易受损伤 常为两侧性 主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声 关节活动时外侧半月板处可摸到包块 并有压痛 半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿 症状与半 月板损伤相似 局部有明显包块 伸膝时包块较明显 三 治疗 1 急性期 如关节有明显积液 或积血 应在严格无菌操作下抽出积液 如关节有 交锁 应用手 法解除 交锁 然后用上自大腿上 1 3 下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位 4 周 图 3 135 石膏 要妥为塑型 病人可带石膏下地行走 在固定期间和去除固定后 都要积极锻炼股四头肌 以防肌肉萎缩 图 3 135 半月板损伤解除 交锁 后 长腿石膏固定 2 慢性期 如经非手术治疗无效 症状和体征明显 诊断明确者 应及早手术切除损伤的半月板 以 防发生创伤性关节炎 术后伸膝位加压包扎 次日开始作四头肌静止性收缩练习 2 3 天后开始作直腿 抬高运动 以防股四头肌萎缩 两周后开始下地行走 一般在术后 2 3 个月可恢复正常功能 3 关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗 半月板边缘撕裂可行缝合修复 通常行半月板部 分切除 保留未损伤的部分 对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查 早期处理半月板损伤 缩短 疗程 提高治疗效果 减少损伤性关节炎的发生 通过关节镜手术创伤小 恢复快 二 侧副韧带损伤 膝关节两侧有内外侧副韧带 内侧副韧带起自股骨内收肌结节 止于胫骨内髁内侧 外侧副韧带起自 股骨外髁外侧 止于腓骨头 膝关节完全伸直时 内外侧副韧带均紧张 维持关节稳定和控制向侧方异常 活动 膝关节屈曲时 内外侧副韧带均松弛 关节不稳定 易受损伤 一 损伤原因及类型 膝伸直位 膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压 使膝过度外展 内侧副韧带可发生部分或完全断裂 图 3 136 3 137 相反 膝或腿部内侧受暴力打击或重压 使膝过度内收 外侧副韧带可发生部分或 完全断裂 在严重创伤时 侧副韧带 十字韧带和半月板可同时损伤 图 3 138 图 3 136 内侧副韧带部分断裂图 3 137 内侧副韧带完全断裂与手术修复示意图 图 3 138 1 内侧副韧带和前十字韧带断裂合并内侧半月板破裂 2 切除内侧半月板 修复内侧副韧带和前十字韧带 二 临床表现及诊断 一般都有明显外伤史 膝部伤侧局部剧痛 肿胀 有时有瘀斑 膝关节不能完全伸直 韧带损伤处压 痛明显 内侧副韧带损伤时 压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处 外侧韧带损伤时 压痛点在股 骨外上髁或腓骨小头处 侧压试验 分离试验 膝关节伸直 检查者一手握住伤肢踝部 另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内 侧或外侧 强力内收或外展小腿 如内侧副韧带部分损伤 外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛 如完全断 裂 则有异常外展活动度 图 3 139 反之 如外侧副韧带部分损伤 内收时因牵扯损伤的韧带引起疼 痛 如完全断裂 则有异常的内收活动度 图 3 140 图 3 139 侧压试验 内侧副韧带 完全断裂 有异常外展活动度 图 3 140 侧压试验 外侧副韧带 完全断裂 有异常内收活动度 X 线检查 在局麻下 伸直膝关节 按上述检查方法 强力使膝内收或外展 拍正位 X 线片 如侧 副韧带完全断裂 则伤侧关节间隙增宽 三 治疗 1 新鲜侧副韧带损伤 1 部分断裂 将膝置于 150 160 屈曲位 用长腿管型石膏固定 不包括足踝部 一周后可带 石膏下地行走 4 6 周后去除固定 练习膝关节屈伸活动 注意锻炼股四头肌 2 完全断裂 应急症手术修复断裂的韧带 图 3 137 术后用长腿管型石膏固定 6 周 如合并有 十字韧带损伤 应先修复十字韧带 然后修复侧副韧带 如合并半月板损伤 应先切除损伤的半月板 然 后修损伤的韧带 图 3 138 2 陈旧性侧副韧带断裂 应加强股四头肌锻炼 以增强膝关节的稳定性 如膝关节很不稳定 可用邻近部位肌腱作韧带重建术 近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料 取得较满意效果 三 十字韧带损伤 膝关节内有前 后十字韧带 又称交叉韧带 图 3 131 前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方 向后 上 外止于股骨外髁的内面 后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方 向前 上 内止于股骨内踝的 外面 膝关节不论伸直或屈曲 前后十字韧带均呈紧张状态 前十字韧带可防止胫骨向前移动 后十字韧 带可防止胫骨向后移动 一 损伤原因及类型 暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤 如屈膝时 外力从前向后加于股骨 或 外力从后向前撞击胫骨上端 均可引起前十字韧带断裂 膝关节前脱位常由于过伸引起 必然伤及前十字 韧带 如为过度外展引起 可同时发生内侧付韧带断裂 前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见 屈膝时 外力从前向后撞击胫骨上端 使胫骨过度向后移位 可引起后十字韧带损伤 甚至发生膝关节后 脱位 二 临床表现及诊断 膝关节剧烈疼痛 明显肿胀 关节内积血 屈伸活动障碍 抽屉试验 屈膝 90 固定股骨 检查者双手握住小腿上端 向前拉或向后推胫骨 如前十字韧带断 裂 胫骨有向前异常动度 如后十字韧带断裂 胫骨有向后异常动度 图 3 141 图 3 141 抽屉试验 三 治疗 1 新鲜十字韧带断裂 十字韧带断裂 或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者 应早期手术修复断裂的韧带 或将撕脱骨折复位和 内固定 图 3 142 3 143 术后用长腿石膏固定 4 6 周 并应加强股四头肌锻炼 图 3 142 新鲜前十字韧带断裂缝合法 图 3 143 新鲜后十字韧带断裂缝合法 如胫骨棘骨折无移位 可在抽出关节内积血后 用长腿石膏伸膝位固定 4 6 周 以后加强股四头肌 锻炼 2 陈旧性十字韧带断裂 陈旧性十字韧带断裂 手术效果多不满意 宜加强股四头肌锻炼 以加强关节的稳定性 如很不稳定 可考虑用大腿阔筋膜 或用髌韧带的内侧部分 或用附近的肌腱作韧带重建术 近来有报导用炭素纤维 作为十字韧带重建材料 疗效有待进一步观察 四 髌骨软化症 一 病因及病理 膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折 或因多次损伤 如运动伤 引起软骨退变性改变 软骨 面粗糙 失去光泽 严重者软骨脱落 骨质暴露 其相对的股骨关节面也受到损伤 损伤部位多在髌骨中 心 二 临床表现及诊断 本病多发生于青壮年 且多有明显外伤史 或有慢性积累性小损伤 主要症状是膝关节髌骨后疼痛 轻重不一 一般平地走路症状不显 在下蹲起立 上下楼 上下坡 或走远路后疼痛加重 检查方法