3.3.4外科中医优势病种疗效分析、评估、总结优化治疗方案 (1)

1 20122012 年中医药治疗肠痈 阑尾炎 年中医药治疗肠痈 阑尾炎 疗效分析 评估 总结疗效分析 评估 总结 阑尾炎是外科常见病 居各急腹症的首位 转移性右下腹痛及阑尾点固定压 痛 反跳痛为其常见的临床表现 但急性阑尾炎病情变化多端 临床表现为 右 下腹痛 恶心 呕吐 多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高 而右下腹阑尾区 点固定性压痛是该病的一个重要体征 阑尾炎属祖国医学 肠痈 范畴 本病多 有进食厚味 恣食生冷等因数 致脾胃受损 胃肠传到失职 气机壅塞而成 或 因饱食后剧烈运动 导致肠腑血络受损 淤血凝滞 痰热互结 导致血肉腐败而 成痈脓 我科采用西医基础治疗上加上中医综合治疗 效果有明显提高 一 病名病名 中医病名 肠痈 TCD 编码 BWV020 西医病名 急性阑尾炎 ICD 编码 K35 二 诊断标准及纳入标准二 诊断标准及纳入标准 1 中医诊断 诊断要点 病史 暴饮暴食 寒温不是 劳逸损伤病史 转移性右下腹疼痛 腹痛初期于上腹部或脐周 数小时或 1 2 天内转移到 右下腹 初起腹部隐痛 或阵法性加重 化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛 坏 疽后即变为持续性剧痛 恶心 呕吐 呕吐物多为食物残渣 多伴有纳差 便秘 腹部体征 右下腹局限性压痛 反跳痛 腹痛拒按 按之坚硬 或右下腹 可触及包块 2 全身表现 早期体温正常或轻度升高 可有头晕 头疼 乏力等症状 体 温持续升高 应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能 少数热营入血 可有寒战 高 热 神晕 谵语等表现 舌脉 初期舌多红 苔薄黄 后期舌红降 苔黄燥 脉象早期浮数 晚期 滑数或细数 2 西医诊断 转移性右下腹疼痛 可有恶心 呕吐 右下腹压痛 反跳痛 可有发热 白细胞计数增高 3 纳入标准 确诊为阑尾炎 可发生于任何年龄 常规检查排除其他急腹症 入院评估患者依从性好 4 一般资料 观察病例均为我科 2012 年接诊的肠痈病人 共 18 例 三三 难难点点分分析析 1 中医治疗难点 我科收治的肠痈患者病情多样 轻重不一 常合并有其它器官或系统疾病 3 部分病人证型相差明显 及少数腹腔炎症重 脓液多的患者术后 3 月至 1 年内出 现肠粘连症状 部分患者手术后胃肠功能恢复较晚 病情恢复较慢 2 应对措施 加强中药辩证施治 提高中医辨证准确率 术中预防应用防粘连液 术后辨证 应用中药 对中药汤剂难以接受的患者 可给予选择应用中药灌肠 中药配方颗 粒以及针灸等治疗 也可几种方法同时运用 对于患者血常规中白细胞较高 可 选择应用抗生素 四 效评估四 效评估 中医证候判断标准 4 1 痊愈 腹痛腹胀消失 进食无特殊不适 4 2 显效 腹痛腹胀消失 食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解 进食无特殊不适 4 3 有效 腹痛腹胀减轻 食欲改善 4 4 无效 腹痛腹胀无明显改善 食欲无明显改善 结果分析 表一 表一 各证型临床疗效比较 病 例 数 证型证候辅助检查 治愈 数 治愈率 5 瘀滞型 转移性右下腹痛 呈持续性 进行性加剧 右下腹局限性 固 定压痛或拒按 伴恶心纳差 可 有轻度发热 舌苔白腻 脉眩滑 或眩紧 血常规 480 4 7 湿热型 腹痛加剧 右下腹或全腹压痛 腹皮挛急 右下腹可扪及包快 牡热 纳呆 恶心 呕吐 便秘 或腹泻 舌红 苔黄腻 脉眩数 或滑数 血常规 7100 6 热毒型 腹痛剧烈 全腹压痛 反跳痛 腹皮挛急 高热或恶寒发热 时 时出汗 烦渴 恶心呕吐 腹胀 便秘或痢下不爽 舌红降而干 舌苔黄厚 干燥 脉洪数或细数 血常规 583 3 五 疗效评价结果 五 疗效评价结果 2012 年我科接诊肠痈 18 例 住院期间转院 0 例 其中瘀滞型 5 例 治愈率 80 湿热型 7 例 治愈率 100 热毒型 6 例 治愈率 83 3 我科按照诊疗方 案 对该病进行诊治 手术切除阑尾后 在辅以中药内服治疗方式 按照上述辩 证应用中药综合治疗 总有效率达 100 临床实践显示该治疗方案实施有一定疗 效 阑尾炎是外科常见病 居各种急腹症的首位 经手术治疗后 在辅以中药治 疗 取得了一定疗效 患者病情有一定的缓解 因此 中药在术后改善病情症状 有独到优势 我科以中医基础理论为指导 临床经验为基础 对肠痈进行了临床 观察 在以前的基础上 再次归纳 总结 统一证型 证候 治发 方药 使之 5 更加规范化 最终将本病分为瘀滞型 湿热型 热毒型三型 本病早期以瘀滞型 湿热型多见 多因瘀血内阻或湿热下注 致肠俯血络受损 瘀血或痰热互结 导 致血肉腐败而成痈脓 风热毒邪侵袭胃肠 日久热毒炽盛而发病者较少见 最后 除了口服中药治疗 对于其他中医特色疗法 我科发展较少 因此丰富我科治疗 手段 将是以后我科需要大力发展的 6 盐津县中医医院盐津县中医医院肛漏病 肛瘘 肛漏病 肛瘘 20 例例 疗效分析 评估 总结疗效分析 评估 总结 结合省级重点专科建设任务 建设目标和学科特点 以提高临床疗效为核心 以充分继承发扬传统中医药优势为重点 加强肛肠专科疾病的研究和学科建设 优化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案 加快学术技术创新 不断提升学术影 响力 将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理 优化工作 1 病名病名 中医病名 肛漏 TCD 编码 BWG050 西医病名 肛瘘 ICD 编码 K60 3 二 二 诊断诊断 一 一 疾病诊断疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗 效标准 1 肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道 又称痔漏 有肛痈病史 病灶有外口 管道 内口可征 2 疾病分类 单纯低位肛瘘 只有一条管道 且位于肛管直肠环以下 复杂低位肛瘘 具两条以上管道 位于肛管直肠环以下 且有两个以上外口 或内口 7 单纯高位肛瘘 只有一条管道 穿越肛管直肠环或位于其上 复杂高位肛瘘 管道有两条以上 位于肛管直肠环以上 且有两个以上外口 或内口 2 西医诊断标准 参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会 中华医学会外科 学分 会结直肠肛门外科学组 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定 的 肛瘘诊断标准 1 症状 反复发作的肛周肿痛 流脓 急性炎症期可发热 2 局部检查 视诊可见外口形态 位置和分泌物 浅部肛瘘肛门周围可触 及硬条索状物及其行径 直肠指诊可触及内口 凹陷及结节 3 辅助检查 探针检查 初步探查瘘道的情况 肛镜检查 与亚甲蓝配合使用 可初步确定内口位置 瘘道造影 可采用泛影葡胺等造影剂 尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价 值 二 证候诊断 二 证候诊断 1 湿热下注证 肛周有溃口 经常溢脓 脓质稠厚 色白或黄 局部红 肿 热 痛明显 按之有索状物通向肛内 可伴有纳呆 大便不爽 小便短赤 形体 困重 舌红 苔黄腻 脉滑数 2 正虚邪恋证 肛周瘘口经常流脓 脓质稀薄 肛门隐隐作痛 外口皮色暗 淡 时溃时愈 按之较硬 多有索状物通向肛内 可伴有神疲乏力 面色无华 气短懒言 舌淡 苔薄 脉濡 8 3 阴液亏虚证 瘘管外口凹陷 周围皮肤颜色晦暗 脓水清稀 按之有索状 物通向肛内 可伴有潮热盗汗 心烦不寐 口渴 食欲不振 舌红少津 少苔或 无苔 脉细数无力 三 三 确定难点及确定理由确定难点及确定理由 1 难点分析 1 中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根 临床上采用拔根塞源 的治疗方法彻底处理内口 临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘 需再次手术治疗 正确找到和处理好内口是手术成功的关键 也是手术治疗的难 点 肛瘘是由肛腺感染所致 肛腺借肛腺导管开口于肛窦 原发感染病灶多在肛 窦处即内口 肛内指诊 肛镜检查 探针检查是确定内口最常用最有效的方法 按压瘘管部位 肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口 术 中切开瘘管 以探针自切口插入 沿管腔底部轻柔而仔细的探查 同时以食指伸 入肛内 针指配合 如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口 若探不出 根据经验 可在针指最薄弱处穿出人造内口 手术中很容易遗留内口 内口正确找到后 处 理不彻底也可导致前功尽弃 上述三点都可导致肛瘘的形成 导致分次手术 延 长病程 增加患者痛苦和经济负担 2 中医认为腐肉不脱 新肉不生 创面局部气血亏虚可导致创面久不愈合 肛瘘术后创面一般为开放创面 让新生肉芽组织从创面底部慢慢向上生长 填平 伤口 愈合时间相对较长 临床上创面不愈合 创面桥形愈合是常见的术后并发 症 是治疗中的又一个难点 创面不愈合形成因素分为全身因素和局部因素 全 9 身因素多是患者原有基础疾病影响到机体营养代谢 常见于糖尿病 慢性肠炎等 局部因素见于切口设计不合理 创面引流不畅 换药不到位 3 对于高位肛漏 由于不可避免要损伤到肛门部肌肉 对肛门功能或多或 少有影响 甚至导致肛门失禁的可能 2 难点解决办法 1 对于常规肛内指诊 肛镜检查 探针检查无法确定内口者考虑染色剂注 入法 最常用美兰染色法 术中放置一洁净纱布于肛门内 美兰溶液自外口带些 压力注入 观察肛门内纱布美兰染色情况 不仅有助于寻找内口 而且对于复杂 性肛瘘有示踪作用 疑似内口 如内口不清 可将探针弯曲成钩状 从可疑内口 处探入 若轻易进入 0 3 厘米以上者常为内口 术中对于高位肛瘘寻找内口一定 要耐心 需要探查 边探边切 操作切忌暴力 防止形成假性内口 因内口处反 复感染 造成区域性感染 要彻底清除内口周围的感染坏死组织 内口在直肠环 处或直肠环以上处 必须挂线 2 控制患者基础疾病 控制血糖 治疗肠炎等 对促进创面愈合有积极作 用 同时 对血糖较高经内科会诊需要专科或难以控制的及时办理专科 待病情 平稳再给以手术治疗为上 3 切口设计呈辐射状 根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理 于肛周皮肤作 切口时 应以肛门为中心 切开呈辐射状 长宽比要适合 这样的切口 引流通 畅 注意愈合过程中的创面情况 要排除潜在病灶的可能 对影响愈合的弛缓性 肉芽 水肿性肉芽给予相应及早处理 换药要到位 对管腔较深的 采用多切口 10 开窗引流 并用 0 9 生理盐水注射液冲洗 引流纱条既要到位又不能填塞过紧 要留有生长的空间 4 创面局部应用中医药可促进创面愈合 中医祛腐生肌药物疗法是中医外 科治疗慢性创面的治疗大法之一 生肌玉红膏 康复新液局部应用有较好效果 5 充分使用中医古代发明了挂线疗法 药线自下 肠肌随长 水逐线流 鹅管自消 成功解决了术后可能发生的肛门失禁问题 6 加强宣教 注意肛门清洁卫生是预防复发的一个重要措施 四四 疗效评价 疗效评价 一 评价标准 治愈 肛瘘瘘管消失 肿痛流脓症状消失 手术创口基本愈合排便功能正常 好转 肛瘘肿痛流脓症状减轻 手术创口基本愈合 排便功能基本正常 无效 肛瘘肿痛流脓症状依然如故 二 评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况 肿痛流脓症 状改善情况 手术创口愈合情况 肛门括约功能进行比较 三 结果分析 表一 表一 各证型临床疗效比较 病 例 数 证型证候辅助检查 治愈 数 治愈 率 6 湿热下 注证 肛周有溃口 经常溢脓 脓质 稠厚 色白或黄 局部红 肿 热 血常规 6100 11 痛明显 按之有索状物通向肛内 可伴有纳呆 大便不爽 小便短赤 形体困重 舌红 苔黄腻 脉滑数 9 正虚邪 恋证 肛周瘘口经常流脓 脓质稀薄 肛门隐隐作痛 外口皮色暗淡 时 溃时愈 按之较硬 多有索状物通 向肛内 可伴有神疲乏力 面色无 华 气短懒言 舌淡 苔薄 脉濡 血常规 877 7 5 阴液亏 虚证 瘘管外口凹陷 周围皮肤颜色 晦暗 脓水清稀 按之有索状物通 向肛内 可伴有潮热盗汗 心烦不 寐 口渴 食欲不振 舌红少津 少苔或无苔 脉细数无力 血常规 480 四 疗效评价结果 2012 年我科接诊肛瘘 20 例 住院期间转院 0 例 其中湿热下注证 6 例 治 愈率 100 正虚邪恋证 9 例 治愈率 77 7 阴液亏虚证 5 例 治愈率 80 我 科按照诊疗方案 对该病进行诊治 手术切除肛瘘后 在辅以中药内服治疗方式 12 按照上述辩证应用中药综合治疗 总有效率