小学生成长问卷调查

小学生成长问卷调查表小学生成长问卷调查表 孩子姓名孩子姓名 性别性别 班级班级 家长姓名家长姓名 联系方式联系方式 1 孩子的睡眠 孩子的睡眠 A 睡得很香睡得很香 B 难难以入睡以入睡 C 容易醒容易醒 D 害怕睡眠害怕睡眠 经经常做常做恶恶梦梦 2 孩子的身体状况 孩子的身体状况 A 无明无明显显原因 原因 经经常皮肤痒常皮肤痒 B 有有较严较严重的胃痛重的胃痛 C 为头为头痛所困痛所困扰扰 D 无明无明显显原因 原因 经经常耳常耳朵朵疼疼 3 孩子跑起步来 孩子跑起步来 A 很很轻轻松松 B 不太不太轻轻松松 C 很吃力很吃力 4 孩子的孩子的动动作作协调协调能力 能力 A 好好 B 一般一般 C 不太好不太好 D 很不好很不好 5 孩子是否每天吃早餐 孩子是否每天吃早餐 A 不吃不吃 B 不一定不一定 C 每天都吃每天都吃 6 孩子晚上一般睡多孩子晚上一般睡多长时间长时间 A 少于少于 6 小小时时 B 7 小小时时左右左右 C 8 小小时时左右左右 D 9 小小时时以上以上 7 在学在学习时习时孩子随孩子随时补时补充足量的清水充足量的清水吗吗 备备注 注 清水清水 是指如白开水一是指如白开水一类类不加任何添加不加任何添加剂剂的的饮饮用水 用水 A 不是不是 B 有有时时是是 C 是是 8 孩子在家里孩子在家里经经常常锻炼锻炼身体身体吗吗 A 几乎不几乎不锻炼锻炼 B 偶偶尔锻炼尔锻炼一会一会 C 经经常常锻炼锻炼 9 在体育在体育竞竞技 表演才技 表演才艺艺 书书法法绘绘画等画等竞赛竞赛活活动动中 孩子是否有中 孩子是否有过过突出表突出表现现 A 没有突出表没有突出表现现 B 曾曾获获校校级奖级奖励励 C 曾曾获获区区级级以上以上奖奖励励 10 孩子孩子经经常看常看电视吗电视吗 A 每周都在每周都在 10 小小时时以上以上 B 每周在每周在 5 10 小小时时之内之内 C 很少看很少看 11 孩子上学孩子上学时经时经常会 常会 A 提笔忘字提笔忘字 B 忘了将忘了将书书本或本或铅铅笔笔带带到学校到学校 C 不注意不注意细节细节 粗心大意 粗心大意 书书包里包里书书本放得很乱本放得很乱 D 手脚手脚动动作多 坐在椅子上扭来扭去 作多 坐在椅子上扭来扭去 难难以保持持以保持持续续静坐 静坐 12 孩子在学孩子在学习习中的情况 中的情况 A 作作业业完成的很不好完成的很不好 B 数学成数学成绩绩不好不好 C 阅读阅读有困有困难难 D 不能不能记记住学校所学的住学校所学的东东西西 13 孩子在写作孩子在写作业业遇到遇到难题难题不会做不会做时时 孩子会鼓励自己再 孩子会鼓励自己再试试一次一次吗吗 A 不会不会 B 有有时时会会 C 经经常会常会 14 孩子在家做家庭作孩子在家做家庭作业时业时 经经常会 常会 A 先完成家庭作先完成家庭作业业 后吃后吃饭饭 完成速度很快完成速度很快 B 做作做作业业速度慢速度慢 持持续时间续时间很很长长 C 做作做作业业不不专专心 一会儿出来吃零嘴 一会儿喝水 一会儿看心 一会儿出来吃零嘴 一会儿喝水 一会儿看电视电视 一会儿上 一会儿上厕厕所所 15 孩子喜孩子喜欢边欢边听音听音乐边乐边写家庭作写家庭作业吗业吗 A 不喜不喜欢欢 B 比比较较喜喜欢欢 C 喜喜欢欢 16 孩子需要在老孩子需要在老师师不断提醒下才能集中注意力听不断提醒下才能集中注意力听讲吗讲吗 A 经经常需要常需要 B 有有时时需要需要 C 不需要不需要 17 课课堂上 老堂上 老师让师让孩子抄黑板孩子抄黑板题题目目时时 孩子 孩子经经常会 常会 A 经经常抄常抄错题错题 B 有有时时会抄会抄错题错题 C 从来不抄从来不抄错题错题 18 课课堂上堂上 别别的同学的同学发发言言时时 孩子是 孩子是 A 一直注意听听同学先一直注意听听同学先说说完完 再再举举手手发发言言 B 有有时时听听同学听听同学说说一会 一一会 一边积边积极极举举手手 C 面向老面向老师师努力努力举举手手 只关注自己要只关注自己要发发言言 不太注意听同学不太注意听同学说说什么什么 19 在在课课堂上 如果孩子堂上 如果孩子对对老老师讲师讲的的课课没没兴兴趣 孩子通常会怎么做 趣 孩子通常会怎么做 A 睡睡觉觉 B 玩或者聊天玩或者聊天 C 看看书书或做作或做作业业 20 在在课课堂上同学分堂上同学分组组完成一完成一项项任任务时务时 孩子通常会怎么做 孩子通常会怎么做 A 看着同学做 很少看着同学做 很少动动手手 B 积积极思考 极思考 负责负责完成相完成相应应的任的任务务 C 主主动动与同学交流 合作完成任与同学交流 合作完成任务务 21 和孩子住在一起的有 和孩子住在一起的有谁谁 A 老人 老人 爷爷爷爷奶奶等家奶奶等家长长 或其他 或其他亲亲戚戚 B 只和母只和母亲亲或父或父亲亲一起住一起住 C 和父母一起住和父母一起住 22 母母亲亲的文化程度是 的文化程度是 A 初中及以下初中及以下 B 高中 中高中 中专专 C 大学及以上大学及以上 23 父 父亲亲的文化程度是 的文化程度是 A 初中及以下初中及以下 B 高中 中高中 中专专 C 大学及以上大学及以上 24 父母 家父母 家长长 对对孩子的孩子的态态度如何 度如何 A 不管不不管不问问 百依百 百依百顺顺 B 要求不一致 要求不一致 强强迫命令迫命令 C 要求一致 有事与我商量要求一致 有事与我商量 25 孩子常常因孩子常常因为为家里的一些家里的一些烦恼烦恼事或父母争吵而不能安心学事或父母争吵而不能安心学习吗习吗 A 烦烦人事太多无法安心学人事太多无法安心学习习 B 偶偶尔尔有些有些烦恼烦恼事事 C 没有没有这样这样的事影响学的事影响学习习 26 孩子主孩子主动动向家向家长汇报长汇报他的学他的学习习成成绩吗绩吗 A 不向家不向家长汇报长汇报 B 有有时时会主会主动说动说 C 每次都主每次都主动说动说 27 孩子与同学的交往情况怎孩子与同学的交往情况怎样样 A 有有 1 2 个好朋友个好朋友 B 3 5 个知心好友个知心好友 C 有很多关系不有很多关系不错错的的 28 孩子愿意参加班孩子愿意参加班级级的集体活的集体活动吗动吗 A 不太愿意不太愿意 B 随便随便 C 愿意愿意 29 在学校里孩子喜在学校里孩子喜欢欢的老的老师师多多吗吗 A 很少很少 B 比比较较多多 C 很多很多 30 当孩子学当孩子学习习有困有困难时难时 能及 能及时问时问老老师吗师吗 A 很很难难得到得到 B 有有时时会会 C 常常得到常常得到 31 在家里 孩子有自己独立的学在家里 孩子有自己独立的学习习房房间吗间吗 A 没有 在与家人共用的房 没有 在与家人共用的房间间内学内学习习 不太安静 不太安静 B 没有 是与 没有 是与别别人合用的房人合用的房间间 比 比较较清静清静 C 有自己独立的学 有自己独立的学习习房房间间 很温馨 很温馨 32 当孩子考当孩子考试试成成绩绩不理想不理想时时 您作 您作为为家家长长会怎么做 会怎么做 A 不搭理你不搭理你 B 批批评评你不你不认认真不努力真不努力 C 相信你 鼓励你再努力相信你 鼓励你再努力 33 孩子孩子觉觉得班主任得班主任对对她 他 关心她 他 关心吗吗 A 不太关心不太关心 B 比比较较关心关心 C 很关心很关心 34 在 在课课堂堂练习练习中 孩子会努力做得比中 孩子会努力做得比别别人更出色人更出色吗吗 A 没想没想过过 B 有有时时想想 C 经经常会常会 35 孩子孩子经经常受到老常受到老师师的表的表扬吗扬吗 A 从未受到表从未受到表扬扬 B 偶偶尔尔 C 经经常常 36 考考试试后排名后排名对对孩子的影响是 孩子的影响是 A 感到沮感到沮丧丧 没有信心 没有信心 B 无所无所谓谓 C