沧州中铁装备制造材料有限公司“５.６”车辆伤害事故调查报告

沧州中铁装备制造材料有限公司沧州中铁装备制造材料有限公司 车辆伤害事故调查报告车辆伤害事故调查报告 2016 年 5 月 6 日 10 时 20 分左右 沧州中铁装备制造材料 有限公司发生一起车辆伤害事故 造成 1 人死亡 直接经济损 失约 95 万元 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 2016 年 5 月 10 日 沧州市人民政府成立了由市安监局牵头 市公安局 市 监察局 市总工会参加的事故调查组 并邀请市检察院派员参 加事故调查工作 事故调查组坚决贯彻落实事故调查按照 科学严谨 依法依 规 实事求是 注重实效 和 四不放过 的原则 深入开展各项 调查工作 通过反复现场勘查 调查取证 综合分析 查明了 事故经过 原因 人员伤亡情况和直接经济损失 认定了事故 的性质和责任 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议 分析了事故暴露的突出问题和教训 提出了加强和改进工作意 见建议 一 事故发生单位情况 沧州中铁装备制造材料有限公司 以下简称中铁公司 位 于河北省黄骅港开发区工业区 成立于 2006 年 12 月 22 日 类 型有限责任公司 中外合资 营业执照注册号 130900400000658 法定代表人王军现 注册资本 9600 0000 万 人民币 经营范围 生产热轧新型合金材料 金属板材 销售 本公司产品 自产钢材装卸服务 中铁公司共有在职员工 6500 余人 管理层分党政办 安全部等 13 个部门 下设烧结厂 炼 铁厂 炼钢厂 轧钢厂 动力厂 自备电厂 白灰厂 机械微 粉厂等分厂 中铁公司炼铁厂为中铁装备制造材料有限公司二级生产单 位 建有 2500m3 高炉 3 座 1350m3 高炉 1 座 年产铁水 720 万吨 设有安全科 生产科 设备科 维修车间 电仪车间 喷煤车间 铁运车间 动力车间 1 高炉 2 高炉 3 高炉 4 高炉 供料车间 铸铁除尘车间 炼铁厂铁运车间由运输 电务 车辆检修 工务班组成 共有员工 126 名 铁运车间主要以铁路运输铁水为目的 负责 高炉 铸铁机 炼钢厂铁水配送 罐车的对位工作 铁运车间 现有设备机车 10 台 鱼雷罐车 48 辆 二 事故发生经过及救援 上报情况 一 事故发生经过 2016 年 5 月 6 日 6 45 铁运车间运输乙班组长李云飞组 织召开当班班前会 对当班运输作业进行布置 7 15 交接班 司机贾学川 调车员郝俊伟两人负责 2 内燃机车运行任务 10 时左右 调车员郝俊伟接到李云飞分派作业计划 2 机 车运送两台鱼雷罐车至炼钢厂倒罐站 由于内燃机车在后方推 动鱼雷罐车 司机贾学川无法看到前方情况 由调车员郝俊伟 负责引导机车前进 10 时 20 分左右 2 机车沿炼钢厂倒罐站 2 线前进 最前方鱼雷罐车到达炼钢厂倒罐站门口时 司机贾 学川一度停车 调车员郝俊伟下车后对倒罐站内铁路沿线是否 有障碍物进行检查确认 然后通过对讲机向贾学川打三车 距 离终点距离 一车为 24 米 距离信号 贾学川鸣笛回应 开始 向倒罐站内推车 郝俊伟步行在机车侧方查看距离引导 并随 着距离接近通过对讲机打 一车 10 米 5 米 3 米 1 米 信号 司机贾学川均鸣笛回应 待机车距离终点倒罐处水泥 挡约 30cm 左右距离时 郝俊伟通过对讲机打停车信号 贾学 川制动停车并鸣笛回应 贾学川在车上等了一分钟左右 发现 调车员郝俊伟未像以往上车摘机车与鱼雷罐车之间的车钩 于 是通过对讲机呼叫郝俊伟 呼叫几遍无人回应 贾学川下车查 看 走到车尾 发现郝俊伟身体位于罐车与水泥挡中间 头朝 西脚朝东趴在铁轨线上 头部流血闭着眼睛 二 事故救援 上报及善后情况 贾学川发现郝俊伟受伤后 立即拨打了厂内救援电话呼叫 救护车 之后打电话报告组长李云飞 李云飞赶往现场并报告 班长沈鸿睿 主任张旭 张旭将情况通知车间副主任黄跃荣 炼铁厂安全科长刘亚军 炼铁厂厂长刘伟 刘亚军将情况报告 正在沧州参加考试的公司安全部副部长刘浩 总经理王军现 刘浩指示刘亚军将伤者立即送往医院 同时自己也开车前往黄 骅市医院与其汇合 11 时许 运送伤者的救护车与刘浩等人先 后赶到黄骅市医院 郝俊伟因重度开放性脑损伤 经抢救无效 于 11 时 30 分左右宣告死亡 刘浩将情况电话汇报王军现 王 军现要求将事故情况立即上报渤海新区安监局 11 时 40 分左 右 刘浩将情况口头汇报渤海新区安监局 并开车回到中铁公 司 12 时 30 分左右 刘浩将事故情况书面上报渤海新区安监 局 三 事故原因 性质 一 直接原因 郝俊伟违反安全操作规程 在机车未停稳的情况下 在鱼 雷罐车与水泥挡中间空隙探身放置止轮器 导致头部被鱼雷罐 车与水泥挡挤压受伤致死 是本次事故发生的直接原因 二 间接原因 1 中铁装备制造材料有限公司炼铁厂安全管理不到位 安 全培训教育不到位 未能教育和督促本单位员工严格遵守本单 位安全生产规章制度和操作规程 2 中铁装备制造材料公司安全隐患排查不到位 炼钢厂倒 罐站铁路一线 二线罐车停车对好位后与铁路端部土挡间距太 近 20 30 厘米 且铁路端部未设置安全止挡器 3 中铁公司炼铁厂安全操作规程不健全 未对工人放置止 轮器动作进行规范 调车员在放置止轮器时存在身子探入罐车 与水泥挡中间间隙的情况 存在安全隐患 三 事故性质 本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故 四 对事故发生单位和责任人员的处理建议 一 责成中铁公司内部处理人员 1 李云飞 中铁公司炼铁厂铁运车间运输乙班组长 安全 管理不到位 未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度和安全操作规程 对事故发生负有主要责任 责 成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其 4000 元罚款的处罚 处理结果报沧州市安全监管局备案 2 沈鸿睿 中铁公司炼铁厂铁运车间班长 安全管理不到 位 未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程 对事故发生负有主要责任 责成中铁装 备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其 4400 元罚款 的处罚 处理结果报沧州市安全监管局备案 3 张旭 中铁公司炼铁厂铁运车间主任 安全隐患排查不 到位 未能及时发现和消除事故隐患 对事故发生负有重要责 任 责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给 予其 8700 元罚款的处罚 处理结果报沧州市安全监管局备案 4 刘亚军 中铁公司炼铁厂安全科长 安全隐患排查不到 位 未能及时发现和消除事故隐患 组织制定的炼铁厂安全操 作规程不健全 未对工人放置止轮器动作进行规范 对事故的 发生负有重要责任 责成中铁装备制造材料有限公司依据公司 内部管理规定给予其 8700 元罚款的处罚 处理结果报沧州市安 全监管局备案 5 刘伟 中铁公司炼铁厂厂长 对该厂安全管理不到位 隐患排查不到位 安全操作规程不健全负领导责任 责成中铁 装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其 21000 元 罚款的处罚 处理结果报沧州市安全监管局备案 6 刘浩 中铁公司安全部副部长 部长空缺 未及时发 现炼铁厂制定的安全操作规程不健全问题 隐患排查督促不到 位 未能及时发现和消除事故隐患 对事故的发生负有责任 责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其 1500 元罚款的处罚 处理结果报沧州市安全监管局备案 二 对相关责任人员的行政处罚建议 7 王军现 中铁装备制造材料有限公司总经理 法定代表 人 安全管理职责履行不到位 督促 检查本单位安全生产工 作不到位 未能发现并及时消除事故隐患 对事故发生负有领 导责任 依据 安全生产法 第九十二条之规定 建议由沧州 市安全生产监督管理局依法给予其罚款 3 6 万元 2015 年度收 入的 30 的行政处罚 三 对事故责任单位的行政处罚建议 沧州中铁装备制造材料有限公司 安全操作规程不健全 隐患排查不到位 未能教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程 对事故的发生负有责任 依据 安全生产法 第一百零九条之规定 建议由沧州市安全 生产监督管理局依法给予其罚款 35 万元的行政处罚 五 整改措施建议 中铁装备制造材料有限公司要深刻汲取事故教训 举一反 三 坚决贯彻 安全生产 预防为主 综合治理 的方针 牢牢 坚守 发展不能以牺牲人的生命为代价 这条红线 强化企业日 常安全管理 明确安全职责分工 将安全生产责任落实到岗位 落实到每个员工 杜绝类似事故的发生 2 中铁装备制造材料有限公司要持续不断地加强员工培训 教育 全面提高从业人员专业素质及安全意识 使广大从业人 员真正了解作业场所 工