大同二电厂5号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故

大同二电厂大同二电厂 5 5 号机组启机过程中人号机组启机过程中人 员误操作引发烧瓦恶性事故员误操作引发烧瓦恶性事故 序 序 2002 年 10 月 16 日 14 时 14 分 大同二电厂 5 号机组在小修后启机过 程中 在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作 发生烧瓦 恶性事故 事故经过事故经过 2002 年 10 月 16 日 5 号机组小修后按计划进行启动 13 时机组达到冲转条件 13 时 43 分达到额定转速 司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280a 降到 189a 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵 盘前光子牌发润滑油压低停机 信号 机组自动掉闸 交流润滑油泵联启 运行人员误认为油压低的原因是就 地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸 因此再次挂闸 14 时 14 分 在 高压启动油泵再次达到 190a 时 单元长再次在盘前停高压启动油泵 盘前光子 牌再次发润滑油压低停机信号 由于交流润滑油泵联启未复归 交流润滑油泵 未能联启 汽轮机再次掉闸 单元长就地检查发现五瓦温度高 油挡处冒烟 司机盘前发现六 七瓦温度高至 90 立即破坏真空紧急停机处理 事故后经检查 发现二 五 六 七瓦下瓦乌金不同程度 烧损 五瓦处低压轴封轻微磨损 油挡磨损 解体检查高压启 动油泵出口逆止门时发现门板无销轴 事故原因事故原因 1 两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定 检查高压启动油泵出 口逆止阀前油压达到 2 0mpa 后 缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵 实际运 行泵出口逆止阀不严 同时在停泵过程中未严密监视转速 调速油压和润滑油 压的变化 异常情况下未立即恢复高压启动油泵 2 在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁 未进行复归操作 造成低油压时交流润滑油泵不能联启 3 高压启动油泵出口逆止门板无销轴 造成门板关闭不严 主油泵出口门经该门直接流回主油箱 使各轴承断油 4 机组启动过程中现场指挥混乱 各级管理人员把关不严 也是本次事故的重要原因 暴露的问题暴露的问题 1 当值运行人员操作中存在严重的违章操作情况 有章不循 盲目操作 责任 心不强 2 在操作指挥中有违反制度 职责不清 程序不明的混乱现象 3 一些运行人员对系统不熟 尤其是对主要测点位置不清的问题 4 检修工作中对设备隐患不摸底 设备检修验收制度执行不严谨 采取的防范措施采取的防范措施 1 加强设备监护 加强事故防范措施 2 进一步认真落实国家电力公司颁发的 防止电力生产重大事故的二十五项重 点要求 和公司下发的国电股生字 2002 133 号文 防止电力生产重大事故的 二十五项反措实施细则 把各项反措内容严格细化 切实落实到运行 检修 的日常工作中 通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生 3 对润滑油系统 要采用明杆阀门 并标有开度指示 开 关方向指示和设有手轮止动装置 对高 低压备用油泵和低油 压保护装置要定期试验 保持良好的备用状态 4 在机组启动定速后 停用高压油泵时 要先缓慢关出口 门并注意监视润滑油压的变化 出口门全关后停高压油泵 然 后再打开高压油泵出口门恢复备用 开启出口门时亦应注意监 视润滑油压的变化 5 应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在 为使反 习惯性违章得到完全遏制 要求各单位把反习惯性违章做为反 事故斗争的主要内容 各单位要认真审查各类规程 通过运行 规程规范运行人员的各种操作 凡不符合运行规程要求的均视 为习惯性违章 加大惩罚力度 6 各单位要认真整顿运行人员纪律 重新审查各级人员职 责 凡职责不明 程序不清的指挥应立即予以纠正 应本着谁 指挥谁负责 谁操作谁负责的原则 统一指挥 分部实施组织 好现场的运行管理工作 7 要加强检修管理工作 对各项检修工作内容 要做到设 备 人员 质量评价的记载完整 对验收人更要做到有明确记 载 8 要加强运行人员的培训工作 运行人员除必须熟悉本专 业的系统外 同时必须熟悉主要测量点的信号来源 防止信号 异常时产生误判 9 各单位要结合秋季安全大检查工作 从查思想 查管理 查规章制度 查隐患入手 认真落实各项责任制 加大反习惯 性违章的考核力度 坚决杜绝习惯性违章 10 切实落实保护 联锁的投切制度 各种保护定值要做到 准确无误 坚决不能发生拒动 误动 11 加强对各种重大操作的组织管理 明确各人责任 各司 其职 不得