优势病种消渴

道真县 中医院 中医优势病种消渴中医优势病种消渴 道真县中医院内二科道真县中医院内二科 道真县 中医院 目录目录 1 2012 年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告 2 2012 年消渴临床诊疗方案年消渴临床诊疗方案 3 2012 年消渴临床诊疗优化方案总结年消渴临床诊疗优化方案总结 4 2011 年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告 5 2011 年消渴临床诊疗方案年消渴临床诊疗方案 6 2011 年消渴临床诊疗优化方案总结年消渴临床诊疗优化方案总结 7 中医优势病种讨论名单中医优势病种讨论名单 道真县 中医院 2012 年度消渴病 年度消渴病 2 型糖尿病 临床型糖尿病 临床 诊疗方案实施工作总结报告诊疗方案实施工作总结报告 摘要 糖尿病属于中医 消渴 范畴 该病基本病机是阴虚为本 燥热为标 与西医治疗比较 中医在对胰岛 b 细胞保护和再生方面及治疗慢性并发症 方面具一定优势和特长 该病的治疗难点主要在于 首先是中医中药降糖 和控制血糖困难 目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药 其次是 疾病疗程太长 导致患者依从性差 难以长期良好维持 使病情屡屡反复 病程更加迁延 再者是针对疾病的病因治疗如对对胰岛 b 细胞修复和再生 胰岛素抵抗等待纯中药治疗疗效不确定 研究不足 再有临床治疗方案欠 规范 尤其是缺乏科学严谨的对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结 针 对该病的治疗难点和中医中药治疗该病的优势 中医应对该病在认真总结 深入研究突显中医特色治疗和提升中医治疗该病疗效 正文 一 概述 T2DM 的基本病机是阴虚为本 燥热为标 故清热润燥 养阴生津为 病的治疗大法 医学心悟 三消 说 治上消者 宜润其肺 兼清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其肾 治下消者 宜滋其肾 兼补其肺 可谓深得治疗消渴之要旨 由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变 以及易并发痈疽 眼疾 劳嗽等症 故还应针对具体病情 及时合理地选 用活血化瘀 清热解毒健脾益气 滋补肾阴 滋补肾阳等治法 二 临床治疗现状分析 道真县 中医院 中医临床疗效分析 中医治疗该病目前缺乏临床疗效分析依据 其主要原因有二 一是罕 见纯中医治疗该病 欲以中医药立竿见影地平稳地控制血糖十分困难 而 一旦血糖控制不佳 或高或低都会有急性并发症发生的可能 大大增加了 糖尿病的死亡率 因此而制约了纯中医药治疗该病的大胆尝试 二是缺乏 对该病疗效科学 规范的临床验证 概念性临床角度认识中医治疗该病的疗效性主要表现在改善临床症候 增加胰岛素敏感性二个方面 但仅后者有较系统的临床报道 其中以黄芪 葛根的研究报告为多且疗效良好 但缺乏与西药胰岛素增敏剂的比较的研 究 中医治疗方法评价分析 在对该病的治疗探索上 有二个方面值得关注 一是对能增加胰岛 敏感性中药的筛选 临床上报告较多的有黄芪 葛根等 但缺乏系统的筛 选 二是对胰岛 b 细胞保护和再生作用中药的筛选 中西医治疗优势比较 糖尿病的中医治疗与西医治疗相比较无明显优势 在控制血糖方面以西 医治疗为主 但在治疗慢性并发症方面中医有独特的疗效 三 中医治疗难点 消渴中医治疗主要临床难点可以从以下几个方面进行考虑 首先是中 医中药降糖和控制血糖困难 目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中 药 其次是疾病疗程太长 导致患者依从性差 难以长期良好维持 使病 情屡屡反复 病程更加迁延 再者是针对疾病的病因治疗如对胰岛 b 细胞 道真县 中医院 的修复和再生 胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定 研究不足 再有 临床诊疗方案欠规范 尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗方案的临床疗效验 证和总结 四 应对策略与思路 1 由于消渴的中医治疗与西医治疗在降血糖方面相比较无明显优势 故在该病的治疗上 采用中西医结合的方法 西医以控制血糖为主 中医 以中医辨证施治为主 改善临床症状 减轻 延缓慢性并发症的发展 我 们已从以下几个方面着手治疗慢性并发症 中医治疗糖尿病并神经病变 中药穴位贴敷治疗 穴位注射等治疗 可以使疼痛明显缓解消失 神经源性膀胱的尿液储留减少 广泛用于糖尿 病的各种神经病变 黄芪改善胰岛素抵抗 使用黄芪注射液或黄芪颗粒可以增加组织细 胞对胰岛素的敏感性 降低胰岛素水平 降低血糖 且无副作用 中医结肠透析及中药清热解毒 糖尿病肾病治疗取得良好疗效 中西医结合治疗糖尿病足 1 早期在无皮肤破溃时 除了降糖 抗感染 扩血管等治疗外 给 予中药内服等治疗 有利于促进活血化瘀 改善血液循环 清热解毒 此 法疗效佳 应用广泛 在有皮肤破溃时 除综合治疗外 局部采取干湿交 替敷药 庆大霉素 甲硝唑 的换药方法 以及给予中药内服治疗 也大 大增加了疗效 2 由于中医在对胰岛 b 细胞的保护和再生方面具一定优势和特长 道真县 中医院 所以我科从该病病因病机方面着手 力求寻找出具修复和再生胰岛 b 细胞 作用的中药 从根本上解决病机 缩短病程 3 认真进行临床验证 以不断优化和完善临床诊疗方案 以提高临 床疗效性和安全性 五 临床诊疗方案实施工作总结 我科今年积极进行消渴诊疗方案的验证及实施工作 现将工作情况简要总 结如下 诊疗方案制定 我科 2012 年在参照国家中医药管理局消渴诊疗方案进行临床诊疗工作 并 结合科室自身特点 对消渴的诊疗方案不断丰富 进行了方案的优化 二 对所制定的消渴诊疗方案积极进行验证 1 验证思路 以疗效性与安全性为验证目的 以目前该病临床 难点为最大关注点 以突显该诊疗方案的疗效性和安全性 严格规范 使验证结果可信 可重复 注重中医特点 即既重视客观指标 也重 视主观指标 既重视体征的改善 也重视症状的改善 在疗效验证上 重视效果的评价 诊疗方案执行的规范性及可操作性及中医特色评估 质量控制严格 截止目前 质量控制情况良好 2 疗效总结 通过对今年 86 例消渴住院病人的临床观察 初步统计结果显示 近期疗效判定 诊疗有效率为 24 53 显效率为 65 09 无效率 10 38 安全性评价 副反应发生率为 4 初步统计结果表明 经优化后的诊疗方案 显现出较好的疗效性 道真县 中医院 和安全性 其临床效果和诊疗方案的预期相一致 3 费用情况 总费用约 4680 元 其中治疗费用约 1800 元 检 查费用约 800 元 总药费 2080 元 中成药费约 800 元 中草药费约 485 元 西药费约 795 元 道真县中医院内二科 道真县 中医院 内二科内二科 2013 年度优势病种临床年度优势病种临床 优化方案讨论会优化方案讨论会 时间 2013 年 1 月 7 日 地点 内二科医生办公室 内容 开展讨论总结 制定 2013 年度优势病种 消 渴 胸痹 淋证 临床诊疗 优化方案 对 2012 年度优势 病种临床工作进行总结 参加人员 道真县 中医院 消渴病 消渴病 2 型糖尿病 临床诊疗方案型糖尿病 临床诊疗方案 2012 版版 一 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华中医药学会制定的 糖尿病中 医防治指南 进行诊断 多饮 多食 多尿 形体消瘦 或尿糖增高等表现 是诊断 消渴的主要依据 有的患者 三多 症状不明显 但若中年之后 发病 嗜食膏粱厚味 形体肥胖 以及伴发肺痨 水肿 眩晕 胸痹 中风 雀目 痈疽等疾病 应考虑消渴病的可能 2 西医诊断标准 采用中华医学会糖尿病分会 中国 2 型 糖尿病诊治指南 2007 年 空腹血糖 FPG 7 0mol L 126mg dl 或糖耐量试验 OGTT 中服糖后 2 小时血糖 2HPG 11 1 mol L 200mg dl 随机血糖 11 1 mol L 200mg dl 二 证候诊断 1 阴虚热盛型 心烦怕热 急躁易怒 渴喜冷饮 易饥多 食 溲赤便秘 舌红 苔黄 脉弦数 道真县 中医院 2 气阴两虚型 倦怠乏力 气短懒言 腰膝酸软 虚浮便 溏 舌淡体胖 脉虚细无力 3 阴阳两虚型 形寒肢冷 面色苍白 食纳不香 小便频 数 余沥不尽 舌淡体胖 脉沉细无力 4 肝郁气滞型 情志抑郁或忧虑 烦躁易怒 口苦咽干 女性经前乳房胀痛 或月经不调 舌苔薄白 脉弦 5 淤血阻络型 胸痛 或胁痛 或腰痛 肢体麻木 疼痛 夜甚 心烦失眠 舌质暗 有瘀斑 苔薄白 脉弦或沉而涩 6 痰湿困脾型 形体肥胖 胸膈痞满 或虚烦不眠 或头 眩心悸 或痰多 舌苔厚腻 脉滑 7 胃肠积热型 口渴心烦 大便不爽 咽痛 或牙龈出血 或口唇紫暗舌质红 舌下脉络青紫 舌苔黄 脉滑数 8 寒热错杂型 心烦 或手足欠温 或腹痛 舌苔薄黄而 腻 脉弦滑 二 治疗方案 一 辩证选择口服中药汤剂和中成药 主证 一 根据辩证分型口服中药 1 阴虚热盛型 治则 养阴清热 方药 白虎汤或消渴方加减 2 气阴两虚型 道真县 中医院 治则 益气养阴 方药 参芪麦味地黄汤加减 3 阴阳两虚型 治则 阴阳双补 方药 金匮肾气丸加减 4 肝郁气滞型 治则 疏肝解郁 方药 柴胡疏肝散加减 5 淤血阻络型 治则 活血通络 方药 桃红四物汤加减 6 痰湿困脾型 治则 醒脾燥湿化痰 方药 二陈汤加减 7 胃肠积热型 治则 泻热通腑 方药 大黄黄连汤加减 8 寒热错杂型 治则 辛开苦将 方药 半夏泻心汤或乌梅丸加减 二 中成药治疗 1 阴虚热盛型 养阴清热 可选用十味玉泉丸 津力达颗 道真县 中医院 粒 2 气阴两虚证 益气养阴 可选用渴乐宁胶囊 芪药消渴 胶囊 降糖丸 3 阴阳两虚证 阴阳双补 可选用六味地黄丸 右归胶囊 左归丸 4 肝郁气滞证 疏肝解郁 可选用逍遥丸 5 淤血阻络证 活血通络 可选用糖脉康颗粒 6 痰湿困脾证 醒脾燥湿化痰 可选用六君子丸 7 胃肠积热证 泻热通腑 可选用牛黄清胃丸 8 寒热错杂证 辛开苦降 可选用乌梅丸 三 特色治疗 1 慢性并发症的治疗 1 经络舒治疗糖尿病痹症 糖尿病并周围神经病变 2 中西医结合治疗糖尿病足 以活血化瘀 改善血液循 环 清热解毒 配合西药庆大霉素 甲硝唑干湿两敷法局 部交替换药 3 中药结肠透析 主治糖尿病肾病 氮质血症期 生 龙骨 牡蛎各 30 蒲公英 30 浓煎 100ml 3 7 天为一疗程 可重复 2 3 个疗程 2 中药外用 1 中药熏洗治疗 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 活血通络 药物 道真县 中医院 组成 中药熏洗活血通络 拟方如下 当归 15 克 川芎 20 克 桃仁 10 克 羌活 15 克 伸筋草 20 克 透骨草 20 克 醋乳香 15 克 路路通 20 克 炙川乌 20 克 炙草乌 20 克 醋没药 25 克 熏洗双足 每日 1 2 次 2 中药穴位贴敷配合针灸治疗 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 可选用下列穴 位贴敷 足三里 三阴交 委中 承山 涌泉等 3 耳穴贴敷治疗 埋王不留行籽于神门 肝 心 肾 内分泌等耳穴 用拇指 按压贴敷部位 产生酸痛感即可 病嘱患者每日按压数次 每次 贴压一侧耳穴 两侧交替 四 辩证选择静脉滴注中成药注射液 根据病情可辩证使用如 血塞通 灯盏花 黄芪 银杏达莫 丹红等静滴 五 基础治疗 1 降糖治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊疗指南 控制血糖 2 并发症治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊疗指南 选 择治疗方案 道真县 中医院 3 配合非药物治疗 如穴位贴敷治疗 经络治疗仪等 六 运动护理 1 健身走 慢速 80 步 分 中速 80 90 步 分 快速 100 步 分 每天最好步行 6000 步或每天坚持走 1 小时左右 其他尚 有散步 广播操 太极拳 五禽戏 游泳 打球 滑冰 骑自行 车等 七 药物护理 了解药物的功效主治和副作用 以及药物 间的交互作用 预防药害 三 西医治疗原则 一 T2DM 治疗原则和代谢控制目标 T2DM 患者不良的生活方式和代谢紊乱 治疗腰个体化 根据具 体病情选择治疗方案 二 饮食治疗 饮食治疗应尽可能做到个体化 达到膳食平衡 热卡 25 40 千卡 公斤体重 其中碳水化合物占 55 65 脂肪占 25 30 蛋白质占 15 20 粗细搭配 营养均衡 限制饮酒 特别是肥胖和血脂紊乱 的病人 每天食盐限量在 6g 内 尤其是高血压患者 三 运动治疗 运动治疗的原则是适量 经常性和个体化 运动时注意安全性 四 疗效评估 一 单项症状疗效评价标准 参照附件 中医症状半定量量化方法 道真县 中医院 消失 疗前患有的症状消失 积分为零 好转 疗前患有的症状减轻 积分降低 无效 疗前患有的症状未减轻或加重 积分无改变 二 中医证候疗效判定标准 按照尼莫地平法计算 疗效指数 n 疗前积分 疗 后积分 疗前积分 100 临床痊愈 症状 体征消失或基本消失 积分 显效 临床症状 体征明显改善 积分减少 70 有效 临床症状 体征均有好转 积分减少 30 无效 临床症状 体征均无明显改善 积分不足 30 三 代谢控制疗效 按 1999 年亚洲 西太平地区 2 型糖尿病政策组控制目标 理想 良好 差 血糖 mmol l 空腹 4 6 6 1 7 0 7 0 非空腹 4 4 8 0 10 0 10 糖化血红蛋白 6 5 6 5 7 5 7 5 附 中医证候积分表 症状0 分轻度 2 分 中度 4 分 重度 6 分 乏力无此症状劳则即乏动则即乏不动亦乏 道真县 中医院 气短无此症状活动后气短稍动则气短不动即气短 倦怠无此症状精神不振精神疲倦 勉强坚持日 常工作 精神萎靡不振 不能坚持日常工 作 自汗无此症状皮肤微潮皮肤潮湿汗出 少气懒言无此症状不喜多言懒于言语不欲言语 面色不华无此症状淡白淡白无华苍白或萎黄 心悸无此症状偶尔发生时有发生经常发生 失眠无此症状睡眠易醒 或 睡而不安 晨 醒过早 不影 响工作 每日睡眠少 于 4 小时但 能坚持正常 工作 彻夜不眠 不能 坚持正常工作 肢体麻木无此症状偶尔发生经常发生 可以缓解 经常发生 不易 缓解 月经不调无此症状可月经延期 量少 色淡 月经延期 量少 色淡 可出现闭经 腰膝酸软无此症状腰膝酸软 时 而作痛 隐隐酸软 须常交换体 位 腰痛如折 持续 不已 须服药可 缓解 五心潮热无此症状手足心发热手足欲衣被 外 手足欲握冷物 道真县 中医院 口干咽燥无此症状轻微口干咽燥 口干咽燥 饮水可缓解 口干咽燥 欲饮 水 饮而不解 头晕无此症状偶有头晕经常发生头晕不止 持续 发生 耳鸣无此症状偶尔发生经常发生经常发生 不能 缓解 耳聋无此症状听力轻度减退 听力中度减 退 听力重度减退 潮热盗汗无此症状偶尔头部潮热 汗出 胸背潮热 潮湿 反复 出现 周身潮热 汗出 如水洗 经常出 现 骨蒸发热无此症状骨蒸偶尔出现 骨蒸发热反 复出现 骨蒸发热明显 经常出现 形体消瘦无此症状形体轻度消瘦 形体中度消 瘦 形体极度消瘦 健忘无此症状偶尔健忘近事遗忘远事遗忘 齿松发脱无此症状牙齿松动 少 量脱发 牙齿少量脱 落 大量脱 发 牙齿多数脱落 头发稀少 四 难点分析 道真县 中医院 该病属于中医 消渴 范畴 该病基本病机是阴虚为本 燥 热为标 该病的治疗难点主要在于 首先是中医中药降糖和控制 血糖困难 目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药 其次 是疾病疗程太长 导致患者依从性差 难以长期良好维持 使病 情屡屡反复 病程更加迁延 再者是针对疾病的病因治疗如对对 胰岛 b 细胞修复和再生 胰岛素抵抗等待纯中药治疗疗效不确定 研究不足 再有临床治疗方案欠规范 尤其是缺乏科学严谨的对 临床诊疗方案的临床疗效验证和总结 五 应对策略和思路 1 由于消渴的中医治疗与西医治疗在降血糖方面相比较无 明显优势 故在该病的治疗上 采用中西医结合的方法 西医以 控制血糖为主 中医以中医辨证施治为主 改善临床症状 减轻 延缓慢性并发症的发展 我们已从以下几个方面着手治疗慢性并 发症 中医治疗糖尿病并神经病变 中药穴位贴敷治疗 可以使 疼痛明显缓解消失 神经源性膀胱的尿液储留减少 广泛用于糖 尿病的各种神经病变 黄芪改善胰岛素抵抗 使用黄芪注射液或黄芪颗粒可以增 加组织细胞对胰岛素的敏感性 降低胰岛素水平 降低血糖 且 无副作用 中医结肠透析及中药清热解毒 糖尿病肾病治疗取得 良好疗效 道真县 中医院 中西医结合治疗糖尿病足 1 早期在无皮肤破溃时 除了降糖 抗感染 扩血管等治 疗外 给予中药内服等治疗 有利于促进活血化瘀 改善血液循 环 清热解毒 此法疗效佳 应用广泛 在有皮肤破溃时 除综 合治疗外 局部采取干湿交替敷药 庆大霉素 甲硝唑 的换药 方法 以及给予中药内服治疗 也大大增加了疗效 2 由于中医在对胰岛 b 细胞的保护和再生方面具一定优势 和特长 所以我科从该病病因病机方面着手 力求寻找出具修复 和再生胰岛 b 细胞作用的中药 从根本上解决病机 缩短病程 3 认真进行临床验证 以不断优化和完善临床诊疗方案 以提高临床疗效性和安全性 道真县中医院内二 道真县 中医院 消渴病 消渴病 2 型糖尿病 临床诊疗方案型糖尿病 临床诊疗方案 优化方案总结 优化方案总结 2012 版 版 2012 年我科在参照国家中医药管理局消渴病重点专病建设 协作组诊疗方案 积极进行临床诊疗工作 并结合科室自身特点 对消渴的诊疗方案不断丰富 进行了方案的优化 在这一时期我 科对消渴的诊断主要是参照 WHO 西太区基于证据的 2 型糖 尿病传统医学临床实践指南 2010 版 2 型糖尿病诊断标准 以及 2007 年中华中医药学会制定的 中国 2 型糖尿病防治指南 进行诊断 现将方案的优化情况总结如下 一 修改了西医疾病诊断标准 参照 WHO 西太区基于证 据的 2 型糖尿病传统医学临床实践指南 2010 版 2 型糖尿病 诊断标准 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 或糖耐量试验 道真县 中医院 OGTT 中服糖后 2 小时 2HPG 11 1 mmol L 200mg dl 随 机血糖 11 1 mmol L 200mg dl 二 对证候分型及证候诊断进行了优化 原方案中的三型辩 证虽临床多见 但证候分型少 不能全面涵盖其他临床证候类型 限制了临床辩证施治的多样性和完整性 诊疗方案不完善 针对 这些不足 在消渴病重点专病建设协作组组织下 我们整合了各 方诊疗方案的亮点和意见 将证候分型由原来的三型辩证改为八 型辩证 并制定了证候的诊断标准 优化后方案为 中医证候诊断分为以下八型 1 阴虚热盛型 心烦怕热 急躁易怒 渴喜冷饮 易饥多 食 溲赤便秘 舌红 苔黄 脉弦数 2 气阴两虚型 倦怠乏力 气短懒言 腰膝酸软 虚浮便 溏 舌淡体胖 脉虚细无力 3 阴阳两虚型 形寒肢冷 面色苍白 食纳不香 小便频 数 余沥不尽 舌淡体胖 脉沉细无力 4 肝郁气滞型 情志抑郁或忧虑 烦躁易怒 口苦咽干 女性经前乳房胀痛 或月经不调 舌苔薄白 脉弦 5 淤血阻络型 胸痛 或胁痛 或腰痛 肢体麻木 疼痛 夜甚 心烦失眠 舌质暗 有瘀斑 苔薄白 脉弦或沉而涩 6 痰湿困脾型 形体肥胖 胸膈痞满 或虚烦不眠 或头 眩心悸 或痰多 舌苔厚腻 脉滑 7 胃肠积热型 口渴心烦 大便不爽 咽痛 或牙龈出血 道真县 中医院 或口唇紫暗舌质红 舌下脉络青紫 舌苔黄 脉滑数 8 寒热错杂型 心烦 或手足欠温 或腹痛 舌苔薄黄而 腻 脉弦滑 三 根据辩证分型的改变选择口剂或中成药治疗 优化后的 方案为 一 根据辩证分型口服中药 1 阴虚热盛型 治则 养阴清热 方药 白虎汤或消渴方加减 2 气阴两虚型 治则 益气养阴 方药 参芪麦味地黄汤加减 3 阴阳两虚型 治则 阴阳双补 方药 金匮肾气丸加减 4 肝郁气滞型 治则 疏肝解郁 方药 柴胡疏肝散加减 5 淤血阻络型 治则 活血通络 方药 桃红四物汤加减 6 痰湿困脾型 道真县 中医院 治则 醒脾燥湿化痰 方药 二陈汤加减 7 胃肠积热型 治则 泻热通腑 方药 大黄黄连汤加减 8 寒热错杂型 治则 辛开苦将 方药 半夏泻心汤或乌梅丸加减 二 中成药治疗 1 阴虚热盛型 养阴清热 可选用十味玉泉丸 津力达颗 粒 2 气阴两虚证 益气养阴 可选用渴乐宁胶囊 芪药消渴 胶囊 降糖丸 3 阴阳两虚证 阴阳双补 可选用六味地黄丸 右归胶囊 左归丸 4 肝郁气滞证 疏肝解郁 可选用逍遥丸 5 淤血阻络证 活血通络 可选用糖脉康颗粒 6 痰湿困脾证 醒脾燥湿化痰 可选用六君子丸 7 胃肠积热证 泻热通腑 可选用牛黄清胃丸 8 寒热错杂证 辛开苦降 可选用乌梅丸 四 修改了疗效评价标准 原方案中仅有中医证候疗效判 定标准及代谢控制疗效 评价标准较简单 针对这一情况 增 道真县 中医院 加了单项症状疗效评价标准 对疗效评价方案进行了修改 疗效评估 一 单项症状疗效评价标准 参照附件 中医症状半定量量化方法 消失 疗前患有的症状消失 积分为零 好转 疗前患有的症状减轻 积分降低 无效 疗前患有的症状未减轻或加重 积分无改变 二 中医证候疗效判定标准 按照尼莫地平法计算 疗效指数 n 疗前积分 疗 后积分 疗前积分 100 临床痊愈 症状 体征消失或基本消失 积分 显效 临床症状 体征明显改善 积分减少 70 有效 临床症状 体征均有好转 积分减少 30 无效 临床症状 体征均无明显改善 积分不足 30 三 代谢控制疗效 按 1999 年亚洲 西太平地区 2 型糖尿病政策组控制 理想 良好 差 血糖 mmol l 空腹 4 6 6 1 7 0 7 0 非空腹 4 4 8 0 10 0 10 糖化血红蛋白 6 5 6 5 7 5 7 5 附 中医证候积分表 道真县 中医院 症状0 分轻度 2 分 中度 4 分 重度 6 分 乏力无此症状劳则即乏动则即乏不动亦乏 气短无此症状活动后气短稍动则气短不动即气短 倦怠无此症状精神不振精神疲倦 勉强坚持日 常工作 精神萎靡不振 不能坚持日常工 作 自汗无此症状皮肤微潮皮肤潮湿汗出 少气懒言无此症状不喜多言懒于言语不欲言语 面色不华无此症状淡白淡白无华苍白或萎黄 心悸无此症状偶尔发生时有发生经常发生 失眠无此症状睡眠易醒 或 睡而不安 晨 醒过早 不影 响工作 每日睡眠少 于 4 小时但 能坚持正常 工作 彻夜不眠 不能 坚持正常工作 肢体麻木无此症状偶尔发生经常发生 可以缓解 经常发生 不易 缓解 月经不调无此症状可月经延期 量少 色淡 月经延期 量少 色淡 可出现闭经 腰膝酸软无此症状腰膝酸软 时 而作痛 隐隐酸软 须常交换体 腰痛如折 持续 不已 须服药可 道真县 中医院 位缓解 五心潮热无此症状手足心发热手足欲衣被 外 手足欲握冷物 口干咽燥无此症状轻微口干咽燥 口干咽燥 饮水可缓解 口干咽燥 欲饮 水 饮而不解 头晕无此症状偶有头晕经常发生头晕不止 持续 发生 耳鸣无此症状偶尔发生经常发生经常发生 不能 缓解 耳聋无此症状听力轻度减退 听力中度减 退 听力重度减退 潮热盗汗无此症状偶尔头部潮热 汗出 胸背潮热 潮湿 反复 出现 周身潮热 汗出 如水洗 经常出 现 骨蒸发热无此症状骨蒸偶尔出现 骨蒸发热反 复出现 骨蒸发热明显 经常出现 形体消瘦无此症状形体轻度消瘦 形体中度消 瘦 形体极度消瘦 健忘无此症状偶尔健忘近事遗忘远事遗忘 齿松发脱无此症状牙齿松动 少 量脱发 牙齿少量脱 落 大量脱 牙齿多数脱落 头发稀少 道真县 中医院 发 道真县中医院内二科 2011 年度消渴病 年度消渴病 2 型糖尿病 临床诊型糖尿病 临床诊 疗疗 方案实施工作总结报告方案实施工作总结报告 一 概述 糖尿病属于中医 消渴 范畴 该病基本病机是阴虚为本 燥热 为标 该病的治疗难点可以从以下几个方面进行考虑 首先是中医中 药降糖和控制血糖困难 目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中 药 其次是疾病疗程太长 导致患者依从性差 难以长期良好维持 使病情屡屡反复 病程更加迁延 再者是针对疾病的病因治疗如对胰 岛 b 细胞的修复和再生 胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定 研 究不足 再有临床诊疗方案欠规范 尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗 道真县 中医院 方案的临床疗效验证和总结 二 中医临床治疗现状分析 目前罕见纯中医治疗该病 因为中医药立竿见影平稳地控制血糖 十分困难 而血糖控制不佳 会诱发急性并发症的发生 增加了糖尿 病的所致不良事件的发生 从而制约了纯中医药治疗该病的尝试 目 前中医治疗该病的疗效性主要表现在改善临床症候 增加胰岛素敏感 性二个方面 但缺乏与西药胰岛素增敏剂的比较的研究 糖尿病的中 医治疗与西医治疗相比较无明显优势 在控制血糖方面以西医治疗为 主 但在对胰岛 b 细胞保护和再生方面及治疗慢性并发症方面具一定 优势和特长 三 中医临床诊疗方案实施工作总结 我科将消渴诊疗方案的实施工作情况简要总结如下 一 诊疗方案制定 我科今年参照国家中医药管理局消渴病重点专病建设协作组诊疗 方案并结合科室自身特点进行消渴的临床诊疗工作 对消渴的诊疗方 案不断丰富 完成了方案的优化 二 对所制定的消渴诊疗方案积极进行验证 1 验证思路 以目前该病临床难点为最大关注点 以疗效性与安 全性为验证目的 以突显该诊疗方案的疗效性和安全性 严格规范 使验证结果可信 可重复 注重中医特点 即既重视客观指标 也重 视主观指标 既重视体征的改善 也重视症状的改善 在疗效验证上 重视效果的评价 诊疗方案执行的规范性及可操作性及中医特色评估 道真县 中医院 严格规范 使验证结果可信 可重复 截止目前 质量控制情况良好 2 疗效总结 通过对今年 100 例消渴住院病人的临床观察 初步统计结果显示 近期疗效判定 诊疗有效率为 29 显效率为 55 5 无效率 15 5 安全性评价 副反应发生率为 6 其临床效果和诊疗方案的预期相一致 疗效性和安全性较好 3 费用情况 总费用约 4560 元 其中治疗费用约 1080 元 检查费 用约 1000 元 总药费 2480 元 中成药费约 1280 元 中草药费约 400 元 西药费约 800 元 道真县中医院内二科 内二科内二科 2012 年度优势病种临床年度优势病种临床 优化方案讨论会优化方案讨论会 时间 2012 年 1 月 13 日 地点 内二科医生办公室 内容 开展讨论总结 制定 2012 年度优势病种 消 渴 胸痹 淋证 临床诊疗 优化方案 对 2011 年度优势 道真县 中医院 病种临床工作进行总结 参加人员 消渴病 消渴病 2 型糖尿病 临床诊疗方案型糖尿病 临床诊疗方案 2011 版 版 消渴病是由于多种原因导致阴津亏损 燥热偏盛 临床上表现多饮 多食 多尿 形体消瘦 或尿有甜味为特征的一种疾病 西医相当于 2 型糖尿病 T2DM 范围 一 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 2007 年中华中医药学会制定的 中国 2 型糖尿病诊治指南 进行诊断 多食 多尿 形体消瘦 或尿有甜味是诊断消渴病的主要依 道真县 中医院 据 有的患者 三多 症状不明显 但若中年之后发病 嗜食膏粱厚味 形体肥胖 以及伴发肺痨 水肿 眩晕 胸痹 中风 雀目 痈疽等疾 病 应考虑消渴病的可能 2 西医诊断标准 采用中华医学会糖尿病分会 中国 2 型糖尿病 诊治指南 2007 年 空腹血糖 FPG 7 0mol L 126mg dl 或糖耐量试验 OGTT 中服 糖后 2 小时血糖 2HPG 11 1 mol L 200mg dl 随机血糖 11 1 mol L 200mg dl 二 证候诊断 1 阴虚热盛型 症见口渴引饮 小便频数量多 多食易饥 形体 消瘦 大便秘积 舌红苔黄 脉弦数 2 气阴两虚型 气阴两虚型 倦怠乏力 气短懒言 腰膝酸软 虚浮便溏 舌淡体胖 脉虚细无力 3 阴阳两虚型 形寒肢冷 面色苍白 食纳不香 小便频数 余 沥不尽 舌淡体胖 苔白 脉沉细无力 二 治疗方案 一 辩证选择口服中药 1 阴虚热盛型 清润方 1 袋 次 2 次 日 2 气阴两虚型 滋益方 1 袋 次 2 次 日 3 阴阳两虚型 双调方 1 袋 次 2 次 日 4 辩证随证加减方法 1 阴虚热盛型 口渴甚加石斛 10 克 易怒 头晕目眩 颧红目 道真县 中医院 赤加决明子 10 克 2 气阴两虚型 心前区疼加蒲黄 6 克 五灵脂 10 克 丹参 15 克 视物模糊加枸杞子 5 克 菊花 10 克 自汗 盗汗加浮小麦 10 克 腹胀加砂仁 3 克 檀香 3 克 炒莱菔子 10 克 3 阴阳两虚型 没寒加制附子 6 克 四肢凉加桂枝 6 克 二 特色治疗 1 慢性并发症的治疗 1 经络舒治疗糖尿病痹症 糖尿病并周围神经病变 2 中西医结合治疗糖尿病足 以活血化瘀 改善血液循环 清 热解毒 配合西药庆大霉素 甲硝唑干湿两敷法局部交替换药 3 眼宝 号治疗消渴病并眼病 4 中药结肠透析 主治糖尿病肾病 氮质血症期 生龙骨 牡蛎各 30 蒲公英 30 浓煎 100ml 5 10 天为一疗程 可重复 2 3 个 疗程 2 中药外治法 1 中药熏药 熏洗双足 每日 1 2 次 主治消渴痹症 糖尿 病并周围神经病变 活血通络 药物组成 当归 15 克 川芎 20 克 桃仁 10 克 羌活 15 克 伸筋草 20 克 透骨草 20 克 醋乳香 15 克 路路通 20 克 炙川乌 20 克 炙草乌 20 克 醋没药 25 克 道真县 中医院 2 中药穴位贴敷配合针灸治疗 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 可选用下列穴位贴敷 足三里 三阴交 阳陵泉 血海 丰隆 地机 内关 少海 肾俞 合谷 曲池等 调节脏腑功能 改善症状 3 耳穴贴敷治疗 埋王不留行籽于神门 肝 心 肾 内分泌等耳穴 用拇指按压贴 敷部位 产生酸痛感即可 病嘱患者每日按压数次 每次贴压一侧耳穴 两侧交替 4 维生素 B1 维生素 B12 穴位注射 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 予维生素 B1 维生素 B12 于足三里 丰隆穴位注射 发挥针刺治疗以及局部营养神经之效 三 非药物治疗 1 针灸治疗 可根据病情选择体针穴位治疗 2 膳食与药膳调配 可基于中医食物性味理论 选择药膳与饮食 治疗 3 器械治疗 可选中医设备治疗 如红光理疗仪等 四 辩证选择静脉滴注中药注射液 根据辩证可选用灯盏花注射液 血塞通注射液 银杏达莫注射 液等 五 基础治疗 1 降糖治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊治指南 选择降糖药 道真县 中医院 2 并发症治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊治指南 选择治疗方 案 配合非药物治疗 如穴位贴敷治疗仪 经络治疗仪等治疗 六 运动护理 1 健身走 慢速 80 步 分 中速 80 90 步 分 快速 100 步 分 每天最好步行 6000 步或每天坚持走 1 小时左右 其他尚有散步 广播操 太极拳 五禽戏 游泳 打球 滑冰 骑自行车等 三 西医治疗原则 一 T2DM 治疗原则和代谢控制目标 T2DM 患者不良的生活方式和代谢紊乱 治疗腰个体化 根据具 体病情选择治疗方案 二 饮食治疗 饮食治疗应尽可能做到个体化 达到膳食平衡 热卡 25 40 千卡 公斤体重 其中碳水化合物占 55 65 脂肪占 25 30 蛋白质占 15 20 粗细搭配 营养均衡 限制饮酒 特别是肥胖和血脂紊乱 的病人 每天食盐限量在 6g 内 尤其是高血压患者 三 运动治疗 运动治疗的原则是适量 经常性和个体化 运动时注意安全性 四 疗效评价 一 中医证候疗效判定标准 按照尼莫地平法计算 疗效指数 n 疗前积分 疗后积 分 疗前积分 100 临床痊愈 临床症状 体征明显改善 积分减少 90 道真县 中医院 显效 临床症状 体征明显改善 积分减少 70 有效 临床症状 体征均有好转 积分减少 30 无效 临床症状 体征均无明显改善 甚至加重 积分不 足 30 附 中医证候积分表 症状0 分轻度 2 分 中度 4 分 重度 6 分 乏力无此症 状 劳则即乏动则即乏不动亦乏 气短无此症 状 活动后气短稍动则气短不动即气短 倦怠无此症 状 精神不振精神疲倦 勉强坚持日 常工作 精神萎靡不振 不能坚持日常 工作 自汗无此症 状 皮肤微潮皮肤潮湿汗出 少气懒 言 无此症 状 不喜多言懒于言语不欲言语 面色不 华 无此症 状 淡白淡白无华苍白或萎黄 道真县 中医院 心悸无此症 状 偶尔发生时有发生经常发生 失眠无此症 状 睡眠易醒 或睡而不安 晨醒过早 不影响工作 每日睡眠少 于 4 小时但 能坚持正常 工作 彻夜不眠 不 能坚持正常工 作 肢体麻 木 无此症 状 偶尔发生经常发生 可以缓解 经常发生 不 易缓解 月经不 调 无此症 状 可月经延期 量少 色淡 月经延期 量少 色淡 可出现闭经 腰膝酸 软 无此症 状 腰膝酸软 时而作痛 隐隐酸软 须常交换体 位 腰痛如折 持 续不已 须服 药可缓解 五心潮 热 无此症 状 手足心发热手足欲衣被 外 手足欲握冷物 口干咽 燥 无此症 状 轻微口干咽 燥 口干咽燥 饮水可缓解 口干咽燥 欲 饮水 饮而不 解 头晕无此症 状 偶有头晕经常发生头晕不止 持 续发生 耳鸣无此症偶尔发生经常发生经常发生 不 道真县 中医院 状能缓解 耳聋无此症 状 听力轻度减 退 听力中度减 退 听力重度减退 潮热盗 汗 无此症 状 偶尔头部潮 热汗出 胸背潮热 潮湿 反复 出现 周身潮热 汗 出如水洗 经 常出现 骨蒸发 热 无此症 状 骨蒸偶尔出 现 骨蒸发热反 复出现 骨蒸发热明显 经常出现 形体消 瘦 无此症 状 形体轻度消 瘦 形体中度消 瘦 形体极度消瘦 健忘无此症 状 偶尔健忘近事遗忘远事遗忘 齿松发 脱 无此症 状 牙齿松动 少量脱发 牙齿少量脱 落 大量脱 发 牙齿多数脱落 头发稀少 二 代谢控制疗效 按 1999 年亚洲 西太平地区 2 型糖尿病政策组控制目标 评价 理想 良好 差 道真县 中医院 血糖 mmol l 空腹 4 6 6 1 7 0 7 0 非空腹 4 4 8 0 10 0 10 糖化血红蛋白 6 5 6 5 7 5 7 5 五 难点分析 消渴中医治疗主要临床难点可以从以下几个方面进行考虑 首 先是中医中药降糖和控制血糖困难 目前尚没有能迅速控制血糖的中药 方法和中药 其次是疾病疗程太长 导致患者依从性差 难以长期良好 维持 使病情屡屡反复 病程更加迁延 再者是针对疾病的病因治疗如 对胰岛 b 细胞的修复和再生 胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定 研究不足 再有临床诊疗方案欠规范 尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗 方案的临床疗效验证和总结 六 应对策略和思路 1 首先在科室内进行认真研讨 统一辩证和制定临床诊 疗方案 2 临床诊疗方案应突出解决难点 以突显该诊疗方案的疗效性 和安全性 1 在该病治疗上 采用中西医结合的治疗方法 西医以 降糖为主 中医以中医辩证施治为主 改善临床症状 2 从该病病因病机方面 力求寻找出修复胰岛 b 细胞作 用中药 从根本上解决病机 缩短病程 3 在该病治疗阶段将各型辩证基础治疗个体化 道真县 中医院 道真县中医院内二科 消渴病 消渴病 2 型糖尿病 临床诊疗方案型糖尿病 临床诊疗方案 优化方案总结 优化方案总结 2011 版 版 2011 年我科在十一五专病建设周期内参照国家中医药 管理局消渴病重点专病建设协作组诊疗方案 积极进行临 床诊疗工作 并结合科室自身特点对消渴的诊疗方案不断 丰富 进行了方案的优化 在这一时期我科对消渴的诊断 道真县 中医院 主要是参照 1999 年 WHO 专家咨询报告中建议的糖尿 病诊断及分型 世界卫生组织非传染性疾病监测部 日内 瓦会议 2007 年中华中医药学会制定的 中国 2 型糖尿病 防治指南 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会 糖尿 病中西医结合诊疗规范 结合回顾性病历研究修订的 糖 尿病三型辩证诊疗规范 进行诊断 现将方案的优化情况 总结如下 一 对证候分型及证候诊断进行了优化 在消渴病重 点专病建设协作组组织下 协作组整合了各方诊疗方案的 优点和意见 制定了消渴临床诊疗方案 参照该诊疗方案 我科将原诊疗方案中的四型辩证 胃燥津亏证 胃热津伤 证 肾阴亏虚证 阴阳两虚证改为 阴虚热盛型 气阴两 虚型 阴阳两虚型 并制定了证候标准 优化后方案为 证候诊断分为以下三型 1 阴虚热盛型 症见口渴引饮 小便频数量多 多食 易饥 形体消瘦 大便秘积 舌红苔黄 脉弦数 2 气阴两虚型 气阴两虚型 倦怠乏力 气短懒言 腰膝酸软 虚浮便溏 舌淡体胖 脉虚细无力 3 阴阳两虚型 形寒肢冷 面色苍白 食纳不香 小 便频数 余沥不尽 舌淡体胖 苔白 脉沉细无力 二 中医治疗 T2DM 基本病机是阴虚为本 燥热为标 故清热润燥 养 道真县 中医院 阴生津为病的治疗大法 医学心悟 三消 说 治上消者 宜润其肺 兼清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其肾 治下消者 宜滋其肾 兼补其肺 可谓深得治疗消渴之要 旨 由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变 以及易并发 痈疽 眼疾 劳嗽等症 故还应针对具体病情 及时合理地选 用活血化瘀 清热解毒健脾益气 滋补肾阴 滋补肾阳等治法 并临床进行验证 一 辩证选择口服中药 1 阴虚热盛型 清润方 1 袋 次 2 次 日 2 气阴两虚型 滋益方 1 袋 次 2 次 日 3 阴阳两虚型 双调方 1 袋 次 2 次 日 4 辩证随证加减方法 1 阴虚热盛型 口渴甚加石斛 10 克 易怒 头晕目 眩 颧红目赤加决明子 10 克 2 气阴两虚型 心前区疼加蒲黄 6 克 五灵脂 10 克 丹参 15 克 视物模糊加枸杞子 5 克 菊花 10 克 自 汗 盗汗加浮小麦 10 克 腹胀加砂仁 3 克 檀香 3 克 炒莱菔子 10 克 3 阴阳两虚型 没寒加制附子 6 克 四肢凉加桂枝 6 克 二 特色治疗 1 慢性并发症的治疗 道真县 中医院 1 经络舒治疗糖尿病痹症 糖尿病并周围神经病变 2 中西医结合治疗糖尿病足 以活血化瘀 改善血液循环 清热解毒 配合西药庆大霉素 甲硝唑干湿两敷法局部交替换药 3 眼宝 号治疗消渴病并眼病 4 中药结肠透析 主治糖尿病肾病 氮质血症期 生 龙骨 牡蛎各 30 蒲公英 30 浓煎 100ml 5 10 天为一疗程 可重复 2 3 个疗程 2 中药外治法 1 中药熏药 熏洗双足 每日 1 2 次 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 活血通络 药物组成 当归 15 克 川芎 20 克 桃仁 10 克 羌活 15 克 伸筋草 20 克 透骨草 20 克 醋乳香 15 克 路路通 20 克 炙川乌 20 克 炙草乌 20 克 醋没药 25 克 2 中药穴位贴敷配合针灸治疗 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 可选用下列穴 位贴敷 足三里 三阴交 阳陵泉 血海 丰隆 地机 内关 少海 肾俞 合谷 曲池等 调节脏腑功能 改善症状 3 耳穴贴敷治疗 埋王不留行籽于神门 肝 心 肾 内分泌等耳穴 用拇指按 道真县 中医院 压贴敷部位 产生酸痛感即可 病嘱患者每日按压数次 每次贴 压一侧耳穴 两侧交替 4 维生素 B1 维生素 B12 穴位注射 主治消渴痹症 糖尿病并周围神经病变 予维生素 B1 维 生素 B12 于足三里 丰隆穴位注射 发挥针刺治疗以及局部营养 神经之效 三 非药物治疗 1 针灸治疗 可根据病情选择体针穴位治疗 2 膳食与药膳调配 可基于中医食物性味理论 选择 药膳与饮食治疗 3 器械治疗 可选中医设备治疗 如红光理疗仪等 四 辩证选择静脉滴注中药注射液 根据辩证可选用灯盏花注射液 血塞通注射液 银杏 达莫注射液等 五 基础治疗 1 降糖治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊治指南 选择降糖药 2 并发症治疗 根据 中国 2 型糖尿病诊治指南 选择治 疗方案 配合非药物治疗 如穴位贴敷治疗仪 经络治疗仪等治 疗 六 运动护理 1 健身走 慢速 80 步 分