鼻出血护理常规

鼻出血病人护理常规鼻出血病人护理常规 一 概念 鼻出血是临床常见的症状之一 可纯由鼻病引起 亦可由全身疾病所致 鼻出血多为单侧 亦可为 双侧 可间隙反复出血 亦可为持续出血 出血量多少不一 轻者仅为涕中带血 重者可引起失血 性休克 反复出血可导致贫血 鼻腔任何部位均可发生出血 小儿及青少年出血部位大多在鼻中隔 前下方的黎氏区 中 老年人鼻出血则多发生在鼻腔后部 1 执行耳鼻喉科一般护理常规 2 评估 观察要点及护理措施 病程评估观察要点护理措施 生 命 体 征 体温 过高或过低 脉搏 节律 频率 深浅度 呼吸 节律 频率 血压 过高或过低 鼻 腔 出 血 情 况 鼻腔及口腔有无血性 液体流出 鼻腔填塞棉球有无渗 湿 休 克 观察病人有无面色苍 白 出冷汗 烦躁不 安 脉搏增快 胸闷 血压下降等休克症状 1 遵医嘱监测生命体征 2 观察鼻腔出血情况 评估出血量 3 嘱病人如有血自鼻咽部流出时 要吐入痰杯内 勿咽下 以便观察出血量 避免胃部不适 引起恶心 呕吐 4 观察病人的面色等一般情况 5 少量出血时 给予简便止血措施 1 以拇指和食指紧捏两侧鼻翼 10 15 分钟 2 鼻腔填塞 1 麻黄素或 0 1 肾上腺素棉球 3 冷敷鼻部和前额 6 出血量较多时 1 迅速建立静脉通道 2 遵医嘱给予止血药 补液 输液 3 协助医生止血 7 如病人面色苍白 出冷汗 烦躁不安 脉搏增快 胸闷 血压下降等应立即报告医生 并进行处理 8 病室安静 清洁 光线温湿度适宜 减少不必要的探视 安静度 9 给半卧位 休克者平卧 10 高血压患者遵医嘱给予降压药物治疗 并观察血压变化 记录 处置期 情 绪 心 理 状 态 有无恐惧 焦虑 抑 郁 悲观 心理负担 过重等情绪 1 评估病人恐惧程度 2 耐心向病人讲解恐惧可使血压升高 从而加重出血 3 在检查或手术过程中 向病人进行解释 以取得配合 4 创造舒适 安静的环境 减少一切不良刺激 5 遵医嘱给予镇静剂 6 护士应多加关心体贴病人 稳定患者情绪 及时与患者 进行有效沟通 使其了解该病发生 发展 预后的客观 规律 帮助患者减轻或消除紧张恐惧心理 使其鼓足勇 气积极配合治疗 3 出院指导 1 药物 遵医嘱按时服药 给予用药指导 2 饮食 普食 3 运动与休息 适当活动 注意休息 4 特别指导 病程评估观察要点护理措施 鼻 腔 渗 血 鼻腔及口腔有无渗出 物 并评估量 性质 颜色 鼻腔填塞棉球有无渗 湿 生 命 体 征 体温 过高或过低 脉搏 节律 频率 深浅度 呼吸 节律 频率 血压 过高或过低 面 色 观察面色改善情况 1 遵医嘱监测生命体征 2 观察面色改善情况 及口唇 甲床 睑结膜颜色 结合 血常规化验结果 判断有无失血性贫血 3 观察鼻腔渗血情况 咽部有分泌物时嘱病人吐出勿咽下 及时更换渗湿棉球 并评估渗血量 记录 4 观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部 指导病人 勿自行取出鼻腔填塞物 5 鼻腔填塞 48 72 小时后 医生会分次抽出填塞物 嘱病 人勿擤鼻 尽量避免打喷嚏 可深呼吸抑制之 否则张口 打出 6 嘱病人安静卧床休息 尽量少说话 7 配合医生积极治疗原发病 8 遵医嘱用药 一 般 情 况 护理需求 自理能力 1 提供优质护理服务 2 对于女性病人做好会阴护理 3 对于生活不能自理的病人给予肢体功能锻 擦浴 洗 头 口护 剪指甲等服务 增加患者的舒适度 4 对于生活部分自理的患者协助完成生活护理 5 正确执行医嘱 满足患者的护理需求 睡眠 饮食 排泄 有无头晕 乏力 食物的种类和性质 有无便秘 1 嘱患者进食富含纤维素的软质食物或温凉流质 半流质 饮食 避免辛辣刺激 过热饮食 可食新鲜蔬菜 水果 促进肠蠕动 2 保持大便通畅 预防便秘 3 指导病人运用放松疗法 以保证良好的睡眠 4 为患者提供舒适 安静的睡眠 进食环境 5 安静度 III 度 处置后 疼 痛 疼痛的部位 性质 程度 发生及持续的 时间 疼痛的诱发因 素 伴随症状 1 评估疼痛的部位 性质 程度等 2 给予患者安静 舒适的环境 3 向病人讲解引起疼痛的原因及可能持续的时间 讲解填 塞的重要性及暂时性 4 指导病人采用有效的方法缓解疼痛 5 协助病人多次少量饮水以减轻口咽部干燥 6 遵医嘱用药 7 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度 1 指导病人鼻出血时的简易止血方法 2 如鼻腔再次出血应及时就诊 定期复查 3 积极治疗原发病 附 常见护理问题 护理问题相关因素 PC 失血性休克与鼻腔大量出血有关 有感染的危险 鼻腔感染 与下列因素有关 1 鼻腔填塞 2 机体抵抗力下降 疼痛与鼻腔填塞油纱条有关 恐惧 失眠 面色苍白 出汗 不敢活动 易激动 注意力不集中 与鼻腔大量失血有关 语言沟通障碍 不能自主讲话 昏迷 语言表达能力差 气管切开或气管插管 呼吸困难造成说话困难 与下列因素有关 1 失语症 2 意识改变 3 文化差异 语言不同 讲方言 4 气管切开或气管插管 备注 本护理常规参考山西人民出版社 疾病诊疗护理常规 人民军医出版社 临床护理实践指 南 以 疾病诊疗护理常规 为基准 加入评估 健康教育及康复指导内容 细化观察要点 新增加的内容用红色字表示 原表格最右侧列 治疗 饮食 安静度 备注 注意事项等 列入护理措施内 版面设置要求 页边距 上 2 5 厘米 下 1 5 厘米 左 2 5 厘米 右 2 5 厘米 标题 小二号宋体 居中加粗 正文 五号宋体 段落间距 表格外 1 5 倍行距 表格内 单倍行距 标题行行高 1 1 厘米 单元格对齐方式 居中 数字编号使用统一格式 1 2 3 不可用顿号 护理要点表格列宽 第一列 1 31 厘米 第二列 1 20 厘米 第三列 4 03 厘米 第四列 9 91 厘米 第一 二列单元格