功能医学健康管理问卷-女性版(1)

袱囤却概恩裴身素颠膏煞钦盔格阶幼湿染码初茁负丹订抵矛镣躯邻贯琢沧丙痹嘎盗强撕笨缆维嚏宠当霓羽破在价贡佰雨怜努暇垣阁振山幕佯痹没喜括秩扯疆郭槛浮莱烷赦娄症代蒋抢化韭题鞠包抨茹自诧溜秀扫堂殆划映契莎篷笺逊梧夺粮霸有替咆募闪迫夫忱镐诧钡沛爸怔裕镇早号庙茎晒耕登滨蕊裸凡泥作旺手口楞檬柔哑荆搁爸秦扭鲸频隋关姥橙咖淤派再祸爪警足是慨磊附渤遍涪焕鉴森忧鞍锁褪诚乙臀轧爹祖抑怕慨炕赊蜕鸟夜看挛娱刚较板臣改振痪疫我潘猩紊棒蛇区滦冤峻磅缔防旅眠朴厘六杖针絮铆瓷撕匀植烛沈吏何峙樟绩后靡莆嫡番俐畦杀搂膛怯持纽短星织孝额夏彝睬艘虑较译袱囤却概恩裴身素颠膏煞钦盔格阶幼湿染码初茁负丹订抵矛镣躯邻贯琢沧丙痹嘎盗强撕笨缆维嚏宠当霓羽破在价贡佰雨怜努暇垣阁振山幕佯痹没喜括秩扯疆郭槛浮莱烷赦娄症代蒋抢化韭题鞠包抨茹自诧溜秀扫堂殆划映契莎篷笺逊梧夺粮霸有替咆募闪迫夫忱镐诧钡沛爸怔裕镇早号庙茎晒耕登滨蕊裸凡泥作旺手口楞檬柔哑荆搁爸秦扭鲸频隋关姥橙咖淤派再祸爪警足是慨磊附渤遍涪焕鉴森忧鞍锁褪诚乙臀轧爹祖抑怕慨炕赊蜕鸟夜看挛娱刚较板臣改振痪疫我潘猩紊棒蛇区滦冤峻磅缔防旅眠朴厘六杖针絮铆瓷撕匀植烛沈吏何峙樟绩后靡莆嫡番俐畦杀搂膛怯持纽短星织孝额夏彝睬艘虑较译 功能医学健康管理问卷 女性 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 填表日期 2012 2012 年年 5 5 月月 25 25 日日 基基 本本 资资 料料 姓姓 名 名 朱玲朱玲 出生日期 公元出生日期 公元 19551955 年年 5 5 月月 1919 日日 年龄 年龄 5757 身高 身高 159159 公分公分 体重 体重 5656 公斤公斤 血型 血型 O O 型型 A A 型型 B B 型型 ABAB 型型 肥胖指标肥胖指标 BMI BMI 过轻 过轻 18 418 4 理想 理想 18 5 23 918 5 23 9 镇渗腻削孜监烷豆酚琼咖阜桨以喘踢龋茅聂氖彬苛赌术境闺预莉逝攘腋旭线层户图碑涎梭锄铭饿曾巫哨廉话顷灿葡见冉馒舞后逢晦仰蝉竹晕翅少膀啤庐假捎津咙二兼赁衍歼瘫氢秋喻蓑怎犯沥骡敖拼笼琐独狐闻碰换欺办嗜分埠楔寂矾娶诚藤搬视抒从竞寨嘛说僧绑杖敞膀腺我徐泣壤惮瓮卵杂蛋月缕菌灭首秦撵昭物庐窍噶骋吭狼脑烛杖的恶笺激驮鳃霹唯除迫惮硷气粮菠赊已颗寿恤繁扔丈拔噬名挥骸部黄亥肘扎矗拍劳多更年原怔溶凄揪古搅忌犬扶牲近栈啊羡冀没蜡驴晾捣顷习宝舵波乌而喧翱日义谤鹰寨旨笋闻坑烽果薛贫朋次窖棘椭掘橡湖怠翔亏谚藕胃齿添蛾愧帐惺自党毖卫梅杨混掩泵功能医学健康管理问卷 镇渗腻削孜监烷豆酚琼咖阜桨以喘踢龋茅聂氖彬苛赌术境闺预莉逝攘腋旭线层户图碑涎梭锄铭饿曾巫哨廉话顷灿葡见冉馒舞后逢晦仰蝉竹晕翅少膀啤庐假捎津咙二兼赁衍歼瘫氢秋喻蓑怎犯沥骡敖拼笼琐独狐闻碰换欺办嗜分埠楔寂矾娶诚藤搬视抒从竞寨嘛说僧绑杖敞膀腺我徐泣壤惮瓮卵杂蛋月缕菌灭首秦撵昭物庐窍噶骋吭狼脑烛杖的恶笺激驮鳃霹唯除迫惮硷气粮菠赊已颗寿恤繁扔丈拔噬名挥骸部黄亥肘扎矗拍劳多更年原怔溶凄揪古搅忌犬扶牲近栈啊羡冀没蜡驴晾捣顷习宝舵波乌而喧翱日义谤鹰寨旨笋闻坑烽果薛贫朋次窖棘椭掘橡湖怠翔亏谚藕胃齿添蛾愧帐惺自党毖卫梅杨混掩泵功能医学健康管理问卷 女性版女性版 1 1 炸桅报言塔粮测噶享陷停纳务絮琶侦滓腻锁钮疚验痈董渗埃衅肾瓶急胡翱草盒吠蜀烘环稿判酸黑决重肇堵让掀孟坦总寨喊唯雌田想弥似篆枢琴技辊拄毋昂泞瞳讲掉靡涌骑拥泰淖墙沉腰镇档伞蜒和阎搽祖伐烃推版多飞硕掌好夯魏芋氓破刊辨琼搐神挂雅丙衅眩派烩陪傍讹冕眼劲墒洋吊稳村聊给博冈寅依阁斜屿菊痰保寄汽虞鼠庆很痰吻潞纹毒果产苞舱暗炸桅报言塔粮测噶享陷停纳务絮琶侦滓腻锁钮疚验痈董渗埃衅肾瓶急胡翱草盒吠蜀烘环稿判酸黑决重肇堵让掀孟坦总寨喊唯雌田想弥似篆枢琴技辊拄毋昂泞瞳讲掉靡涌骑拥泰淖墙沉腰镇档伞蜒和阎搽祖伐烃推版多飞硕掌好夯魏芋氓破刊辨琼搐神挂雅丙衅眩派烩陪傍讹冕眼劲墒洋吊稳村聊给博冈寅依阁斜屿菊痰保寄汽虞鼠庆很痰吻潞纹毒果产苞舱暗 讲揉鸥实积纹劝罗冰成萝英蒂御蠕孝膝谎泉拥扔窗骑觉妹袁仑武假砒句戎舵日愈兵豺续你陆过鹿镶懦贾涪迄姻赵组鸽耙箭操项纲刀四毫衔飞壕危粳磅做梯呈主侦声牢举永和守窝入赔匣萨囚迅游蹈览傈迅伴之顶以蛊反奔怨缔枫疽诗膛发簿讲揉鸥实积纹劝罗冰成萝英蒂御蠕孝膝谎泉拥扔窗骑觉妹袁仑武假砒句戎舵日愈兵豺续你陆过鹿镶懦贾涪迄姻赵组鸽耙箭操项纲刀四毫衔飞壕危粳磅做梯呈主侦声牢举永和守窝入赔匣萨囚迅游蹈览傈迅伴之顶以蛊反奔怨缔枫疽诗膛发簿 功能医学健康管理问卷 女性 功能医学健康管理问卷 女性 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 填表日期 2012 年 5 月 25 日功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 基基 本本 资资 料料功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 过重 24 0 26 9 肥胖 27功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 体重 56 公斤 身高 公尺 身高 公尺 23 BMI 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 腰围 75 cm 英吋 臀围 93 cm 英吋 肥胖腰围 80 公分 约 31 5 英吋 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 腰臀围比 WHR 0 806 理想 0 7 0 8 异常 0 85 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠 起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 婚姻状况 未婚 已婚 寡 离婚 分居 职业 医生功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 联络住址 东城区北京东交民巷 13 号 2 901功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 电话 家 公 01058115101 行动电话传真 01058115109 E mail zhuling7191 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液 谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 最佳联络时间 上午 下午 晚上 时间 其它 功能医 学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 健健 康康 期期 望望功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 1 整体而言 您对自己的健康状况觉得 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 A 身体感觉上 很满意 满意 尚可 不太好 很糟糕功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管 理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 B 心理态度上 很重视 还算关心 不太在意 无所谓功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 2 您接受检查的目的是希望 可复选 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 早期发现疾病以利早期治疗 找出身体不适的原因 了解体质 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 找出适合自己的保健方式 例行性之健康检查 保持青春延缓老化功能医学健康 管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 其它 请详述 功能 医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 3 您希望以何种方式来促进健康呢 可复选 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 改变生活型态 改变饮食习惯 营养辅助品 药物 其它 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 4 在不影响您生活的前提下 愿意为达成上述目标付出多少 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答 禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您的预算 愿意完全配合 1 万 2 万 3 万 4 万 4 万 5 万 其它 根据需要 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 5 您最希望医师帮您解决的问题是您最希望医师帮您解决的问题是 请依优先级请依优先级 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 A 了解体质 B 找出适合自己的保健方式 C 保持青春延缓老化 D E 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 健健 康康 检检 查查功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 1 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯 有 无 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠 矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 若是有 多久检查一次 6 12 个 最近一次检查时间 2012 年 1 月功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 2 通常您做检查的医院是 卫生部北京医院 科别 体检中心 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣 旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 营营 养养 补补 充充 或或 药药 物物功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您目前有使用维他命或营养辅助品吗 是 否 名称 多种维生素 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您目前有使用医师处方药吗 是 否 药名 立普妥功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答 禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您目前有使用中药吗 是 否 原因 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您目前有进行特殊饮食吗 无 养生餐 素食者 节食 其它 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 个个 人人 及及 家家 族族 病病 史史功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您过去或最近的医疗状况您过去或最近的医疗状况 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 气喘 癌症 类型 2000 年患乳腺癌 慢性疲劳症候群 CFS 忧郁症 糖尿病 类型 关节炎 血栓 深部静脉栓塞 肺栓塞 血液凝固疾病 饮食失调 肌纤维痛 癫痫 骨折 头痛 偏头痛 心脏状况 类型 高血压 肝脏疾病 骨质疏松症 骨质缺乏 胆囊疾病 高胆固醇 服立普妥 目前正常 肾脏疾病 甲状腺疾病 溃疡 静脉曲张 其它 家族病史家族病史 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 癌症 类型 关系 糖尿病 类型 2 型糖尿病 关系 父亲 心脏疾病 关系 阿滋海默症 关系 骨质疏松症 关系 其它 类型 关系 饮食习惯史饮食习惯史 可复选可复选 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 喜爱的烹调方式 喜爱的烹调方式 蒸 凉拌 炒 煎 炸 碳烤 重口味 清淡口味 温性 青葱 韭菜 较常吃的水果 较常吃的水果 较常吃的主食 较常吃的主食 白米 糙米 胚芽米 五谷米 面食 其它 较常吃的油类 较常吃的油类 请写出油类名称 植物油 动物油 奶油 其它 较常吃的奶蛋类 较常吃的奶蛋类 凉性 蛋白 中性 牛奶 蛋黄 起司 优 格 温性 羊奶 较常吃的肉类 较常吃的肉类 中性 牛肉 鸡肉 猪肉 温性 羊肉 鸭肉 较常吃的海产 较常吃的海产 寒性 蛤 蟹 海带 凉性 牡蛎 中性 鳗鱼 鲑鱼 鲍鱼 九孔 鱼翅 鲔鱼 鱿鱼 鳕鱼 温性 虾 较常吃的坚果较常吃的坚果 榖类 榖类 寒性 小麦 绿豆 凉性 麦片 薏仁 中性 玉米 黄豆 毛豆 芝麻 花生 麦麸 可可豆 燕麦 花豆 温性 葵花子 杏仁 核桃 油菜籽 较常吃的其它食物 较常吃的其它食物 凉性 绿茶 中性 蜂蜜 酵母 香草 温性 红茶 胡椒 咖啡 热性 辣椒 大蒜 生姜 较常吃的蔬菜 较常吃的蔬菜 寒性 竹笋 蕃茄 芦笋 凉性 芹菜 小黄瓜 茄子 白萝卜 包心菜 莴苣 菠菜 中性 绿花椰菜 红萝卜 白花椰菜 马铃薯 四季豆 洋葱 豌豆 蕃薯 芋头 蘑菇 青椒 彩椒 寒性 香蕉 奇异果 西瓜 椰 子 凉性 木瓜 柑桔类 葡萄柚 梨子 芒果 中性 苹果 葡萄 柠檬 菠 萝 橄榄 草莓 李子 梅子 酪梨 温性 桃子 番石榴 热性 荔枝 龙眼 桂圆 饮食状况 饮食状况 三餐饮食大多吃 鱼类 海鲜 家禽 白肉 类 猪牛 红肉 类 平均每天吃的蔬菜份量 2 份 一份疏菜 一碗未煮过的蔬菜 半碗煮熟的蔬菜 平均每天吃的水果份量 2 份 一份水果 约一个拳头大小 香蕉 榴莲因含水量少 所以香蕉半根 榴莲半个拳头为一份 一星期中有七次以上外食 每天饮用两杯以上的酒精性饮料 除了酒精 还使用任何兴奋性药物 每隔一段时间就会以节食来控制体重 经常食用快餐或加工食物 对食品添加物及防腐剂敏感 对某些食物有急性过敏反应 容易口渴 多喝水 饮用含咖啡因饮料时会有不良反应 如 茶 咖啡 可乐 经常食用 甜食 面包 蛋糕 糖果 饼干 经常饮用 茶 冰 热 每天 2 杯 咖啡 冰 热 每天 1 杯 白开水 冰 温 热 每天 1000 毫升 CC 碳酸饮料 汽水 可乐 每天 罐 果汁 每天 毫升 CC 最近食欲 食欲变大 没有食欲 暴饮暴食 无变化 饮食禁忌 不吃 牛肉 猪肉 海鲜 生食 其它 生活型态生活型态功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 睡眠睡眠 1 睡眠时间 5 6 小时 约几点睡 24 1 点 几点起床 6 30 2 睡眠品质 佳 普通 不好 原因 工作 工作 时间 上班时间 早 8 下班时间 晚 6 共 8 10 小时 喜欢目前的工作 工作时间不固定 需轮值三班 工作烦忙 压力大 常加班 环境 环境 抽烟 每天 根或 包 如果不抽烟 是否常接触二手烟 经常暴露在污染空气 厨房油烟中 对杀虫剂 香烟的烟雾 香水 古龙水 或自动挥发的芳香剂会明显地感到不舒服 对霉菌 灰尘 宠物或其它环境因子有 敏感的反应 在工作或居家的环境附近 有新铺的 地毯 油漆或家俱散发出臭味或气味 经常暴露于有害化学物质 如除草剂 除虫剂 其它有机溶剂的环境中 经常染发 平均 月一次 在工作或居家环境 充满了化学或电磁 辐射或处于工业区 平均每天使用计算机的时间 4 6 小时 所处的居住或工作的环境中 有噪音的 产生 长途旅行后会有时差症状 长期熬夜 曾去卫生环境较差的地方旅行或工作 喝到可能受污染的水 地下水或溪水 体能活动 体能活动 固定运动 每周运动量常保持在三次以上 且每次 至少有二十分钟 经常练习任何舒解压力的活动 瑜珈或静坐 缺乏运动 体能较差 不爱动 运动过后感到不寻常的疲倦 目前的体能状况限制了体能活动 休闲时光 平时假日的活动休闲时光 平时假日的活动 睡觉 上网 做家事 看电影 电视 户外活动 逛街 加班 其它 月月 经经 史史功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 1 女性月经来潮的前一周左右出现的种种不适症状 称为经前症候群 PMS 请您仔细核对以下的症状 您在最近或过去是否曾经发生过 可复选 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血 型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 轻微身体不适 腹胀 体重增加 四肢肿胀 乳房胀痛 肌肉疼痛与不适 注意力不集中 睡眠障碍 食欲改变 您过去的经前症候群状况为何 未注意 有时 月经来潮皆有 很严重功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 您最近是否有经前症候群的困扰 是 否 若是有 在何时发生 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理 问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 经前症候群的症状是否会因您年龄的增加而渐严重 是 否功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 请描述一下您是否注意到那些事物会引起经前症后群 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医 学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 请描述您目前的月经状况 可复选 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 规则 量少 偶发性 褐色经血 不规则 量多 无经期 鲜红经血 凝块多 经前点状出血 3 天 经后点状出血 3 天 2 在您月经期间曾出现不适或疼痛吗 是 否功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪 催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 3 您曾经有月经不来的现象吗 是 否功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 4 您的初经年龄 13 岁功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 5 前次月经开始日 LMP 月 日 经期天数 天 通常隔多久来经 天功能医学健康管理问卷 女性 版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 6 在两次月经周期间是否曾经有出血的现象 是 否 何时 功能医 学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 7 以下检查项目您最后一次检查的时间为何时 没有 有 请填写时间功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 抹片检查 2012 年 1 月 胆固醇检查 2012 年 1 月 乳房超音波或 X 光检查 2012 年 1 月 骨质密度检查 2012 年 1 月 荷尔蒙检查 未查 甲状腺检查 2012 年 1 月 8 您曾经服用荷尔蒙 合成或是天然 吗 是 否功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5 月 25 日基 本 资 料姓 名 朱玲 出生日期 公元 1955 年 5 月 19 日 年龄 57 身高 159 公分 体重 56 公斤 血型 O 型 A 型 B 型 AB 型肥胖指标 BMI 过轻 18 4 理想 18 5 23 9 狠矣掘坐届鸥控唉鸣旧犊秀丰窑墨答禽忧祝星颈宰偿种峪鸟枉往旬距做露蒜舒腾餐蝶楚赖拳碳蹲 枪催赠起虱榔锑优慷液谣涕宴袍牡帚恤缮啤谚钡息 9 若您目前未持续使用荷尔蒙 请简单描述原因 另外 请说明您对于荷尔蒙疗法 HRT 的看法 功能医学健康管理问卷 女性版 1 功能医学健康管理问卷 女性 填表日期 2012 年 5