机械开通——器械与操作

急性缺血性脑卒中急诊机械开通 器材与操作 一 手术材料准备 1 常规脑血管造影器材 2 6F 8F 动脉鞘 长鞘和导引导管 球囊导管 3 200cm 300cm 微导丝 Rebar18 27 导管 4 各种型号扩张球囊 5 各型号颅内外支架 6 取栓支架 Solitaire 各型号 7 Navien 导管 更适合血栓负荷量大时 个体化实施麻醉方案建议 个体化实施麻醉方案建议 全麻 剧烈烦躁病人 影响操作 应立即全麻 但应预防血压过低 清醒镇静 混合麻醉 早期局麻下造影 取栓支架到位后 实施全麻 术后观察时宜使用较浅的 镇静麻醉 二 导引装置 二 导引装置 1 导引导管尽可能靠近病变 2 中间导管 Neuron 灌注导管 Navien 导管适合于大负荷血栓病例 发挥支撑 保护和 抽吸作用 3 颅外近端 颅内远端的串联病变时 先处理近端病变 球囊扩张或支架 导引导管应 越过近端病变 操作步骤以取栓支架 Solitaire FR 为例 1 微导丝带微导管 一般使用微导丝 0 014 微导管 1 7F 通过病变 确定病变长度 更换 Rebar 导管 18 或 27 到达病变处 注意 1 1 根据病变血管直径 选择 Rebar 导管 1 2 一般 2 3mm 血管使用 4mm 支架和 Rebar18 导管 3 5 5mm 血管使用 6mm 支架和 Rebar27 导管 2 确定血管病变长度 选择长度合适的支架 支架长度应覆盖闭塞病变两端 4 15 20mm 6 20 30 3 Rebar 导管接冲洗 4 送入取栓支架到合适的位置 5 定位并释放支架 6 造影了解取栓支架情况 有无前向血流 7 撤取栓支架前 调整 Rebar 导管 抽吸 4 复合病变 远 近端病变处理顺序 先处理近端病变 防止新的血栓脱落 导引导管越过病变 提供更好的支撑 便于取栓 5 血管狭窄的处理 指南推荐 急诊颅内外血管成形术和 或支架植入术的有效性尚不肯定 IIb 类推荐 C 级证据 以下情况可考虑使用血管成形术和 或支架植入术 治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急 性缺血性卒中 IIb 类推荐 C 级证据 颅外段颈动脉 颅外段椎动脉 血管成形术 目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗 在以下两种情况下可用于急性卒中 卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致 如严重动脉粥样硬化或夹 层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞 当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时 需要在对远端的颅内闭塞 干预前行颅外颈动脉血管成形术 6 抗血小板 抗凝 血管闭塞机械开通后 可于术后开始给予持续抗血小板治疗 当术前有慢性狭窄 术中内膜损伤 或原位血栓形 成血管有再闭塞时 术中可给予血小板糖蛋白 IIb IIIa 受体抑制剂 最佳剂量尚不确定 其 安全性和有效性需进一步临床试验证实 需行血管成形术时 可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林 300 mg 及氯吡格雷 300 mg 的负荷剂量口服或鼻 饲 术后持续给予阿司匹林 100 300 mg d 及氯吡格雷 75 mg d 1 3 个月 7 术后血压管理 对于静脉溶栓后接受介入治疗患者 血压应严格控制在 180 100 mmHg 以下 以避免 rt PA 后脑出血发生 对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者 为预防可能发生的 过度灌注 应将血压控制在相对较低的范围内 术中突然出现血压异常波动 应警惕颅内 出血或急性心功能不全等并发症发生 建议应在手术过程中 每 3 5 min 测量患者血压 根据患者心脏功能 血管