EA-全麻苏醒期躁动

中山大学附属第一医院黄埔院区麻醉科 靳三庆 庞婷 梁青春 全麻苏醒期病人躁动 EA emergence agitation emergence delirium 是我 们临床工作中经常碰到的问题 可能会导致病人出现许多并发症 熟悉全麻病 人苏醒期躁动的发病原因 机制 对病人的危害 预防及其处理对临床工作有 一定的指导意义 全麻病人在麻醉恢复期 部分病人可以即刻唤醒 1 2 而大多数病人麻醉苏 醒期分可为四个阶段 第一阶段 麻醉深度减浅 感觉和运动功能逐步恢复 第二阶段 出现自主呼吸 逐渐能自行调整 第三阶段 呼吸道反射恢复 第 四阶段 清醒 3 全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为 表现为 兴奋 躁动和定向障碍并存 出现不适当行为 如肢体的无意识动作 语无伦 次 无理性言语 哭喊或呻吟 妄想思维等 有数据表明 EA 大多在麻醉苏醒期急性出现 多发生于拔管后十五分钟左右 Terri Voepel Lewis 等统计关于儿童的 EA 发生时间 多发生在拔管后 3 45 min 平均 14 11min 流行病学的研究表明 成年人发生率约 5 3 儿童大 约 12 13 4 老年人的发生率亦较高 在相当一部分病人需要药物的干预 1 引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能的机制 1 1 术前用药 麻醉前用药 如东莨菪碱 吩噻嗪或是巴比妥类药 东莨菪碱可致术后定向障 碍及躁动不安 而阿托品也可致术后瞻妄 术后应用毒扁豆碱可以治疗东莨菪碱 引起的术后躁动 说明了东莨菪碱也是造成病人躁动的一个影响因素 1 1 2 麻醉用药 1 2 1 静脉麻醉药 麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系 有研究表明用 氯安酮 依托 咪酯 硫喷妥钠作麻醉诱导者 其术后躁动发生率依次为 17 19 32 03 和 43 75 术后躁动发生率高 而咪唑安定诱导躁动发生率为 16 25 低于上述 3 种药物 5 氯安酮属于苯环己哌啶衍生物 属于非巴比妥类速效静脉麻醉药 它能够选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导 起效快 作用时间短 常用于小儿手术的麻醉诱导 但 氯安酮对大脑边缘系统则表现出兴奋作用 致 使大脑功能呈现分离状态 产生分离麻醉的现象 全麻后幻觉发生率高 在麻 醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退 但大脑皮层兴奋性反而逐渐增强 机体应 激性高 患儿麻醉苏醒期躁动发生率也高 6 7 目前依托咪酯 硫喷妥钠运 用于临床麻醉诱导已经较少 咪唑安定属于水溶性苯二氮卓类药物 作用于大脑 小脑皮质 边缘系统和脊髓部分区域的苯二氮卓类受体 有明显的镇静 抗惊厥 抗焦虑作用 同时也具有较强的遗忘作用 Cole J 8 等分析术后小儿躁动发 生的原因 认为小儿麻醉诱导时用咪唑安定可增加术后躁动的发生率 其作用 的机制可能是咪唑安定延长了术后的苏醒时间 1 2 2 吸入麻醉药 吸入麻醉药具有容易控制 诱导和苏醒快的特点 目前在临床上应用比较广泛 地氟烷 七氟烷 异氟烷 安氟烷和氟烷是临床上常用的吸入麻醉药 但是吸 入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动 Leila G 9 等观察 80 例进行吸 入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率 发现吸入地氟烷的发生率为 55 七氟烷为 10 氟烷 25 而 Joseph P 10 等比较七氟烷和氟烷在苏醒 期引起儿科病人躁动的发生率的研究中 其结果却表明七氟烷发生率为 57 要高于氟烷 27 其可能的机制是七氟烷溶解性较低 术后病人恢复较快 容易出现躁动 在 Vanden BergAA 11 等的临床研究中 研究者发现异氟烷 和安氟烷在引起病人苏醒期躁动的作用是一样的 1 2 3 静吸复合麻醉 Shoichi Uezono 12 等人把单纯吸入七氟烷进行诱导和维持的病人分成一组 而把先行吸入七氟烷诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组 比较两组病人苏 醒期躁动的发生率 研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为 38 而复 合组没有出现躁动的病例 说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发 生率 全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完全清楚 可能是全身性麻醉药作用于中 枢神经系统 且对中枢神经的抑制程度不一 因此 恢复的时间也不同 麻醉 药物中枢性抑制作用消失后 患者意识虽已恢复 但部分麻醉药物的残余作用 致使大脑皮层与上行网状激活系统 觉醒激活系统 高级中枢的功能仍未全部 复原 从而影响患者对感觉的反应和处理 这种功能完整性的缺失可表现为多 种形式 如麻醉苏醒后患者一般多呈安静 嗜睡状态 少部分患者有轻度的定 向障碍 脑功能反应由模糊 迟钝逐渐趋于正常 但其中少数易感患者在脑功 能反应模糊 迟钝期间 任何不良刺激 疼痛 难受或不适感等 均可引起躁 动 13 1 3 术后不良刺激 术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因 邓立琴等观察全麻 术后躁动的 225 例病人 发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例 疼痛占 99 44 气管导管的刺激占 65 77 尿管刺激 11 11 心理应激占 15 55 制动不当占 4 44 而前三种刺激引起的多数是轻 中度的躁动 心理应激多数是中度的躁动 有研究者分析 18 例患者术后发生躁动的原因 认 为气管导管的刺激占 61 这和前面的分析基本上一致 13 15 1 4 术后并发症 术后神经系统并发症如脑水肿 颅内压增高 循环系统并发症 低血压 心律 失常 胃胀气 尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动 1 1 5 术后催醒用药 术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率 有研究结 果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率 多沙普仑是非特异性的 呼吸兴奋药和全麻催醒药 可直接兴奋延髓呼吸中枢 使呼吸频率及潮气量加快 加大 同时有兴奋交感神经的作用 5 李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催 醒也会增加躁动的发生率 其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用 从 而诱发术后疼痛 引起病人在苏醒期出现躁动 16 1 6 性别和年龄 儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其年龄段的病人 1 邓立琴 等分析术后躁的患者发现男性发生率为 27 81 明显多于女性 14 39 14 1 7 与麻醉相关的其他原因 1 7 1 快速苏醒 Cravero et al 认为快速的苏醒所导致的 EA 延长了病人停留 于麻醉复苏室的时间 因此利弊相抵 并无特别优势 4 17 18 吸入性麻 醉药物短期内浓度急剧下降 拔管的时机掌握不合适 病人知晓 患者感觉已 经恢复 但是意识尚未恢复 对外界刺激呈高敏状态 但是已有相当一部分学 者认为 快速的苏醒和 EA 并无太大关联 19 1 7 2 肌松药的残留作用 肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动 有条件时可 行肌松监测 或者常规拮抗肌松 1 7 3 术后止痛的不完善 各个病人对麻醉药物的反应不一 不同个体存在对 麻醉药物的敏感性差异 某些生理 病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药 物的敏感性 常规的用药不能满足所有病人的要求 在麻醉苏醒期有相当多的 病人诉伤口疼痛难忍 这也是比较明确的一种引起躁动的原因 但是在一些排 除了疼痛的试验中 躁动依然存在 疼痛并不能解释所有的躁动 20 21 1 7 4 生化及呼吸循环系统的不稳定 气道梗阻 低氧血症 低血容量 酸中 毒 高碳酸血症 低钠血症 低血糖 脓毒血症等 这些均可引起躁动或谵妄 1 7 5 其他的原因 低温 膀胱胀 尿管的刺激 这些原因需要我们在临床工 作中仔细观察排除 1 8 手术原因 1 81 可能与手术部位有关 在耳鼻喉科手术 4 呼吸道 乳腺以及生殖系统 等与情感关系较密切的部位进行手术操作 22 23 在儿童既往有耳 扁桃体 鼻 颈 喉等部位手术病史时 苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高 4 1 8 2 体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞 可以引起术后 精神运动以及神经功能障碍 此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高 4 1 9 病人本身的因素 1 9 1 病人的年龄 流行病学的研究表明 EA 发生率以学龄前儿童和老年人发 生为多见 老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关 有相当一部 分学者已经在这一方面做了一定的研究 24 1 9 2 术前的焦虑状态 术前过度紧张 对手术及麻醉风险过度担忧 均可增 加 EA 的发生 22 在儿童这方面的研究比较多 术前焦虑状态的评估采用耶 鲁焦虑分级 mYPAS 研究表明术前焦虑和术后 EA 有一定的正相关性 25 而在 成年人 由于缺乏术前焦虑状态的评估标准 因此在这方面的研究尚缺乏 1 9 3 与生俱来的对麻醉药物的兴奋 包括吸入麻醉药物 术中一些催眠镇静 药物以及阿片类药物的使用 这可能与病人的遗传有关 需要进一步探讨 1 9 4 既往有酒精成瘾 阿片类药物成瘾 麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症 的表现 有长期服用抗抑郁药物的病人 长期服用会减少去甲肾上腺素和 5 羟 色胺的重摄取 阻断乙酰胆碱受体和组胺受体 H1 和 H2 受体 在吸入全麻 时易引起惊厥或心率失常 EA 生率较一般病人高 2 全麻苏醒期躁动对病人的危害 2 1 目前对躁动程度的分级标准尚不一致 常用的包括以下几种 Ramsay 镇静程度的评分法 26 评分病人表现 1 分焦虑或焦躁不安或两者均有 2 分合作 定合力正常 安静 3 分仅对指令有反应 4 分入睡 但对击眉间或强声刺激有敏感反应 5 分入睡 但对击眉间或强声刺激反应迟钝 6 分无反应 镇静躁动分级法 27 评级病人表现 7 危险躁动 病人试图拔出气管导管或导尿管 翻过床栏 击打工作人员 在床 上翻来翻去 6 非常躁动 虽然经常提醒限制的条件 但是不能平静 需要身体制动 经常咬 气管导管 5 躁动 适度的躁动 尝试着坐起来 听从口头指令 4 平静并且合作 平静 很容易醒 可以服从指令 3 安静 难于唤醒 呼唤或摇动可以叫醒 但停止后又入睡 可以服从简单的指 令 2 非常安静 可以本能的移动 身体刺激可唤醒 但不能交流和服从指令 1 不能唤醒 对刺激没有或稍微有点反应 不能交流或服从指令 五分躁动分级法 17 1 平静睡眠 2 清醒 平静 3 易怒 异激若 哭喊 4 难以安慰 无法控制的哭喊 5 无法安静 迷惑 谵妄 评分为 4 分或 5 分的大多需要药物干预 躁动程度 5 轻度 吸痰等刺激时稍躁动 中度 无吸痰刺激时也有挣扎 但程度不剧烈 不需要医护人员制动 重度 剧烈挣扎 需多人按住 2 2 躁动对病人的危害 EA 不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术都会造成极大的危害 也对 医护人员的人员配置产生了极大的干扰 一些病人躁动非常严重时会有暴力倾 向 例如拔除气管导管 引流管 尿管 胃管 肢体的不自主运动以及抬高身 体有可能会造成窒息 手术切口裂开 手术部位出血 伤口缝线断裂 尿潴留 而医护人员亦需要较多的人力来处理 在病人躁动时 交感神经兴奋 病人的 循环系统负荷增加 循环系统不稳定 血压升高 心率增快 心律失常等各种 心血管系统并发症 在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其 不利的 在一些术后要求病人安静的手术 例如脊柱外科的手术 脑外科的手 术 耳鼻喉科的一些手术 一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当 将 对手术效果造成极大的影响 此外 跌落地上有可能引起骨折 扭伤等 因此 如何根据高危因素来评判躁动的发生 进而预防躁动的发生 发生时能根据各 个病人进行恰当的处理 是我们应该关注的一个问题 3 全麻苏醒期躁动的预防 3 1 术前预防 3 1 1 术前心理干预 谭明韬等人研究心理干预对全麻患者苏醒期躁动的影响 试验组在术前 1d 由指 定医师进行心理干预 而对照组没有做任何干预 全麻患者苏醒期躁动发生率 试验组明显低于对照组 研究者认为术前心理干预对患者进行心理预处理 使之 产生陈述性记忆 提高了心理承受阈值 通过与麻醉医师进行交流 患者的焦虑 和恐惧心理得到了很大程度的缓解 与此同时研究者还教会患者配合拔管的方法 因 此苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组 28 3 1 2 术前用药 AraiYC 等 29 研究以吸入七氟醚麻醉为主的小儿患者术前口服咪唑安定 0 125mg kg 与安定 0 125mg kg 合剂比单纯口服咪唑安定 0 15mg kg 术后躁动 的发生率低 Kararmaz A 30 研究发现 在以七氟醚麻醉为主的扁桃体切除的小 儿 术前 30min 口服 氯安酮 6mg kg 术后躁动的发生率 18 比对照组 56 明 显降低 Binstock W 31 在研究中发现小儿术前口服芬太尼缓释片 正常剂量 10 15ug kg 或总剂量 100ug 能够降低术后早期的躁动发生率 3 2 术中预防 3 2 1 药物预防 Guler G 32 对 3 7 岁的小儿研究发现 在手术结束前 5min 给予右美托咪啶 0 15ug kg 能有效的抑制术后躁动 有些研究者发现在拔气管导管前静脉给予 1 2mg kg 可以预防手术拔管期躁动 是一种中枢性镇痛药 其作 用机制是对 L 阿片受体有弱的刺激作用和间接调节中枢单胺能疼痛抑制通路 而且与传统的阿片类镇痛药相比 在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼 吸抑制 33 35 张小艳等研究发现 在手术结束前 30 分钟静脉注射氯诺昔 康 8mg 手术结束拔管前再给 8mg 发现全麻患者术后躁动的发生率明显降低 说明了氯诺昔康有利于预防病人术后躁动的发生 36 氯诺昔康是一种非甾体 类的抗炎和止痛药 可以减轻病人术后的疼痛和抑制拔除气管导管对病人的应 激 3 2 2 全麻药物的配伍应用 全凭静脉麻醉中 Abdul Kader 37 等研究异丙酚和芬太尼静脉全麻 氯安 酮和咪唑安定静脉全麻在小儿的应用 研究结果表明异丙酚和芬太尼静脉全麻 组苏醒期躁动发生率明显低于 氯安酮和咪唑安定静脉全麻 异丙酚和芬太尼静 脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率 Jochen Mayer 38 比较七氟醚吸入诱导和维持与七氟醚吸入诱导和地氟烷维 持两组病人躁动发生率 结果表明后者的躁动发生率明显低于前者 Shigehiro 39 等人观察手术快结束时先停止吸入七氟醚 然后停止吸入 N2O 其 苏醒期躁动发生率要低于同时停止吸入七氟醚和 N2O 研究者认为 N2O 有利于 患者从麻醉状态过渡到清醒状态 减少苏醒期躁动发生率 在全凭吸入麻醉和全凭静脉麻醉中 Picard V 40 研究发现 七氟醚与异丙酚比 较 前者更容易引起小儿术后躁动 有研究表明硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生 研究者认为硬膜外 复合全麻有血流动力学稳定 减少全麻用药 缩短苏醒时间 而且易于开展术后镇 痛等优点 有利于减轻病人术后的疼痛 而术后疼痛往往是病人术后躁动发生 的原因 因此可以降低全麻术后躁动的发生率 41 42 4 全麻苏醒期躁动的处理 全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床上的难题 发生躁动的病人主要根据发生 躁动的原因 对症处理 在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强护理 防止意外事件的发生 43 气管导管的刺激 尿潴留的不良刺激也要给予处 理 患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管 减少其对病人的刺激 在消 除病因 躁动仍持续 切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静 物 对于 无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人 可适当应用镇静 对于 EA 的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理 对于易感人群 谨慎用药 尽量避免发生 并有充足的准备工作 以便能得到及时恰当的处理 也有大量的学者做了相关的临床研究 下面大概提出一些观点以供借鉴 1 术前的访视工作需要耐心细致 除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外 应该和病人进行良好沟通 尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧 对于小 儿患者 则应该和其家长进行沟通 嘱其对患儿进行耐心的解释 2 术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱 在一些精神紧张难以配 合的患者 老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静 物和抗胆碱能药物 减少东莨菪碱的使用 一般尽量使用阿托品替代 此外有报道术前使用咪唑 安定可以减少 EA 44 认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏 病人的 复苏的总时间并不会延长 做到个体化用药 尽量避免由于术前用药不当所致 的 EA 3 诱导及术中维持用药 如果病人为 EA 发生的高危人群 那么诱导所用静脉药 物应该尽量避免使用依托咪酯 硫喷妥钠等 在国外吸入性麻醉药物除了全麻 维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的 而在国内尽管诱导使用较少 但 是由于吸入麻醉药物的发展快 优点明确 因此使用也是非常广泛的 因此我 们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的 EA S Kubo 等 认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法 45 46 此外芬太尼的使 用或许可以减少 EA 的发生 在儿童 2 5 g kg 的芬太尼静脉注射应用于静吸复 合全麻可减少 EA 21 47 48 在小儿还可以用芬太尼 l 2 g kg 滴鼻 亦可以减少 EA 6 可乐定在麻醉诱导后使用 可以静脉使用 也可以硬外使 用 也有较多文献指出可以减少 EA 49 50 麻醉苏醒期给予酮咯酸 ketorolac 属非甾体类消炎镇痛药 易可以减少 EA 的发生 51 4 良好的术后镇痛 不可否认 手术对病人来说是一个较大的创伤 因此尽量 将这个创伤所致的痛苦减少到最低 需要我们合理恰当的使用术后止痛 无论 是静脉还是硬外或者其他的给药方式 都需要根据病人的情况来 滴定 给药 观察病人对药物的反应 在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生 在安全剂量范围内达到一个良