年度校验整改报告(2)

1 自治区卫生和计划生育委员会行政审批办公室 由自治区卫计委组织的医疗机构校验现场审查专家评 审组于年月日对我院进行了现场校验 针对开展的工作从 四大项内容 22 条标准逐一进行了现场评审 在肯定亮点工 作的同时 指出了存在的问题和不足 我院高度重视 积 极响应 针对指出的问题逐一进行认真分析 积极落实整 改 制订了整改工作实施方案 成立由院长任组长的整改 小组 召开全院中层干部会议 亲自督促整改 现将具体 整改情况汇报如下 一 向全院通报了存在的问题 对相应负责人进行了 约谈和通报批评 医院召开中层干部会议 就此次现场校验中存在的医 院科室设置不规范 口腔科院感控制差 个别科室病历书 写签字不及时 部分医护人员核心制度掌握不到位 个别 处方药物用法不规范 产科剖腹产手术指针把握不严 用 药不规范等问题及时进行通报 对普外科 产科 口腔科 检验科 血透室等科室负责人进行约谈 重点对口腔科 检验科 产科负责人近期工作进行了通报批评 二 针对问题开展了全院性强化培训 针对此次校验中暴露出的问题及医院日常督导发现的 问题 医院组织全院职工重点针对院感防控 病历 处方 2 书写规范 核心制度落实 抗菌药物使用指导原则 依法 执业 行业建设等方面的相关内容进行了强化培训 并对 培训效果进行了现场考核 达标率为 98 三 对暴露出的问题安排限期整改 时间从 月 日至 月 日实施了一周时间全面整改 一 重新规划了科室设置 一 重新规划了科室设置 结合我院目前实际工作开展情况 将我院科室重新设 置如下 1 1 临床一级科室 临床一级科室 设置为麻醉科 眼科 耳鼻喉科 重症医学科 康复医学科 急诊医学科 传染科 2 2 临床二级科室 儿科设置 临床二级科室 儿科设置为普儿科和新生儿科两个 专业科室 妇产科设置妇产科设置为妇科和产科两个专业科室 内科内科 设置设置为呼吸内科 神经内科 心血管内科 消化内科 肾 内科 含血液透析 五个专业科室 考虑内分泌疾病和营 养代谢性疾病 血液系统疾病 风湿性疾病等没有专业科 室 特申请增加综合内科专业科室 外科设置外科设置骨科 普外 科 泌尿外科 神经外科四个专业科室 中医科设置中医科设置中医 内科 中医针灸 中医推拿三个专业组 3 3 门诊科室 门诊科室 设置为儿科 呼吸内科 消化内科 心 血管内科 神经内科 传染科 康复科 骨科 眼科 泌 尿外科 神经外科 妇科 产科 肾内科 中医科 急诊 科 口腔科 预防保健科 皮肤科 增设体检科 疼痛科 3 计划生育 优生学 生殖健康与不孕症 结核病科 精神 科 公共卫生科等门诊 4 4 医技科室 医技科室 设置为检验科 医学影像科 病理科 药剂科 理疗科 消毒供应室 病案室 血库 手术室 1 1 医学检验科 医学检验科设置为临床体液 血液专业 临床微 生物学专业 临床化学检验专业 临床免疫 血清学专业 组 2 2 医学影像科 医学影像科设置为 X 线诊断专业 CT 诊断专业 磁共振成像诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑 电诊断专业 神经肌肉电图专业 二 加强了科室医疗质量管理和强化了制度方案的 二 加强了科室医疗质量管理和强化了制度方案的 培训 加大了检查力度 培训 加大了检查力度 1 1 制度及诊疗方案落实方面 制度及诊疗方案落实方面 1 根据医疗核心制度规定 医教科从 月 日 月 日对所有手术患者术前术后方式 手术安全核查工作进行 了督导检查 除专家组发现的问题外 再无发现核心制度 落实不到的病历 要求手术科室医护人员术前 术后对患 者进行认真细致访视并作详细记录 认真进行手术安全核 查 并详细认真及时填写手术安全核查表 2 针对产科剖腹产手术指针把关不严 输血制度掌 握不全面等问题 于 月 日 月 日医院分批对各手术科 室进行了 临床诊疗指南 临床输血指南 及科室自己制 4 定的本科室常见病 诊疗规范 培训 再次强化了每位医 师熟悉掌握各种疾病手术指针及输血指针 减少纠纷 保 障医疗安全 3 针对胃镜室氧气筒过期 湿化瓶应消毒清洁干置 备用情况 胃镜用药不规范存放问题 于 4 月 19 日药械科 当即对胃镜室过期氧气筒进行了更换 规范了药品存放 并对临床氧气筒使用率不高的放射科 CT 室 B 超室 检 验科 门诊部等科室进行了检查 均无发现此类现象 2 2 运行病历方面 运行病历方面 1 质控科于 月 日通过信息系统对所有住院患者病 历 773 例 进行了审核 对发现的 6 份病程记录 签字不 及时科室负责人及医师进行了约谈按病历书写规范进行了 处罚 2 针对检验报告粘贴单粘贴不规范问题 从 4 月 23 日起在全院统一使用检验报告粘贴单 特别对心电图的报 告 必须用规范的模式进行报告 从根本上杜绝检验报告 单粘贴不规范现象 3 质控科及时再次下发通知 即 4 月 19 日起病历 中所有签字必须使用蓝黑色墨水笔 含住院证 上级医师 签字使用红色墨水笔 并对病案首页的填写按照专家组要 求进行了重新规定 并将此项工作纳入日常考核 4 病案室严格按照终末病历排序规范对每日归档病 5 历排序 对病案扫描工作人员拆封扫描后病历进行再次检 查 确保每份归档病历排序正确 3 3 合理用药 处方书写方面 合理用药 处方书写方面 1 药学室从 4 月 19 日 4 月 21 日连续三天对 5 门 诊处方 73 张 进行了审核 发现 2 张不合格处方 要求 药房处方审核人员对每张处方进行认真审核 与不合格处 方开具医师及时进行沟通 确保了患者用药安全 2 临床药学室从 4 月 20 日 4 月 27 日对所有在院 使用抗菌药物的病历进行了审核 确保抗菌药物使用规范 性 并对 2 例抗生素使用不规范病历科室负责人及医师进 行了约谈 按考核要求实施了干扰处罚 三 提高护理人员培训次数和加强了日常监督 实 三 提高护理人员培训次数和加强了日常监督 实 施了绩效管理施了绩效管理 1 从 4 月 19 日起不定期督查抢救车管理 科室负责 人做到日常监管 2 从 4 月 19 日起每天不定期进行现场追踪提问 追 踪培训效果作长效机制 常抓不懈 3 于 4 月 20 日组织全院护理人员进行护理核心制度 的再次培训 并进行卷面考试 参加考核 336 人 合格 334 人 合格率 99 5 4 对卷面考核及现场追踪提问考核不达标者将纳入个 人当月绩效考核 6 四 以培训院内感染控制 法律法规为契机 实行 四 以培训院内感染控制 法律法规为契机 实行 重点科室监督管理重点科室监督管理 1 从 4 月 19 日起针对口腔科 检验科等科室环境卫 生 医疗仪器 物表进行彻底大打扫 并清理与诊疗无关 的物品 指导胃镜室 口腔科工作人员将一次性医疗用品 分类 分批放置在固定位置并进行了分类标识 2 监督骨科当天配备专用生活垃圾桶并落实到位 3 到检验科现场培训指导防护用品的规范使用 并讲 解了个人防护的重要性及发生职业暴露的危害性 规范检 验科微生物室人员环境卫生学监测报告单必须审核签字才 能发放 四 复查验收和整改 一 已完成整改的部分 一 已完成整改的部分 针对科室设置不规范 口腔科院感控制差 个别科室 病历书写签字不及时 部分医护人员核心制度掌握不到位 个别处方药物用法不规范 产科剖腹产手术指针把握不严 用药不规范等问题经医院近一周积极整顿 规范 整改 现各项工作已顺利落实到位 二 有待持续整改的部分 二 有待持续整改的部分 1 医院放射科面积不足 产科无配奶间 按床位建筑 面积不足 血液透析室无污物通道 检验科未配置专用通 风装置 喷淋装置 口腔科分区不合理等问题因医院现有 条件暂时未整改到位 7 2 在自查过程中 暴露出我院在院内感染防控 病历 书写 制度落实 硬件配置等方面仍存在部分不规范的问 题 五 下一步工作打算 1 根据医院发展进度和患者治病就医需求 适时上报 需增加的专业科室 2 在今后的工作中 除了保持已整改到位的问题长期 保持整改效果外 还要对上述存在未整改到位的问题继续 进行整改 3 以医疗机构校验现场审查基本标准为依据 做到规 范设置科室 依法执行 确保医疗质量管理及医疗安全防 范措施到位