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肺结核病人的护理 结核病的概述 肺结核病是一个非常古老的传染病 以前俗称痨病 在我国可以说有悠久的历史 清代皇帝咸丰 红楼梦 中的林黛玉 鲁迅 药 中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病 以前年长的人都比较清楚 那时侯十痨九死 由于链霉素等抗菌素药品的出现 使肺结核不再是不治之症 我是誰 我就是紅樓夢裡最受歡迎的女主角 林黛玉 過了幾百年 很榮幸有這個機會為大家介紹肺結核病 找我來就對啦 因為它可是我的切身之痛呢 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病 是全球关注的公共和社会问题 是我国重点控制的主要疾病之一 世纪 年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器 使新发现的结核病治愈率达到 以上 世纪 年代中期以来 结核病出现全球恶化趋势 结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗 一 流行病学情况 德国科学家Koch1882年3月24日向全世界宣布他发现了结核菌 WHO把每年的3月24日定为世界防治结核病日 主题是 为控制结核病而不懈努力 通过创新加速结核病控制行动 OnthemoveagainstTB innovatetoaccelerateaction 我国卫生部确定今年的宣传口号为 遏制结核 健康和谐 目前我国结核病疫情特点 WHO把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个国家列为结核病高负担 高危险性国家 目前我国结核病疫情特点 三高一低 高死亡率 全国每年约有13万人死于结核病 是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍 全国十大死亡原因之一 高患病率 目前全国约有5 5亿人感染过结核菌 感染率达44 5 高于全球1 3的感染率水平 高耐药率 2008年全球新增MDR TB病例44万 其中50 来自中国和印度 年递降率低 二 病因与发病机制 一 病因 结核分枝杆菌是结核病的元凶 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈T V 形 及丝状 球状 棒状 1 分型 人型牛型非洲型鼠型 2生物学特性 抗酸性 抗酸染色呈红色或淡红色 是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一 生长缓慢 一般培养需要4 8周 抵抗力强 在阴湿处可生存5个月以上 煮沸5分钟 70 酒精2分钟 紫外线灯 30分钟 阳光直射2 7小时可以杀死痰中的结核菌 3菌体结构 类脂质 在人体内能引起单核细胞 上皮样细胞 淋巴细胞浸润而形成结核结节 还能使结核病变发生干酪坏死 形成空洞 蛋白质 是结核菌素的主要成分 可引起皮肤变态反应 多糖 引起某些免疫反应 是抗原物质的主要成分 二 发病机理 1 结核病的传播 属于乙类传染病 传染源 排菌的结核病患者感染途径 主要是呼吸道 飞沫 消化道传染少见皮肤 泌尿生殖道传播罕见 易感人群 抵抗力低的人 儿童 老年人 HIV感染 慢性病者等 2 人体的反应性 非特异性免疫 是先天性的 对结核菌的免疫力较弱 但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义 特异性免疫 结核病的免疫主要是细胞免疫 可以通过接种卡介苗或受结核感染获得 对结核菌有特异性的抵抗力 3变态反应 结核菌侵入机体后4 8周 机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应 变态反应 属于迟发性变态反应 即 临床上表现为结核中毒症状的加重 如poncet 蓬塞氏 关节炎 结节性红斑 泡疹性角膜炎等 常见于原发感染的病人 4 影响传染性的因素 传染性的大小取决于以下因素 结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力 初感染和再感染 科赫 och 现象 1890年Koch观察 将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠 最初几天无反应 10 14天后出现局部红肿 溃疡 长期不愈合 结核菌大量繁殖 到达局部淋巴结 使局部淋巴结肿大 并沿淋巴结及血液循环向全身播散 豚鼠多数死亡 这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力 结核病的发生与发展 原发感染 当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢 取决于结核菌的数量 毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬能力 结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用 如果结核菌能存活下来 并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 产生肺部病变 形成原发病灶 原发病灶中的结核菌沿着肺门淋巴结引流的淋巴管到达 引起淋巴结的肿大 形成原发综合征或原发性肺结核 人肺结核的发生发展 与Koch氏现象非常相似 人体肺部首次 常见于小儿 感染结核菌后 在肺泡局部发生炎症 炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结 致肺门淋巴结肿大 并经淋巴血行播散全身 隐性菌血症 如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病 这就是临床上的原发性结核 通常表现为原发综合征 急性粟粒性肺结核 常伴有脑膜炎 可伴发早期胸膜炎 干酪肺炎 人肺结核的发生发展 在成人 其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG 机体已有相当的免疫力 并有变态反应 此时再感染一般不引起局部淋巴结肿大 也不易发生全身播散 但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应 病灶为渗出性 易有干酪坏死 液化而形成空洞 并因此发生支气管播散 这就形成临床上的继发性肺结核 继发性肺结核 是指经受肺结核感染的成年人 在机体免疫力下降时 潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病 称为继发性结核 继发性结核有明显的临床症状 容易出现空洞和排菌 有传染性 是防治工作的重点 三 病理 基本病变 1 渗出为主的病变 炎症初期或病变恶化复发时2 增生为主的病变 菌量少 毒力低 变态反应弱时 主要表现为结核结节 典型的结核结节形成是结核病的特征性改变 3 干酪坏死为主病变 菌量多 毒力强 免疫力低 变态反应强时出现 转归 好转与痊愈 早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索条 增生病变或较小的干酪病变 缩小 逐渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结 干酪病变吸收缩小形成钙化 转归 恶化与进展 干酪坏死和液化 病灶增多 溶解形成空洞 并可通过以下几种途径使病变扩散 支气管播散 最常见 淋巴播散 淋巴管 肺门淋巴结 支气管淋巴结 血行播散 干酪病灶液化进入血液循环 直接播散 向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎 四护理评估 1 身体状况症状1 全身症状 午后低热 夜间盗汗 乏力 食欲不振 体重减轻等 当肺部病灶急剧进展播散时 可有高热 妇女可有月经失调或闭经 2 呼吸系统症状 咳嗽 多为干咳或咳少量粘液痰 伴继发感染时 痰可呈脓性 咯血 约有1 3病人有不同程度的咯血 胸痛 炎症波及胸膜时 相应胸壁出现疼痛 呼吸困难 慢性重症肺结核 肺功能减退时 可出现渐进性呼吸困难 并发气胸或大量胸腔积液时 则有急骤出现的呼吸困难 体征 病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大 患侧呼吸运动减弱 扣诊呈浊音 听诊有时呼吸音减低 或为支气管肺泡呼吸音 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时 则患侧胸廓下陷 肋间变窄 气管移位 病变部位叩诊浊音 对侧出现代偿性肺气肿 2 辅助检查痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法 影像学检查 胸部X线检查 是诊断肺结核的重要方法 对病灶的发现 部位 范围 性质 发展情况和疗效观察 决定治疗方案都有重要作用 通常肺结核X线胸片上的 或胸透 表现有 纤维硬结灶斑点 条索 结节状 边缘清晰 密度较高 渗出病变云雾状 斑片状 密度较淡 边缘模糊 干酪性病灶斑块 结节 或球型 密度较高 不均匀 边缘模糊或清晰 中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞 胸部 可发现胸部某些结构遮盖的病灶 薄层扫描对小病灶 支气管扩张 胸膜增厚 纵隔淋巴结肿大 甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示 借助 值和细微结构的显示对空洞 钙化 少量积液均易发现和定性 结核菌素试验 是结核病综合诊断中常用手段之一 有助于判断有无结核菌感染 方法 使用1 2000的OT稀释液或PPD0 1ml 5IU 在左前臂屈侧作皮内注射 经48 72小时测量皮肤硬结直径 OT试验或PPD试验 PPD 结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivative PPD 由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成 为纯结素 不产生非特异性反应 PPD试验结果观察 结核菌素试验判断 硬结纵横平均直径 横径 纵径 2 4mm为阴性 5 9弱阳性 10 19阳性 20mm或局部出现水疱坏死为强阳性 结核菌素试验意义 阳性 有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病 短期内复阳且大于16mm可作为结核感染的依据 岁以下强阳性反应应视为有活动性结核 结核菌素的意义 阴性 无结核感染 感染结核菌 周内 尚未产生变态反应 使用糖皮质激素等免疫抑制药物 或营养不良 麻疹 白日咳患者 结素反应可暂消失 严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性 年老体衰 淋巴细胞免疫系统缺陷 如白血病 淋巴瘤 结节病 AIDS等 的结素反应常阴性 结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染 并不一定现在患病我国城市成年居民曾患结核感染率在60 以上 故用5IU结素进行检查 其一般阳性结果意义不大 结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大 因年龄越小 自然感染率越低 3岁以下强阳性反应者 应视为有新近感染的活动性结核病 有必要进行治疗 如果2年内结素反应从 10mn增加至10mm以上 并增加6mm以上时 可认为有新感染 结核菌素试验应用指征 结核病流行病学调查 了解结核感染率和年感染率 用于判定 接种是否成功 结素阳转 化学预防对象的筛选 如儿童 青少年中结素强阳性或新近阳转者 临床诊断与鉴别诊断 其他检查 一 血象与血沉 血象一般正常 进展期有时显示中性粒细胞比例稍增高 稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高 粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少 严重病例可有贫血 血沉于活动性肺结核可有增快 但也可正常故对诊断无特异性价值 纤支镜检查 观察有无内膜结核 肿瘤 支气管阻塞或狭窄 出血及来源 可取活检 刷检涂片 吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞 细菌 免疫和生化检查 活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25 病理学检查颈淋巴结穿刺 活检 B超或CT引导下 经胸壁肺内病灶活检 以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检 透视下 开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率 并减少诊治延误 对鉴别诊断有时也十分重要 五 诊断 结核病分类 1999年结核病分类标准 l 原发型肺结核 为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 是肺结核中的常见类型 包括浸润性 空洞性 结核球 干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺结核等 4 结核性胸膜炎 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其它肺外结核 按部位及脏器命名 如骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 6 菌阴肺结核 诊断分型 1 原发型肺结核 原发综合征 原发病灶 肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影 淋巴管炎 近肺门的条状阴影 与肺纹理不易区别 淋巴结炎 常为一侧纵隔增宽或肺门影增大 多见于儿童 非特异性免疫力低下时 结核菌首次进入肺泡引起的 多有结核接触史 PPD多为强阳性 原发灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结 原发综合征 临床表现 一般较轻 可有类似感冒症状 低热盗汗食欲下降等 但数周后好转 90 患者可以自愈 只有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播散型肺结核 原发综合征 原发病灶胸正位 右肺中部近胸膜处片状模糊阴影 胸内淋巴结结核 结节型 胸正位 右上肺门肿大 边缘清楚 胸内淋巴结结核 1 结节型 肺门或纵隔肿大的淋巴结 边界清楚 胸内淋巴结结核 结节型 CT扫描 显示右肺门淋巴结肿大 边缘清楚 胸内淋巴结结核 炎症型 胸正位 右肺门影增大 边界模糊 胸内淋巴结结核 2 炎症型 肺门或纵隔肿大的淋巴结 加之周围炎性渗出 表现为肺门影增大 边界模糊 2血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 多见于婴幼儿和青少年 抵抗力明显低下者 多合并原发结核 成年人也可以患此病 结核菌一次或短期内大量侵入血 射线 两肺大小 分布 密度均匀的阴影 表现 起病急骤 高热中毒症状严重 多合并结脑 PPD 好转后可 急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型结核病的一部分 起病急 有全身毒血症状 常伴有脑膜炎 X线显示双肺满布粟粒样阴影 大小及密度均匀一致 亚急性或慢性血播 少量结核菌多次入血 起病较缓 症状轻 线 双上 中肺野为主的大小不等 密度不同 分布不均的结节 新旧不一 3继发型肺结核 多发于成人 一般有结核中毒症状及呼吸道症状 也可以无症状 线 好发于上叶尖后段 下叶背段 病变多样性可有渗出 空洞 结核球 干酪坏死等 继发型肺结核 浸润性肺结核 多发于肺尖和锁骨下 表现为小片状或斑片状影可以融合形成空洞 X线检查 片状 絮状阴影 边界模糊 及支气管播散 空洞性肺结核干酪坏死溶解形成形态多样的空洞 薄壁空洞 虫蚀样空洞 张力性空洞等 结核球多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成 多有卫星灶 继发型肺结核 干酪样肺炎机体免疫力低又受到大量结核菌感染或有淋巴结 支气管瘘 大叶性 成大叶密度均匀磨玻璃影 出现溶解区 虫蚀样空洞 痰菌阳性 小叶性 较轻 小叶斑片状播散灶 多在双肺中下野 纤维空洞性肺结核病程长 反复进展恶化出现纤维厚壁空洞 肺门上提纹理呈垂柳状 支气管播散 胸膜粘连 代偿性肺气肿 治疗困难 是重要的传染源 浸润性肺结核 CT扫描 右中肺斑片 云絮状阴影 边缘模糊 空洞性肺结核胸正位 右上中肺斑片状密度增高影 边缘模糊 其内可见多个密度减低区 空洞形成 空洞性肺结核胸正位 右上中肺斑片状密度增高影 边缘模糊 其内见一较大密度低区 空洞形成 空洞性肺结核 结核球 2 3cm大小 多发生于上叶尖后段与下叶背段 单发较多发者常见 表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形影 结核瘤密度较高且较均 也可见钙化或空洞 结核瘤周围常可见卫星灶 干酪性肺炎胸正位 两中上肺见大片均匀密度增高影 边缘模糊 其内见多发细小密度减低区 虫蚀样空洞 干酪性肺炎胸正位 右上肺见大片均匀密度增高影 边缘模糊 其内见多发细小密度减低区 虫蚀样空洞 两上肺斑点 条索状致密影 右上肺见一巨大薄壁空洞 肺门上提 心影狭长 肺纹理呈垂柳状 4结核性胸膜炎5肺外结核骨结核 肠结核 肾结核6菌阴肺结核菌阴活动性肺结核诊断标准 为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 菌阴肺结核的诊断 典型的肺结核症状及胸部X线片 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 5单位PPD或OT强阳性 TB IgG阳性 痰结核菌PCR阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸菌 肺部标本 手术 纤支镜检 肺穿 有记录诊断为结核 中3项或 中任何一项可确诊 传染性肺结核诊断标准 确诊 2次痰涂片抗酸杆菌 或痰培养分枝杆菌 胸X线片有肺结核特征病灶 肺结核诊断方法 二 影像学诊断 判断病变大小 部位 范围 密度 与周围组织的关系 病变的伴随影像 判断病变的性质 活动度 空洞的特点等 X 胸片 后前位 侧位 前弓位 斜位等 胸部CT检查 肺结核诊断方法 三 痰菌情况 四 纤维支气管镜检查 五 结核菌素试验 治疗 一 化疗的原则 早期 联合 适量 规律 全程 1早期 炎症浸润阶段 局部循环好 吞噬细胞活跃 空洞细菌繁殖旺盛 药物易发挥杀灭菌作用 效果较好 尽早开始治疗 可使痰菌尽早阴转 缩短传染期 2联合 目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生 并对已耐少数药物的菌株也能杀灭 3适量 目的在于防止剂量不足 诱发耐药 4规律 严格按方案规定的用药次数 间隔和用药时间 5全程 即要求完成化疗6或8个月疗程 化学治疗的主要作用 杀菌作用防止耐药菌产生灭菌 耐药性 原始耐药 在繁殖过程中 由于染色体上的基因突变出现极少量的耐药菌 即从未用过某药 但对该药耐药 继发耐药 药物与结核菌接触后产生诱导变异 逐渐能适应含药环境 联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性 常用抗结核病药物 异烟肼 isoniazid INH H 利福平 rifampicin RFP R 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 链霉素 streptomycin SM S 二 抗结核药物的分类 杀菌药物 抗结核药物常规用药浓度达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上才能对代谢活跃 生长繁殖旺盛的结核菌具有杀灭作用 H R 全 Z S 半 抑菌药物 此类药达不到杀菌药物的浓度 仅能抑制 干扰结核菌的生长 E KM 1314TH 1321TH PAS 根据抗结核药物可分为全杀菌剂 半杀菌剂和抑菌剂 全杀菌剂 常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外的药物浓度均能达到试管内最低抑菌浓度 MIC 的10倍以上 起杀菌作用 称全杀菌剂 半杀菌剂 链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用 且很少渗入吞噬细胞 对细胞内结核菌无效 吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞 但仅在偏酸环境中才有杀菌作用 链霉素和吡嗪酰胺均只能作为半杀菌剂 抑菌剂 乙胺丁醇 对氨基水杨酸等常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上 称为抑菌剂 服药方法 顿服 实验研究证明高峰血药浓度的杀菌作用高于经常性维持较低的药物浓度情况 应顿服 间歇用药 由于结核菌有延缓生长期 即 结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长 再次投药可被抑制直至杀灭 故可间歇给药 但氨硫脲 TB1 无延缓生长期 不能间歇用药 抗结核药物间歇应用的理论基础是结核菌的延缓生长期 常用抗结核的性能用法 1 INH 异烟肼是单一药物中杀菌力 特别是早期杀菌力最强的 口服易吸收 成人300mg服 儿童5 10mg kg 结脑和血播时儿20 30mg kg 成人10 20mg kg 加用VB6 副作用 周围神经炎 偶可发生药物性肝炎 2 RFP 利福平是快速杀菌剂 特别对C群有独特的作用 50kg 0 45 50kg 0 6 间歇0 6 0 9 2 3次 W 儿童10 20mg kg 副作用 胃肠道不适 流感样症状 皮肤综合征 血小板减少 肝功损伤 过敏等 3 PZA 吡嗪酰胺是杀灭B群巨噬细胞内酸性环境的结核菌 新发涂阳仅在头三个月应用 0 5 3次 日 或2 0 日3W 儿童30 40mg 副作用 高尿酸血症 肝损伤 胃肠不适 关节痛 应用别嘌呤醇进行药物的解救 4 EMB乙胺丁醇0 75 日 或1 0 日3次 W 副作用 视神经炎 鉴于儿童无症状判断能力 一般不用 5 SM 链霉素主要对巨噬细胞外碱性环境中的菌有杀菌作用 0 75 日肌注 0 753次 W 副作用 听力下降 眩晕 肾功能障碍 过敏 应用硫酸软骨素进行解救 主要抗结核药剂量与副反应 见下表 常用抗结核药物剂量及副作用 咯血 1卧床休息 患侧卧位通畅呼吸道 2止血 如仅小量咯血 100ml 日 垂体后叶素 5U加入50 葡萄糖40ml缓慢静推 或用10u加入5 葡萄糖500ml静脉滴注 必要时一天内可重复2 3次 有广泛收缩小动脉及子宫 肠道平滑肌作用 因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降 故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用 但高血压 冠心病 孕妇忌用 过快常有恶心 便意 心悸 面色苍白等不良反应 咯血 1 如多次出血血色素渐下降或有休克征象可酌情予少量输血 2 大出血不止 可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞 或Fogarty导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂 3 经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗 4 反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者 明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血 窒息 咯血量大应警惕大咯血窒息的发生 咯血突然停止 发绀 严重呼吸困难 挣扎 等 应立即取头低脚高位 轻拍背部促血块排出 尽快挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块 吸O2 必要时作气管插管或气管切开 手术治疗 下列指征可供参考 1 结核性脓胸2 支气管胸膜瘘3 大咯血 治疗