抚顺石化“2004.7.8”火灾事故案例分析

抚顺石化抚顺石化 2004 7 82004 7 8 火灾事故案火灾事故案 例分析例分析 一 事故经过一 事故经过 2004 年 7 月 8 日上午 石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班 后 装置运转正常 9 时 12 分左右 减压塔底抽出泵 p118a 出 口阀上部直管段 阀后 突然破裂 喷出的 370 的高温减底渣 油遇空气自燃着火 此时泵出口压力 1 4mpa 正常工况 将 在 4 泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤 操作 室人员宋涛看到 4 号泵房着火 立即拨打 119 报警电话 并向 车间领导和厂调度报告 消防队 9 时 14 分接警 9 时 15 分到 达事故现场 按照消防灭火预案展开灭火战斗 根据现场火势 情况进行紧急隔离 控制火势蔓延 9 时 26 分将火扑灭 与此 同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理 切断 着火物料控制火势 二厂和车间领导及相关处室人员分别立即 赶到事故现场 抢救受伤人员 指挥紧急停工 120 救护车接 到报警后也迅速到达现场 将两名伤员送往医院 班长孙锋功 在送往医院途中由于伤势过重 抢救无效死亡 司泵工曹冬梅 双臂受伤 烧伤面积为 29 直接经济损失 3 16 万元 二 事故原因二 事故原因 抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组 经过 2 天的调查 形成了 关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查 报告 报告附后 经事故联合调查组和公司有关领导 专 家对事故的现场勘察和调查分析 确定事故原因如下 1 事故的直接原因是 石油二厂南蒸馏装置 4 号泵房减压 塔底抽出泵 p118a 出口管线突然破裂 370 的高温减底渣油喷 出 遇空气爆燃着火 2 该管线是 1980 年装置改造时更换的 1995 年由于装置 管廊改造 该条管线更换了 74 米 但是竖管段没有更换 后对 该段管线增加了外套管 却并没有记入设备档案 2004 年装置 大检修按规程规定又对该条管线进行了检测 经过实际检测发 现水平段 dn200 线局部有减薄现象 按照规程要求又进行了扩 检 弯头及竖管段也进行了检测 发生爆裂的竖直管线的上部 检测一点 未发现减薄 就没有继续扩检 由于按比例抽检 海泡石保温层没有全部拆掉 因此未能发现竖直焊缝 从中暴 露出本次检修存在以下问题 检测时检测点过于集中 开裂 部位未在抽检范围内 没有剥掉保温进行外观检查 石油 二厂自 2002 年开始加工俄罗斯原油 经过分析硫 盐含量均有 不同程度上升 对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施 加剧 了设备 管线的腐蚀 3 在管道检查和检测上存在漏洞 该管线按规定于 1999 年和 2004 年都进行过检测 但始终没有检查该竖管 由于档案 没有记载 加之专业管理人员工作经验不足 没有查出管中有 管 未对该部位提出强检要求 最终未能有效消除事故隐患 直至造成管线爆裂 这是造成该事故的根本原因 三 责任者处理三 责任者处理 通过这起事故也暴露出我们在设备管理 尤其是在压力管 道管理上存在着漏洞和薄弱环节 留下了事故隐患 最终导致 事故的发生 根据 中国石油天然气股份有限公司事故责任追 究暂行规定 经公司研究决定 对此次事故的有关责任人做 出如下处理 1 石油二厂南蒸馏车间设备员钱国仁作为负责设备的直接 管理人员对设备管线管理不到位 没有及时发现 排除 p118a 出口管线隐患 对此次事故负有直接管理责任 对其给予留用 察看处分 2 石油二厂南蒸馏车间设备主任陈育成作为分管设备的副 主任 对设备隐患管理不到位 对此次事故的发生负有主要领 导责任 给予记大过处分 3 石油二厂南蒸馏车间主任孙克英作为车间的主管领导 车间安全生产第一负责人 对这起事故的发生负有主要领导责 任 给予记大过处分 4 石油二厂机动设备处管道设备管理人员刘贤玉 作为管 道管理的主管人员 组织 贯彻 审查 监督不到位 没有及 时发现 监督车间整改隐患 对此次事故的发生负有主要管理 责任 给予记大过处分 5 石油二厂机动设备处专责工程师王大鹏作为设备专责工 程师 监管不到位 负有主要管理责任 给予记大过处分 6 石油二厂机动设备处处长王赋春作为机动设备处安全第 一负责人 管理不到位 负有重要领导责任 给予记过处分 7 石油二厂设备副厂长庄波在设备管理上出现漏洞 负有 重要领导责任 给予记过处分 8 石油二厂厂长罗强是安全生产第一责任人 对此次事故 负有领导责任 给予警告处分 9 公司主管设备的副总经理陈位强 对此次事故负有领导 责任 给予通报批评 四 预防措施四 预防措施 事故教训 1 这起事故暴露出我们在执行安全生产法规上还有漏洞 尤其是在压力管线和设备检测管理上存在着差距 对我们这样 的老企业压力管线检查检测认识不足 这段管线的弯头和水平 段曾都做过检测或更换 但该竖管从未检查更换过 存在着想 当然的思想 检测中凭主观意识 没有针对性的检测方案 没 有采取强制性措施 在设备的检测检验工作中 应该合理 科 学地安排检测计划 使检测能够满足我们公司设备安全运行的 需要 及时尽早发现薄弱环节和隐患 特别是对旧设备 旧管 线要提高检测覆盖率 确保设备实现安全稳定运行 2 此次事故给我们另一个深刻的教训是 不知道隐患的存 在是最大的隐患 而我们在隐患排查方面存在着问题 没有做 到全员 全方位的排查 对设备检查 监测有疏漏的地方 忽 视了一些认为是非要害部位的隐患排查 隐患管理上还存在着 死角 3 此次事故给我们的第三个教训是 尽管没有 三违 行为 但是由于存在的问题没能及时发现 仍然能够造成重大事故 三基 工作有差距也是事故隐患 这次事故暴露出的设备档案 问题 管线检测问题等等 都反映出我们有些基础工作还很不 扎实 防范措施 1 按照 强三基 反三违 除隐患 保安全 的要求 通过 剖析事故的原因 抚顺石化分公司立即下发了 关于进一步排 查全公司压力容器 压力管道隐患的通知 的文件 要求全员 排查事故隐患 突出按工艺流程查 按设计规范查 按监察规 程查 按介质危害程度查 按材质查 复查所有已检测过的管 线是否科学合理 是否全面 是否具有代表性 要提高检测覆 盖率 对易腐蚀 易沉积 易结晶结垢 长期受冲刷的管道 设备进行重点检查和监测 举一反三 确保设备达到安全使用 要求 2 加强管理人员 技术人员安全法规培训和业务学习 做 到逐级培训 逐级考核 全面提高管理人员 技术人员业务水 平 强 三基 要从管理人员 技术人员入手 切实抓紧抓实 3 进一步加强设备管理的基础工作 请回本岗位已退休的 老同志帮助完善设备档案 补全检修改造设备记录 所有设备 管线存在的问题做到心中有数 做好安全生产基础工作 4 进一步落实各级领导 各级人员的安全生产职责 贯彻 安全生产工作 五严 事故 四不放过 的原则及事故责任追究制 度 努力做到 安全生产制度人人知道 装