发热常见疾病的诊断与鉴别诊断

发热疾病的诊断与鉴别诊断发热疾病的诊断与鉴别诊断 一 发热相关知识的系统性回顾 一 发热相关知识的系统性回顾 高级中枢 视前区下丘脑前部 POTH 一 体温调节中枢 次级中枢 延髓 脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热 体温持续在 39 40 0C 达数天或数周之久 24 小时内体温波动不 超过 1 0C 可见于大叶性肺炎 伤寒 副伤寒 斑疹伤寒 羌虫病 持张热 体温在 24 小时内波动达 20C 或更多 可见于结核病 败血症 局 灶性化脓性感染 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 感染性心内膜炎 风湿热 恶性网状细胞病等 也见于伤寒和副伤寒 间歇热 体温突然上升达到 39 0C 以上 往往伴有恶寒或寒战 历数小时后 又下降至正常 大汗淋漓 经一至数天后又再突然升高 如此反复发 作 是间日疟 三日疟的特点 也可见于化脓性局灶性感染 二 常见热型 波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰 然后逐渐下降至常温或微热状态 不久又再发热 呈波浪状起伏 可见于布鲁菌病 恶性淋巴瘤 脂 膜炎 周期热等 再发热 又称回归热 热型特点是高热期与无热期各持续若干天 周期地互 相交替 可见于回归热 鼠咬热等 不规则热 发热持续时间不定 变动无规律 可见于流感 支气管性肺炎 渗出性胸膜炎 感染性心内膜炎 恶性疟 风湿热等 双峰热 体温曲线在 24 小时内有两次高热波峰 形成双峰 可见于黑热病 恶性疟 大肠埃希菌败血症 铜绿假单胞菌败血症等 双相热 第一次热程持续数天 然后经一至数天的解热 又突然发生第二次 热程 持续数天而完全解热 此型可见于某些病毒感染 如脊髓灰 质炎 淋巴细胞脉络从脑膜炎 登革热 麻疹以及病毒性肝炎等 注意 1 临床上热型由于受很多因素 抗生素 激素 体质等 的影响而不具有典型性 2 分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象 如肺炎链球菌性 肺炎合并脓胸或败血症时 热型可由稽留热转为驰张热 故临床上对此种现象应加以注意 3 也有学者将波状热与再发热归为反复发热 4 后发热 此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发 热 有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况 其他感染性疾病 经治疗好转 但不彻底 停药复发 细菌感染疾病抗菌显效 但病原菌并未完全消灭而 转为 L 型细菌再次发热 在原发病用药控制退热后 一直未停药 随后再发热应想到药 物热 反复发热疾病的第二次发热 在原发病已经好转 控制的情况下 并发有关或 无关的新并发症 1 个月为短热程 这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致 病原体可为 病 毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌 真菌等 临床上最常 见的是病毒感染引起的感冒 流行性感冒 上呼吸道感染等 大多以突发畏寒 高热起病 伴或不伴有流涕 鼻塞 打喷嚏 咽痛等症状 可有头痛 全身肌肉酸痛等 辅助检查可发现血 常规中白细胞总数正常或降低 此外 一些传染性病毒感染性 疾病 也多以上呼吸道症状为首发 例如 流行性腮腺炎 脊 髓灰质炎 麻疹 流行性出血热 传染性单核细胞增多症等 诊断时应注意发病的季节 患者的生活 工作环境 是否有类 似病源及疫区的接触史 一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸 道感染的热程多在 1 周内可恢复 少数可达 1 周以上 其他疾 病发热一般亦布超过 2 周 如发热 2 周以上仍未退则应警惕是 否在原发病基础上合并并发症或原诊断是否正确 非感染性疾 病出现短热程的也并不少见 也可表现为不同的热度 手术后 的短程发热 在不超过 38 C 的情况下 多被认为是局部吸收 所致 近年来对肺栓塞的认识逐渐提高 发现在肺栓塞的患者 中有 43 可有一过性低热 其中有 7 的患者可伴有高热 并 有血常规的增高 心肌梗死及其他组织脏器血管栓塞的疾病也 有同样类似表现 此外 部分与自身免疫机制有关的疾病也可 表现为短热程 如 亚急性甲状腺炎 强直性脊柱炎 Reiter 综合症等 三 热程 1 3 个月为中热程 1 感染性疾病 多见于原发疾病基础上合并其他感染 或 原 发疾病隐匿或迁延未愈 前者可见于病毒 支原体 衣原体基 础上的细菌感染或在一般细菌感染基础上 由于机体抵抗力下 降 药物治疗 长期使用广谱抗生素 激素等因素引起条 件致病菌 耐药菌或真菌的感染 后者多见于一般性细菌的隐 匿性感染 如 隐源性病灶所致的感染 往往由于临床上查找 病灶困难 致使病程迁延 此类病灶可隐匿于泌尿 肝胆 盆 腔生殖系统等部位 在热型上可表现为低 中或高热 或反复 交替出现 在特异性感染中 最常见的是结核菌感染 病灶可 位于肺内或肺外 患者可表现为长期午后低热 甚至反复查找 而不能明确病位 在行试验性抗结核治疗下 体温才缓慢下降 其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于 螺旋体 蠕虫 鞭毛虫 弓形虫 阿米巴原虫 血吸虫等 2 结缔组织病 这部分疾病侵犯多器官 以皮肤 浆膜腔 肝 肾损害为表现 热型可表现为多样性 有时常与合并症同 时 出现 加之有些结缔组织病有一定的自限性 而易被临床忽视 造成漏诊或误诊 使热程延长 在诊断这部分疾病时应注意发 热 只是其疾病活动的一种征象 往往还同时伴有关节痛 肌痛 皮疹 脱发等全身表现 3 恶性肿瘤 均可由肿瘤本身引起发热 成为中长热程 热型多样化 临床上更多见于合并感染所致的发热 3 个月为长热程 此型需注意患者的发热症状可有反复 并非是发热持续达 3 个 月以上 在这部分疾患中 以免疫系统疾病 肿瘤为多见 感 染性疾病相对少见 此外 也可有少数患者可有神经功能性发 热 长热程 1 感染性 最常见的可导致长热程的感染性疾病是结核杆菌感染 并以肺外结核多 见 如脊柱结核 肝结核 肾结核 盆腔结核等 此类患者病灶多隐匿 临床症状不典型 近年来耐药结核菌株的出现也成为难治结核的原因之一 随着抗生素的不断进展 普通细 菌感染所致的长热程在临床上已较少见 但临床上仍应警惕隐源性感染灶所致的发热 此 外 临床上不可忽视 AIDS 患者的存在 该病可分为四期 最初在急性感染期可有高热及 类似流感样症状 淋巴结肿大 2 周后症状消失 进入无症状期 发展到艾滋病相关综合症 期患者可再度发热 此时多为不规则低热呈中长热程 伴消瘦 腹泻 贫血等症状 进入 艾滋病期 患者可合并各种病原体感染难以控制 表现出持续或间歇的各种热型 2 恶性肿瘤 机制尚不明确 但有报道长期发热中恶性肿瘤占 7 31 位居第二 其 中各型血液系统恶性病变均可导致长期发热 其中尤以淋巴瘤和恶性组织细胞增生症为突 出 热度多为高热 热型多样性 实体瘤中以原发或继发性肝癌 肺癌 肾细胞癌 甲状 腺转移癌多见 尤其在肿瘤的中晚期 可表现为不规则低热 驰张热等热型 这部分患者 对抗生素治疗不敏感 但对萘普生和激素治疗敏感 3 结缔组织病 各种结缔组织病均可出现长热程的临床表现 尤以 SLE RA 风湿热 成 人 Still 病 PM 和 DM 等多见 这部分患者的发热症状可经治疗或自行缓解 而后反复发 作 其中 SLE 活动时发热伴浆膜炎 肾炎 关节炎 RA 发热多为低热 偶有高热 可伴 有关节痛和肌痛 持续高热常是 PM 和 DM 的首发症状 可伴有肌痛和肌无力 成人 Still 病则以高热 外周血 Rt 中 WBC 增多 皮疹 关节疼痛为表现 同时仍不能忽视结缔组织 病也同样存在合并感染的问题 4 其他 在长热程中还可由重度贫血 甲状腺功能亢进 手术后低热 感染后低热 功能 性低热的原因引起 重度贫血所致的发热多为低热 很少有高热出现 感染后低热多发生 于病毒感染后 表现为高热后遗留低热 伴有乏力 食欲减退等症状 但体格检查及辅助 检查无异常发现 功能性低热中以神经功能性低热为主 多见于女性 夏季好发 体温一 般不超过 38 0C 这类患者常伴有植物神经功能紊乱的表现 注意 热程的含义并非是指发热不退所持续的时间 而是更多意义上讲发热疾病的病程 包括注意 热程的含义并非是指发热不退所持续的时间 而是更多意义上讲发热疾病的病程 包括 某些反复发热的过程 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 某些反复发热的过程 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 380C 低热 多见于病情较轻者 慢性病患者或功能性发热者 38 10C 390C 中热 大部分疾病伴发热时 体温多在此范围 四 热度 39 10C 410C 高热 多见于急重症患者 410C 超高热 可见于乙型脑炎 脓毒败血症 伤寒 重症 中暑及 中枢性高热等 注意 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重 在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急注意 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重 在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急 能力 但热度过高可对集体产生不良影响 特别是体温 能力 但热度过高可对集体产生不良影响 特别是体温 42oC 时 往往提示患者病情严时 往往提示患者病情严 重 应积极采取措施 以避免高热对组织造成的损伤 重 应积极采取措施 以避免高热对组织造成的损伤 二 发热机制 二 发热机制 一 什么是发热 1 诊断学上的定义是当机体在 pyrogenpyrogen 作用下或各种原因引起体温调 节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 2 病理生理学上的定义是当由于 pyrogenpyrogen 作用使体温调定点上移而引 起调节性体温升高 超过 0 5oC 时 就称之为发热 3 其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能 失常产生的高体温 有的还指出 发热是指病理性的体温升高 是人体 对治病因子的一种全身性反应 月经前期 生理性体温升高 剧烈运动 应激 二 体温升高 发热 调节性体温升高 与 SP 相适应 病理性体温升高 过热 被动性体温升高 超过 SP 水平 三 发热是由发热激活物 EP 诱导物作用于机体 激活产内生致热源细胞产生和释放内生 致热源 EP 再经一些后继环节引起体温升高 1 细菌 G G 菌 葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 白喉杆菌和枯草杆菌等 这类细菌除了全菌体致热外 其代谢产物也是重要的致热 物质 如葡萄球菌释放的可溶性外毒素 A 族链球菌产生 的致热外毒素 以及白喉杆菌释放的白喉毒素 G G 菌 典型菌群有大肠杆菌 伤寒杆菌 淋球菌 脑膜炎球菌 致贺菌属等 这类菌群的致热性除了全菌体和胞壁中之外 分枝杆菌 典型菌群为结核杆菌 2 病毒 常见的有流感病毒 SARS 病毒 麻疹病毒 柯萨奇病毒等 外致热源 3 真菌 如白色念珠菌感染所致的鹅口疮 肺炎 脑膜炎 深部真菌感染以及 新型隐球菌所致的脑膜炎等 4 螺旋体 常见的有钩端螺旋体 回归热螺旋体和梅毒螺旋体 钩端螺旋体内 含有溶血素和细胞毒因子等 5 疟原虫 潜隐子 红细胞 裂殖子 代谢产物 疟色素 入血 体内产物 1 抗原抗体复合物 2 类固醇 白细胞介素 1 IL 1 是由单核细胞 巨噬细胞 内皮细胞 星状细胞 角质细胞和肿瘤细 胞等多种细胞在发热激活物的作用下所产生的多肽类物质 IL 1 受体广泛 分布于脑内 但密度最大的区域位于最靠近体温调节中枢的下丘脑外测 EP 肿瘤坏死因子 据报道 葡萄球菌 链球菌等都可诱导巨噬细胞 淋巴细胞等产生和释放 TNF 干扰素 是一种具有抗病毒 抗肿瘤作用的蛋白质 主要由白细胞产生 白细胞介素 6 是由单核细胞 成纤维细胞和内皮细胞等分泌的细胞因子 ET 病毒 IL 1 TNF PDGF 等都可诱导其产生和释放 PGE 也有学者提出作为 PGE 的前体的花生四烯酸比 PGE 更有可能是发热介质 Na Ca 比值 正调节介质 cAMP CRH ON 发热中枢调节介质 AVP 是由下丘脑神经元合成的神经垂体肽类激素 也是一种 与多种中枢神经系统功能 如血管中枢和学习记忆功能 有 负调节介质 关的神经递质 黑素细胞刺激素 MSH 是由腺垂体分泌的多肽类激素 膜联蛋白 A1 是一种钙依赖性磷脂结合蛋白 在体内分布十 分广泛 但主要存在于脑 肺等器官之中 发热发病学示意图发热发病学示意图 发热激活物 产 EP 细胞 EPs骨骼肌紧张 寒 战 皮肤血管收缩 产热 散热 体温 发热 运动神经 交感神经 三 发热患者的诊断程序三 发热患者的诊断程序 一 询问病史 临床医生应仔细询问病人一天中体温的波动情况 了解近期内体温的走行趋 势 从而为判定体温的形态提供依据 应着重从以下几点有针对性的询问 1 发热类型 2 发热时间 3 伴随症状 高热伴咳嗽 咳痰者应考虑肺炎 肺脓肿 脓胸等呼吸系统疾病 伴低热 盗汗和乏力多见于结核 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎 肺癌 以及空洞性肺 结核 伴咯血时应排外肺癌 肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎 高热伴头痛 意识障碍应考虑中枢系统感染 如流行性脑膜炎 结核性脑膜炎 伴尿频 尿急应排外泌 尿系感染 4 年龄 性别 青少年应考虑感染性疾病 男性 40 岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌继发 感染 慢性支气管炎急性发作 青少年女性长期发热伴咳嗽应注意支气管 内膜结核等 女性长期发热应除外结缔组织病 5 流行病学和个人史 诊断发热性疾病必须有流行病学背景 因为不同的地区 季节 其感染性疾病谱各异 最近居住地 旅行饮食 接触家畜 野生动物和鸟 以前是否有急性感染性疾病 是否接触过肺结核患者等都可以提供感染的 线索 二 物理检查 应着重检查皮肤有无出血点 淋巴结有无肿大 肺部有无罗音 心脏有无 杂音 肝脾有无肿大 腹部有无肿块 男性应注意睾丸的检查 三 实验室检查 1 血液学检查 发热患者血液检查常有异常 贫血 血小板减少 白细胞减少或形态异常 提示血液系统疾病 白细胞增高 或出现分类异常 及中毒颗粒提示感染 体温调节中枢 PGE AVP Na Ca MSH cAMP annexinA1 CRHCRH ONON 调 定 点 上 移 血培养阳性提示败血症或脓毒血症 各种血清抗体检查可诊断相应病原体 的感染 2 免疫指标和免疫功能检查 有助于结缔组织病和肺部特殊感染所致的发热诊断 如艾滋 病 SLE DM 和各种血管炎 3 脑脊液检查 根据腰穿时脑脊液压力 蛋白量及细胞数和病原体检查 有助于诊断流行 性脑膜炎和结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎 4 尿便常规 5 痰液检查 了解痰的量 色 气味及性质具有诊断价值 如大量脓痰多见于支扩 脓肿 同时进一步行痰细菌学培养和痰涂片寻找结核杆菌 癌细胞 肺吸虫卵 阿 米巴滋养体等具有重要诊断意义 四 特殊检查 1 X 线胸片及 CT 检查 2 骨髓活检 3 肝穿刺活检 4 淋巴结活检 5 诊断性治疗 四 发热诊断方案的具体步骤四 发热诊断方案的具体步骤 详 细 询 问 病 史 及 查 体 将 其 分 为 急 性 与 慢 性 血 尿 常 规 胸 片 检 查 高热伴头痛意识障碍行腰穿 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者如 出现不明原因长期发热应除外深部真菌病 反复低热 合并乏力 盗汗等全身中毒症状 时查血沉 PPD 试验结核胸片除外结核病 发热伴全身肌肉关节疼痛 皮疹及多系统损 害 可进行病毒系列和免疫学指标检测 如 ANA RF ANCA Ig 各种病毒抗体 除外病毒感染和自身免疫疾病 发热伴咳嗽痰多胸痛气短胸片正常者或者陈 旧病灶或无关改变 肺炎的机化痕迹 进 入下一步检查 换药的秘密 换药对于外科医生来说是最普通的事 然而也是最容易疏忽的事 一个无菌切口可以因为换药不当而感 染 因酒精的刺激而使皮瓣坏死 更头疼的是一些皮肤坏死的创面 要经过漫长的换药才能愈合 而骨 外露往往要通过皮瓣才能搞定 换药确有很多讲究 恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇 本人亲眼目 睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者 经中医祖传秘方换药 不到一个月 奇迹般的 痊愈了 还有一例是指骨开放性骨折 交叉克氏针术后 皮肤由于搓伤而坏死 导致伸肌腱外露 两周 中药换药后痊愈 它的意义在于 石头上能长草 从此对换药愈加重视 对祖国医学的博大精深而折服 现在我们看看各大门派的换药技巧 胸片显示斑片 片状或大片实变阴影怀疑细 菌感染 结核时查血象 PPD 痰涂片 痰 培养以及痰找肿瘤细胞 结核菌 必要时做 支气管镜及 CT 引导下经皮穿刺 胸片提示双肺弥漫性病变应查肺弥散功能高 分辨 CT 或超声心动图或纤支镜及肺泡灌洗 发热伴腰部疼痛或肝脾大时 应进行腹部 B 超除外胆囊炎 胆石症 肾输尿管结石 肝 肾囊肿和膈下及盆腔囊肿必要时行腹部 CT 长期发热伴贫血或肝脾 全身淋巴结肿大 多种检查尚未明确病因者 可考虑行淋巴结 活检和肝穿活检 如不能排除发热为药物引起或伴随其他药物 过敏的表现包括皮疹 白细胞减少 溶血性 贫血 嗜酸性粒细胞增加或血小板减少 可 在停用相关或所有药物后密切观察体温变化 试验性治疗 应尽量做到有针对性 相对来 说 用抗生素治疗几乎很少成功 用非甾体 类抗炎药对减少症状可能有效 但应小心使 用 仅用于结缔组织病可能性大 并且尽量 肯定排除肉芽肿 感染 癌症的患者 长期 发热如不能明确病因而不排外结核时 可行 诊断性抗结核治疗 原则是 无菌 清洁 清除失活坏死 组织 保持 促进肉芽生长 防止创面裸露及覆盖裸露创面 促 进伤口愈合 至于生理盐水一般用在血供丰富 感染机会小 且感觉敏锐的粘膜 葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用 而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用 首先我讲碘伏和酒精的应用的更适应的范围 碘伏是络合碘 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效 或者效果不好 而酒精或者碘酒就能够脱脂 能够更好的固定细菌的蛋白 而在皮脂腺丰富的地方更具 穿透力 所以会应用在头皮的创口周围 不过上述这两种因为有一定的刺激性 所以开放创口不能应用 生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化 因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口 希望冲注能够去处一些杂质和感染物 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口 高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈 而能够达到局部脱水作用 和有的讲蜂蜜的作用一样 还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口 谈不上是原则吧 就像以前还有用新洁而灭一样 可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故 紧要关头还 是要应用碘酒 酒精的 1 外科换药首先要遵循无菌操作原则 从开始取料时直到换药结束都应遵守 2 什么时候该用酒精 什么时候该用凡士林纱条 这都是有学问的 必须熟悉生理盐水 酒精 碘伏 黄纱条以及凡士林纱条的作用机制 这样在处理不同的伤口时就可以适当选择 3 敷料的选择 有些人喜欢用大量的敷料 以为这样就可以很好的保持无菌状态 也有些人只用少数几 层 认为可以节约成本 其实敷料多选少选都是不合适的 敷料选择多少合适呢 这得从伤口的生长说 起 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长 它需要的是比较湿润的环境 所以开始几天敷料可 以多用几层 保持创面的相对湿润 而到了后期 伤口的生长主要是角质的生长 此时创面需要相对干 燥的环境 所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄 为什么有些人后期总是不见创口角质层 愈合 我想与上面这个有关系的 要记住 我们进行外科换药的目的是 两个提供 即 1 为创面提供一个相对无菌的环境 以免再次受到攻击 2 为创面提供一个相对利于生长 愈合的环境 使其尽早愈合 换药的目的主要是 1 观察伤口 2 去除坏死组织 3 清洁创面 4 引流通畅 5 促进组织生长 3 对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难 可以采用 泡澡 的方法 虽然文献上报道 有使感染扩散的可能 但我觉得多更换几次 洗澡水 感染扩散的可能几乎不可能 研究表面潮湿的创面有利于组织生长 这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因 同 时生理盐水纱布还有通畅引流的作用 但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床 细菌在 6 8 小时就会进 入对数增殖期 故对于感染严重的创面 要作到勤换药 最好 3 4 次 日 很多人喜欢创面同时加用庆大 霉素湿敷 头 1 2 次效果是非常好的 长期效果不佳 且易导致耐药菌产生 凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长 并可以减少组织液的渗出 早期的创面还可以 止血 但对于感染严重的创面要慎用 因其易因为引流不畅 常加重感染 高渗葡萄糖为一种脱水药 能增强血浆渗透压而产生脱水作用 对于感染性创口局部营养差 创口面积大 用其它药物换药后疗效差或无效者 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡 创面愈合难者 浅 度 深 度小面 积烧伤水肿明显 创面愈合缓慢者 及褥疮疗效较为显著 高渗葡萄糖能均匀分布于创面 造成高渗环境 致细菌细胞脱水 细菌失去繁殖能力 菌体死亡 并能使机体局部细胞脱水 减轻创面及肉芽组织水肿 同时能 形成保护膜 防止细胞继续侵入感染 能改善局部血液循环 改善创面周围营养 促进创面愈合 此外 葡萄糖 还具有生肌作用 可减少创面疼痛 利于创口愈合 化脓创口的处理 一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感 就要及时敞开引流 千万不要抱着侥 幸的心理 期待它会吸收 引流是最好的方法 敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚 如果一 次性无法全部清处 可以在以后的换药时逐步清除 然后填赛稀释的 PVP I 纱条 充分引流 不宜填赛 过紧影响血供且不利引流 当然也可以用生理盐水纱条 或者外敷抗生素 如青霉素 庆大等 我们 一期闭合创口 用酒精 和 强力消毒碘 开放创口 用生理盐水 和 强力消毒碘 高渗盐水 用在 创面 水肿 较重时用 葡萄糖和胰岛素 多用在 创面 营养 不良 生长较慢时用 换药原则 1 无菌 2 保护创面 3 促进生长 换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽 再用糜蛋白酶湿敷 这样可以促进局部组织愈合 感染伤口或者术后脂肪液化伤口 应及时间断拆线引流 用碘酒 酒精消毒伤口周围后 用手将伤口内 脓汁尽量挤出 并用 20ml 注射器抽取庆大霉素 轻者 或万古霉素 重者 去掉针头直接钝性扎引流口 直接冲洗并回抽冲洗液 可不放纱布引流条 一般两三次就可去除感染 封口 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化 我们的经验是广泛的敞开切口 脂肪液化的区域全部打开 培养 药敏 加强换药 若培养阳性就是感染喽 大家都知道这样的切口要换好长时间 我们为了缩短时间 减轻病人的经济负担 我们在初期消毒后在局部 的皮下注射庆大霉素 向切口中放置葡萄糖粉 每天换药 待创口渗出少后油纱刺激肉 芽生长 新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可 我们做了对照 明显缩短了时间 谈谈下肢脉管炎截肢术后 切口不愈合在换药方面的一点体会 一般这样的患者由于皮肤血运情况很差 虽然疼痛 坏死的肢体被截掉 但截肢后的切口仍是很难愈合 而且常易伴发感染 这样的切口换药是很重要的 首先换药时要密切观察切口情况 如果化脓 一定要马上剪开化脓处的缝 线 去除坏死组织 敞开切口 通畅引流 一般放一个小引流条就可 另外 对化脓的切口换药时 不要嫌弃恶臭 一定要仔细擦掉切口处的脓苔 且不能因为患者的疼痛而 不敢碰切口 脓苔除去后要有轻微的血丝渗出 这样才有助于切口早日愈合 开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口 酒精对伤口的愈合不利 这是我实习时我那博士代教的观 点 另碘 2 酒 3 是经典的骨科消毒方法 刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格遵守 对污染性油性伤口 我们这用松节油洗去油渍 对于陈旧性肉芽创面 此种肉芽组织再生能力差 颜色暗红 不新鲜 高低不平 有时呈陈旧性出血貌 周围组织不易愈合 以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除 使之出血 露出新鲜肉芽 外敷橡皮高 此为 中医去腐生肌之说 西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的 如有脓液 应注意观察有无脓腔或窦道 注意患者体温变化 对于绿脓杆菌感染的伤口 特点是脓液为淡绿色 有一种特殊的甜腥臭味 如果创面结痂 痂下积脓 有坏死组织的 要清除痂皮 脓液和坏死组织 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮 也可用 1 2 苯氧乙醇湿敷 或用 0 1 庆大霉 素 1 磺胺嘧啶银 10 甲磺米隆等溶液湿敷 创面如较小可用 3 醋酸 10 水合氯醛等溶液湿敷 1 酒精 褥疮防护 50 的 皮肤及器械消毒 70 的 2 双氧水 3 清洗创伤 溃疡 脓窦 松解坏死组织 去除粘附的敷料 3 庆大霉素溶液 0 2 0 5 局部冲洗 用于绿脓杆菌 葡萄球菌感染创面 4 盐水 0 9 创口的洗涤湿敷 5 呋喃西林 0 02 溶液 溃疡 脓性伤口等表面消毒 6 氧化锌明胶 经久不愈的小腿溃疡 7 红汞 2 皮肤黏膜的消毒 乡下还在使用 8 鱼肝油 局部涂敷 用于促进创面的上皮形成 9 醋酸 0 5 2 烫伤 烧伤感染的创面 10 洗必太 0 05 创面 伤口冲洗 11 硫酸镁 50 溶液 用于挫伤 蜂窝织炎 丹毒等的消炎消肿 局部湿热敷 12 硼酸软膏 5 烧伤 擦伤 皮肤溃疡及褥疮 13 创可贴 贴于小伤口 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤 因为渗出很多 可以 QD 且敷料要多 在换药过程中 应随时 清除坏死组织 很重要 髓腔内可以放置 油 纱条 我的经验是先用盐水冲洗创面 再用 0 1 碘 伏冲洗 再用双氧水冲洗 最后用庆大纱布湿敷 敷料覆盖 当创面肉芽新鲜 渗出较少时 行手术清 除死骨 硬化骨 采用合适的肌皮瓣覆盖创面 外固定架外固定 待皮瓣成活后 再行骨延长 不过 有时可能要多次手术才能达到治疗目的 对于难愈性窦道如脑部手术后 心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道 通常早期用八二丹或九一丹 红 油膏 提腐去脓 后期用生肌散 红油膏收口 效果很好 即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治 愈 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药 用酒精换药可要挨骂了 手 指换药纱布应避免环形包扎 局部最好用碎纱布填充 关于油纱条使用 1 用于脓肿切开后起到引流作用 同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用 2 它可以直接放在 伤口上以利于肉芽生长 3 它的更换周期视伤口情况而定 如伤口渗出较多应每日更换 渗出少可视情况定 4 植皮区打包固定的应 5 7 天更换第一次 以后视情况定 5 油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片 不被揭掉 总结 换药 延期处理的开放性创伤 软组织感染切开引流 手术切口感染等 由于局部组织病理反应 使创 面出现渗液 化脓 坏死或组织缺损等 应予适当处理 这种处理包括检查创面 清除脓液及坏死组织 放置或去除引流物更换敷料和包扎等 这一过程称为换药 也称为更换敷料或上药 目的 1 观察伤口 2 去除坏死组织 3 清洁创面 4 引流通畅 5 促进组织生长 原则 1 无菌原则 2 清除失活坏死组织 3 保持 促进肉芽生长 4 促进伤口愈合 换药的基本技术 1 树立无菌观念 2 解除敷料的方法 3 换药物品的传递方法 4 创面及周围皮肤的消 毒方法 5 包扎固定方法 6 污物敷料的处理 一 换药前准备 1 充分了解伤口 创面的部位大小深浅 伤腔内填塞纱布的数量 引流物有无及是否拔除或更换 是否 需要扩创或冲洗 是否需要拆线或缝合等 对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备 特殊用品应制备 齐全 如配置伤面涂用的抗生素溶液 扩创所需的局部麻醉药刀片 深伤口所用的长血管钳探针 置换 耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等 对病人精神状态 全身状况及换药过程中可能发生的情况 均应详细 了解充分准备 2 无菌准备 一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行 最好能在换药室换药 戴好口 罩帽子 把患者请到换药室 观察伤口情况 揭开纱布要顺着伤口方向揭 垂直揭开易使伤口再裂开 评估需要的器械 和敷料的数量 种类 然后去洗手后 准备换药的物品 一般需要两个无菌弯盘 两 把镊子 酒精棉球等 夹拿器械时 镊子一定要头朝下 不可以翘起来 夹顺序先夹镊子 放弯盘中间 夹纱布盖在上面 碘酒 酒精分放在弯盘两边 先夹碘酒棉球后夹酒精棉球 如果先夹酒精 残存镊子 的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒 影响消毒效果 3 操作 手取外辅料 再用镊子取内层 若粘住用盐水棉球湿润后揭开 两把镊子 一把接触皮肤 一 把接触辅料 两把始终不要碰触 消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下 然后 清洁的伤口 由内向外回 字型消 酒精两遍以上 范围要超过盖的纱布 盖纱布光面朝下 盖八层纱布以上 一般一块纱布块四 层 粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘 一般三条 两边压边粘 中间一条 最后洗手 保护自己 4 顺序 先干净后污染 先简单后复杂 一个病人多个伤口也是如此 二 换药频率 原则上辅料湿透即应换药 1 一般伤口 首次 24h 内 以后每 2 3 天 次 2 特殊伤口 乳房术后 3 5 天 次 3 植皮术后 7 9 天 次 4 消化道瘘 2 3 天 次 5 夏天 每天换 敷酒精纱 三 敷料选择多少合适 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长 它需要的是比较湿润的环境 所以开始几天敷料可以多用几层 保持创面的相对湿润 而到了后期 伤口的生长主要是角质的生长 此时创面需要相对干燥的环境 所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄 敷料除了保护创口 不受外界污染的作用外 还具有一定的引流作用 所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附 尤其是在创 口较周围低凹的时候 四 常用敷料选择 1 酒精 褥疮防护 50 的 皮肤及器械消毒 70 的 表皮完整的伤口可以用酒精换药 如果表皮 破损就不能用酒精了 一般选用碘伏 经典的消毒方法是 2 碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒 2 碘伏 对粘膜刺激性小 不需用乙醇脱碘 无腐蚀作用 且毒性低 碘伏无论是应用范围 粘膜 皮 肤等 还是消毒效果均优于碘酒 较少过敏反应 不过也有适用范围 出血多的伤口 效果不好 创 面过大也不宜应用 有些医院已经淘汰碘酒 因为过敏反应多 需要脱碘 有腐蚀作用 碘伏和酒精的应用的更适应的范围 碘伏是络合碘 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果 不好 而酒精或者碘酒就能够脱脂 能够更好的固定细菌的蛋白 而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力 所以会应用在头皮的创口周围 3 生理盐水 0 9 创口的洗涤湿敷 一般用在血供丰富 创面分泌物较多 感染机会小 且感觉敏 锐的粘膜 生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化 因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的 创口 冲注能够去处一些杂质和感染物 4 高渗盐水 用在创面水肿较重时 高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈 而能够达到局部脱水作用 高 渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长 在临床经常用于没有一期闭合的创口 或是感染创口清创彻底 后应用 5 高渗葡萄糖 为一种脱水药 能增强血浆渗透压而产生脱水作用 对于感染性创口局部营养差 创口面 积大 用其它药物换药后疗效差或无效者 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡 创面愈合难者 浅 度 深 度小面积烧伤水肿明显 创面愈合缓慢者 及褥疮疗效较为显著 高渗葡萄糖能均匀分布于创面 造成高渗 环境 致细菌细胞脱水 细菌失去繁殖能力 菌体死亡 并能使机体局部细胞脱水 减轻创面及肉芽组织水肿 同 时能形成保护膜 防止细胞继续侵入感染 能改善局部血液循环 改善创面周围营养 促进创面愈合 此外 葡 萄糖还具有生肌作用 可减少创面疼痛 利于创口愈合 6 双氧水 3 清洗创伤 溃疡 脓窦 松解坏死组织 去除粘附的敷料 7 庆大霉素溶液 0 2 0 5 局部冲洗 用于绿脓杆菌 葡萄球菌感染创面 8 呋喃西林 0 02 溶液 溃疡 脓性伤口等表面消毒 9 氧化锌明胶 经久不愈的小腿溃疡 10 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口 11 红汞 2 皮肤黏膜的消毒 皮肤檫伤红汞最好 涂上后十几分钟就干燥不用包扎 12 鱼肝油 局部涂敷 用于促进创面的上皮形成 13 醋酸 0 5 2 烫伤 烧伤感染的创面 14 洗必太 0 05 创面 伤口冲洗 15 利凡诺 收缩创口效果最好 直接湿覆 16 硫酸镁 50 溶液 用于挫伤 蜂窝织炎 丹毒等的消炎消肿 局部湿热敷 17 硼酸软膏 5 烧伤 擦伤 皮肤溃疡及褥疮 用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜 使用生肌散 粉末可以促进肉芽生长 18 表面潮湿的创面有利于组织生长 这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因 同时 生理盐水纱布还有通畅引流的作用 但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床 细菌在 6 8 小时就会进入 对数增殖期 故对于感染严重的创面 要作到勤换药 最好 3 4 次 日 很多人喜欢创面同时加用庆大霉 素湿敷 头 1 2 次效果是非常好的 长期效果不佳 且易导致耐药菌产生 19 凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长 并可以减少组织液的渗出 早期的创面还可 以止血 但对于感染严重的创面要慎用 因其易因为引流不畅 常加重感染 五 常见伤口的处理 1 清洁伤口用碘伏消毒 刺激小 效果好 对于清洁 新生肉芽创面 还可加用凡士林油纱覆盖以减轻 换药时患者的痛苦 并减少组织液渗出 丢失 2 血供丰富 感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下 无菌辅料包扎即可 3 对于有皮肤缺损的伤口 缺损区用盐水反复冲洗 周围可用碘伏常规消毒 消毒后 用盐水纱布或凡 士林纱布覆盖 盐水纱布有利于保持创面的新鲜 干燥 凡士林纱布有利于创面的肉芽生长 4 感染或污染伤口原则是引流排脓 必要时坼开缝线 扩大伤口 彻底引流 伤口内用双氧水和生理盐 水反复冲洗 有坏死组织的应给于清创 也可以用抗生素纱布填塞伤口内 伤口的周围最好用碘酒两遍 酒精三遍脱碘消毒 当然感染伤口换药要做到每天一换 另外 对化脓的切口换药时 不要嫌弃恶臭 一定要仔细擦掉切口处的脓苔 且不能因为患者的疼痛而 不敢碰切口 脓苔除去后要有轻微的血丝渗出 这样才有助于切口早日愈合 5 褥疮 化脓性骨髓炎等感染伤口 碘伏消毒创口周围 而创口以双氧水 生理盐水冲洗 庆大霉素敷 料覆盖 6 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤 因为渗出很多 且敷料要多 在换药过程中 应随时清除坏 死组织 髓腔内可以放置纱条 经验方法是先用盐水冲洗创面 再用 0 1 碘伏冲洗 再用双氧水冲洗 最后用庆大纱布湿敷 敷料覆盖 当创面肉芽新鲜 渗出较少时 行手术清除死骨 硬化骨 采用合适 的肌皮瓣覆盖创面 外固定架外固定 待皮瓣成活后 再行骨延长 7 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒 同时清理切除坏死组织 其次使用双氧水消 毒 然后生理盐水冲洗 最后呋喃西林填塞覆盖创面 等待其肉芽生长 行游离皮瓣覆盖 8 切口的脂肪液化 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化 此时广泛的敞开切口 脂肪液化的区域全部打开 培养 药敏 加强换药 这样的切口要换好长时间 为了缩短时间 在初期消毒后在局部的皮下注射庆大 霉素 向切口中放置葡萄糖粉 每天换药 待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长 新鲜后二期缝合或蝴蝶 胶布拉合 9 久溃不愈的伤口 要采用中药换药 中医换药有其独到之处 但通常没有什么无菌观念 例如 对于 难愈性窦道 如脑部手术后 心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道 通常早期用八二丹或九一丹 红油 膏 提腐去脓 后期用生肌散 红油膏收口 效果很好 即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈 10 对污染性油性伤口 我们这用松节油洗去油渍 11 对于陈旧性肉芽创面 此种肉芽组织再生能力差 颜色暗红 不新鲜 高低不平 有时呈陈旧性出血 貌 周围组织不易愈合 以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除 使之出血 露出新鲜肉芽 外敷橡皮膏 此为中医去腐生肌之说 西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的 如有脓液 应注意观察有无脓腔或 窦道 注意患者体温变化 12 对于绿脓杆菌感染的伤口 特点是脓液为淡绿色 有一种特殊的甜腥臭味 如果创面结痂 痂下积脓 有坏死组织的 要清除痂皮 脓液和坏死组织 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮 也可用 1 2 苯 氧乙醇湿敷 或用 0 1 庆大霉素 1 磺胺嘧啶银 10 甲磺米隆等溶液湿敷 创面如较小可用 3 醋 酸 10 水合氯醛等溶液湿敷 六 注意事项 1 无菌一期伤口换药一般在 24 小时 72 小时常规观察局部肿胀渗出情况 2 开放伤术后争取 24 48 72 小时连续三天换药 特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较 关键 3 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死 褥疮创面 高渗盐水一般在某一时期 用在感染重 渗出较 多的创面 可以快速减轻创面及肉芽组织水肿 减少渗出 4 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药 手指换药纱布应避免环形 包扎 局部最好用碎纱布填充 5 对于大面积创面 首先注意清创 对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息 争取在 几次换药中 界线一旦明显则果断切除 勉强留下 只会延缓肉芽生长 甚至造成感染 6 对于已清除大部分坏死组织的创口 要注意爱护肉芽的生长 肉芽组织本身有抗感染的能力 如果没 有明显渗出 则不要用抗生素或其他药水换药 只用碘伏消毒创缘皮肤 用湿盐水纱布覆盖即可 7 油纱条不要放到创面上 应该在盐水纱布上 防止盐水过快的挥发 8 有感染的创面注意先做一个细菌培养 药敏再换药 以免以后被动 换药常用药品 1 盐水 有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用 对肉芽组织无不良刺激 等渗盐水棉球及纱布用于清洁 创面 创面湿敷 充填脓腔 等渗盐水溶液用于冲洗创腔 3 10 盐水具有较强脱水作用 用于肉芽 水肿明显的创面 2 3 双氧水 与组织接触后分解释放出氧 具有杀菌作用 用于冲洗外伤伤口 或恶臭的伤口 尤其适用于厌氧菌 感染的伤口 3 0 02 高锰酸钾溶液 分解释放氧缓慢 但作用持久 具有清洁 除臭 防腐和杀菌作用 用于洗涤腐烂恶臭 感染的伤口 尤其适用于疑有厌氧菌感染 肛门和会阴部伤口 临床上常采用 1 5000 溶液进行湿敷 4 0 1 雷佛奴尔 0 02 呋喃西林溶液 有抗菌和杀菌作用 用于感染创面的清洗和湿敷 5 攸琐 漂白粉 硼酸 溶液 具有杀菌 防腐除臭 溶解坏死组织的作用 用于脓液及腐死组织多 恶臭的伤口清洗和湿敷 本制剂 应密闭避光保存 不能久置 放置时间不宜超过一周 大面积伤口不宜应用 以免吸收过多氯离子 6 聚乙烯吡酮碘 PVP I 为新型杀菌剂 对细菌 真菌 芽胞均有效 0 05 0 15 溶液用于粘膜 创面 脓腔冲洗 1 溶液 用于敷盖无菌切口 1 2 溶液用于湿敷感染创面 最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡 7 抗生素溶液 常用有 0 5 新霉素溶液 0 16 庆大霉素 0 5 金霉素 2 杆菌肽 2 5 春雷霉素等溶液 用于 等待二期缝合的污染伤口 较大创面 如烧伤 植皮前的创面湿敷 敷料应每