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医院运行病历质量检查表医院运行病历质量检查表 被检查科室 病区 检查时间 检查人 得分 病历 1病历 2 住院号 入院时间 项目检 查 内 容 存在问题扣分存在问题扣分 是否在患者入院后 24 小时内完成 主诉 现病史 既往史 个人史 家庭史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 入院 记录 3 分 是否按要求及时打印 医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8 小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录 入院连续 3 天病程记录 重危病人 每天记录 一般病人至少 1 次 3 5 天 是否书写主治医师查房记录 2 次 周 是否书写副主任医师 主任医师查房记录 1 次 周 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成 接班记录是否在接班后 24h 内完成 转出记录是否在转出时完成 转入记录是否在转入后 24h 内完成 住院超过 1 月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救医务 人员及职称 病程记录是否按要求及时打印 医师签名 有无术前小结 有无术前讨论记录 中等及以上手术 病 程 记 录 10 分 手术记录是否在术后 24 小时内完成并术者签字 手术类 病历 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 有无术前麻醉医师查看病人记录 不扣被检查科室分 值 在备注栏中记录 手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书 不扣被检查科室分值 在备注栏中记 录 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作 腰穿 腹穿 胸穿 骨穿等 知情同意书 有无腔镜诊疗 胃镜 肠镜 支纤镜 膀胱镜等 知情同意书 有无特殊治疗 化疗 放疗 透析 血浆置换 碎石 泵置入 溶 栓等 知情同意书 知 情 同 意 书 5 分 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 医嘱类 5 分 是否按要求及时打印 医师签名是否齐全 患者一般项目是否齐全 对患者病史 体征描述是否缺重要项目 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 申请 单及 化验 单质 量 5 分 粘贴的化验单是否有结果标示 有无涂改 若有修改处有无修改日期和修改人签名 有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否
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