在订立保险合同时,保险人应向投保人

1 / 23在订立保险合同时,保险人应向投保人 段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案裁判摘要根据 2002 年修订的中华人民共和国保险法第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。原告：段天国。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。负责人：娄伟民，该分公司总经理。原告段天国因与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司发生保险合同纠纷，向江苏省南京市江宁2 / 23区人民法院提起诉讼。原告段天国诉称：XX 年 3 月 24 日，原告与被告人保南京分公司签订了第三者责任保险合同。XX 年 9 月 11日，原告驾驶被保险车辆在龙铜线上村西段与案外人王大伟驾驶的助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。原告要求被告全额支付保险金，遭到被告无理拒绝。请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金 72 825 68 元。被告人保南京分公司辩称：1根据涉案保险合同条款第九条的约定，即使理赔，也应扣除 20的免赔率。2根据涉案保险合同条款第二十五条第二款的约定，对于伤者的 408020 元的医保外用药费用不应理赔。江苏省南京市江宁区人民法院一审查明：XX 年 3 月 24 日，原告段天国为苏 0141557 拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为 20 万元，保险期间自 XX 年 3 月 25 日至 XX年 3 月 24 日，双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第七项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。 ”第九条第一项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责3 / 23任限额内，按下列免赔率免赔?负全部事故责任的免赔率为 20” ，第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额” 。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据” 。段天国在投保人声明栏签字确认。XX 年 9 月 11 日，原告段天国驾驶苏 0141557 号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出江宁民一初字第 480 号民事判决书、 江宁民一初字第 480 号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟 111 075 元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟 55 92368 元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费 240230 元未在江宁民一初字第 480 号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费 14 500 元、连带赔偿款 55 92368 元、抢救医疗费 240230 元，合计 72 82598 元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车4 / 23驾驶证为公安机关交通管理部门核发的 B 型驾照。上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。本案的争议焦点是：被告人保南京分公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于 XX 年，应当适用 2002 年修订的中华人民共和国保险法 。关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额” 。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为， 中华人民共和国合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当5 / 23按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 ”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔” ，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。 ”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否6 / 23则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔” ，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗7 / 23保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险” ，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为 20，人保南京分公司辩称应扣除 20免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。据此，南京市江宁区人民法院于 XX 年 5 月 19 日判决：被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260 78 元。一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力。代理人机考模拟考试结果 10选择题 1 请答A.要求受益人返还已B.要求受益人返还已领取的全部保险金题领取的部分保险金回答错C.要求被保险人返还受益人领取的部分保险金在订有失踪条款的人身意外伤害保险合同中，如果8 / 23被保险人在约定的失踪期结束时仍下落不明，保险人将按视同死亡，给付死亡保险金。如果被保险人以后又生还的，则保险人的处理意见是。状态D.要求被保险人返还受益人领取的全部保险金误！ 应该是 B选择题 2 请答题万元万元万元万元某企业投保企业财产保险综合险，固定资产保险金额为 70 万元，在保险期内由于遭到泥石流，固定资产发生部分损失，损失金额为 50 万元，无残值。如果出险时固定资产的保险价值为 100 万元，那么保险人对该损失的赔款是。状态回答错误！应该是 B选择题 3 请答题A.定额保险合同B.定值保险合同9 / 23C.定量保险合同D.足额保险合同在订立保险合同时投保人和保险人即已确定保险标的价值并载明于合同中的保险合同是。 状态回答错误！应该是 B选择题 4 请答A.保险兼业代理资格B.保险兼业代理执业证书C.保险兼业代理许可证D.保险兼业代理营业证从事保险兼业代理业务必须向中国保监会申请保险兼业代理资格，经中国保监会核准后取得。 状态回答错误！应该是 C题证书选择题 5在订立保险合同时，保险人应向投保人说明保险合同的条款内容。保险人所履行的该项义务是。状态请答题10 / 23A.解释条款的义务B.签发保单的义务C.说明合同内容的义务D.如实告知的义务回答错误！应该是 C选择题 6 请答题万元万元万元万元某企业投保企业财产保险综合险，固定资产保险金额为 100 万元，在保险期内由于遭到洪水，固定资产全部损失，出险时固定资产的保险价值为 70 万元，保险人对该损失的赔款是。状态回答错误！应该是 C选择题 7 请答题A.保险金额B.保费金额C.现金价值11 / 23D.保险利益在长期人寿保险中，投保人可以在投保时或保险费宽限期期满前书面声明，在超过宽限期仍未交付续期保险费时，进行续期保险费自动垫交。用于自动垫交的价值是。状态回答错误！应该是 C选择题 8 请答题A.保险合同效力终止B.保险合同继续有效C.保险合同效力中止D.保险合同部分有效在长期人寿保险中，投保人可以在投保时或保险费宽限期期满前书面声明，在超过宽限期仍未交付续期保险费时，进行续期保险费自动垫交。当现金价值垫缴不足，而投保人也未补交时，保险合同的效力状况是。状态回答错误！应该是 C选择题 9 请答题12 / 23A. 0 万元B. 49 万元C. 70 万元D. 100 万元某企业投保企业财产保险基本险，固定资产保险金额为 70 万元，在保险期内由于遭到洪水，固定资产全部损失，出险时固定资产的保险价值为 100 万元，保险人对该损失的赔款是。状态回答错误！应该是 A选择题 10请答A.不得将保险单转让B.不得享受保险合同的保障C.不得将保险单移交债权人D.不得提前归还贷款的本息在长期人寿保险中，投保人可以进行保险单质押贷款。出质后，投保人受到的约束是。 状态回答错误！ 应该是 A 状态题或解除13 / 23选择题 11请答题A.核保保险公司承保过程的核心环节是。B.勘查C.理算D.复核回答错误！应该是 A选择题 12请答题从规范对象上看，保险行业自律组织制定的自律规则可分为两类，即。 状态A.规范机构会员行 B.规范从业人员行 C.规范机构会员D.规范机构会员行为的规则和规范消费者的回答错误！为的规则和规范从业人为的规则和规范消费者行为的规则和规范非员行为的规则的行为规则机构会员行为的规则行为规则14 / 23应该是 A选择题 13请答题在长期人寿保险中，投保人把原保险单改为交清保险单后，其保险期限为。 状态A.自首期保险费起至停交保险费时止B.自首期保险费起至原保单满期时止C.自停交保险费起至原保单满期时止D.自停交保险费起至原保单中止时止回答错误！ 应该是 C选择题 14请答题某合同采用相对免赔额赔偿方法，规定相对免赔额为 100 元。如果被保险人的实际损失为 500 元，则保险人支付给被保险人的赔偿金额为。元元元元状态回答错误！应该是 D15 / 23选择题 15请答题在长期人寿保险合同中，如果保险合同中订有自动垫交保险费条款。则对于保险人垫交的保险费，投保人需要承担的义务是。A.需要偿还垫交额并支付利息B.需要偿还垫交额并支付罚金额C.只需偿还垫交状态D.只需支付利息额回答错误！应该是 A选择题 16保险行业自律组织制定的规范从业人员行为的规则对保险代理从业人员的行为所起的作用是 状态请答题A.间接约束作用B.直接约束作用C.无限约束作用D.短暂约束作用回答错误！16 / 23应该是 B选择题 17请答题在长期人寿保险合同中，订立自动垫交保险费条款的目的是。 状态A. 维持保险合同的效力B. 扩大保险责任的范围C. 延长保险合同的期限D. 提高保险合同的费率回答错误！ 应该是 A选择题 18请答题某公司有 1000 多名员工，现投保团体人寿保险，如果保险费全部由雇主承担，则保险公司对该公司参保职工的比例要求通常是。A.不低于 50%B.不低于 70%C.不低于 90%17 / 23D.等于状态回答错误！应该是 D选择题 19请答题在长期护理保险中，影响其年交保费的主要因素包括等。 状态A.投保年龄、等待期间和保险金额B.投保年龄、共付比例和保险责任C.投保年龄、给付方式和保险利益D.投保年龄、给付限额和保险条款回答错误！ 应该是 A选择题 20请答题从法律效力来看，保险合同中默示保证与明示保证的关系表现为。 状态A.默示保证的法律效力等同于明示保证18 / 23B.默示保证的法律效力大于明示保证C.默示保证的法律效力小于明示保证辅D.以明示保证的法律效力为主，默示保证为回答错误！应该是 A状态选择题 21请答题在长期护理保险中，一般都有保险人开始履行保险金给付责任的 60 天、 90 天或 180 天起免交保费的规定。这类条款称为。B.豁免保费保障条款C.优惠保费保障条款A.放弃保费保障条款D.减收保费保障条款回答错误！应该是 B选择题 22请答题按照我国保险法的规定，重复保险一般采用的分摊方法是。19 / 23A.比例责任制B.限额责任制C.顺序责任制D.第一责任制状态回答错误！应该是 A选择题23请答题某公司投保了国内货物运输保险，保险金额为 50万元。当时起运地货价为 100 万元。在保险期限内发生保险事故造成货物损失 80 万元。保险公司应该赔偿的金额是。万元万元万元万元状态回答错误！应该是 A选择题 24 在长期护理保险保单中，保险人可以在20 / 23保单更新时提高保险费率，但提高保险费率的基本要求是。A.必须一视同仁地对B.必须一视同仁地C.必须明显区别地对待同样风险情况下的所有被保险人有被保险人状态请答题D.必须明显一致地对待不同风险情况下的所回答错误！待同样风险情况下的所有对待不同风险情况下的被保险人所有被保险人应该是 A选择题 25 在财产保