2026年医疗质量自查报告及整改措施（六篇）

2026年医疗质量自查报告及整改措施（六篇）2026年6月12日-18日，某三级甲等综合医院医疗质量管理委员会组织12个质控小组，对全院28个临床科室、7个医技科室、3个药学部门及院感、病案、急诊等核心板块开展上半年医疗质量全面自查，覆盖运行病历360份、归档病历240份、门诊处方1200张、手术安全核查记录187份，检查核心制度落实、药事管理、院感防控、医技质量、患者安全5大类32项指标，现将自查发现问题及整改措施明确如下：一、三级甲等综合医院2026年上半年医疗质量自查及整改措施（一）自查基本情况本次自查严格对照《2026年国家医疗质量安全改进目标》《医疗质量安全核心制度要点》，采用现场查看、病历抽查、数据提取、人员访谈相结合的方式，共核查核心指标36项，其中达标27项、未达标9项，整体达标率75%。（二）自查发现主要问题1.核心制度落实存在漏洞：三级查房落实率91.7%，抽查360份运行病历，30份存在副主任医师以上每周查房不足2次的问题，其中普外科、神经内科各5份，主要为科室主任外出参会/手术未安排替代查房；手术分级管理制度执行率94.8%，10份手术病历存在术者资质与手术分级不匹配问题，均为三级手术由高年资住院医师主刀、上级医师未现场指导；门诊药房发药差错率0.12‰，超过0.1‰的质控标准，上半年共发生3起发药错漏，均为包装相似药品混淆。2.药事管理指标待优化：住院患者抗菌药物使用强度42.7DDDs，超过40DDDs的控制目标，其中呼吸内科、ICU分别达68.2DDDs、72.5DDDs，主要为预防用抗菌药物疗程过长，I类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24h占比78.3%，低于85%的要求；门诊处方合格率95.2%，不合格处方共58张，其中不规范处方33张、用药不适宜处方22张、超常处方3张，超常处方均为门诊开具辅助用药疗程超过30天。3.院感防控存在薄弱点：新生儿科院感发生率1.28%，超过1.0%的控制标准，上半年出现2例耐甲氧西林葡萄球菌皮肤感染的聚集性苗头，抽查新生儿科医护手卫生依从率82.5%，低于95%的要求；清洁手术切口部位感染率0.38%，较2025年下半年上升0.12个百分点，主要为骨科关节置换手术感染率偏高。4.病案质量存在短板：运行病历甲级率90.5%，低于95%的要求，主要问题为首次病程记录诊断依据不充分、术后首次病程记录完成不及时（抽查187份手术病历，11份术后首次病程记录超过术后6小时完成）、出院记录诊疗过程描述过于简单；编码准确率92.3%，抽查240份归档病历，19份存在主要诊断编码错误，其中15份有高编高套风险、4份为编码遗漏。5.急诊急救效率待提升：急诊平均留观时间2.8小时，超过2.5小时的控制目标；急性心梗患者D-to-B时间平均78分钟，超过75分钟的国家标准，最长1例达112分钟，原因是导管室人员应急响应延迟。（三）原因分析一是科室质控员履职不到位，32%的临床科室质控工作流于形式，未定期开展内部督查；二是培训针对性不足，核心制度培训多为全员大课，未结合科室特点开展实操性演练；三是奖惩机制不完善，医疗质量考核结果与科室绩效挂钩比例仅为8%，激励约束作用不足。（四）整改措施及要求1.核心制度落实整改：由医务科牵头，2026年7月底前完成所有临床科室核心制度再培训，针对手术分级、三级查房建立线上预警机制，HIS系统对不符合资质的手术申请自动拦截，主任外出科室需书面报备替代查房人员；建立核心制度每月抽查机制，抽查比例不低于当月出院病历的10%，合格率与科室绩效挂钩比例提升至15%。验证标准：三级查房落实率≥98%，手术分级制度执行率100%，发药差错率≤0.1‰。2.药事管理整改：由药学部牵头，2026年7月中旬前完成呼吸内科、ICU抗菌药物专项点评，对I类切口手术预防用抗菌药物建立处方点评前置审核机制，手术室麻醉药师负责术前抗菌药物使用审核；建立抗菌药物使用强度周通报制度，对连续2周超标的科室约谈科主任；辅助用药实行门诊处方上限管控，门诊开具辅助用药疗程不得超过14天，特殊情况需医务科审批。验证标准：住院抗菌药物使用强度≤40DDDs，I类切口预防用抗菌药物疗程≤24h占比≥85%，门诊处方合格率≥98%。3.院感防控整改：由院感科牵头，2026年7月底前完成新生儿科、骨科院感专项整治，新生儿科实行分区管理，每床配备速干手消毒剂，每日开展手卫生抽查；骨科关节置换手术实行术前皮肤准备、术中保温、术后换药全流程管控，建立手术部位感染溯源机制。验证标准：新生儿科院感发生率≤1.0%，手卫生依从率≥95%，清洁手术切口感染率≤0.3%。4.病案质量整改：由病案科牵头，2026年7月中旬前完成所有临床医师病案书写及ICD-10编码培训，运行病历实行科室质控员每日审核、病案科每周抽查机制，对术后首次病程记录等核心节点实行HIS系统超时预警；编码实行双审制，每份归档病历由编码员初审、病案科质控员复核，高编高套病历退回科室整改并扣罚绩效。验证标准：运行病历甲级率≥95%，编码准确率≥98%。5.急诊急救整改：由急诊科牵头，2026年7月底前优化急性心梗、脑卒中急救流程，建立导管室、神经内科应急团队24小时备班机制，实行急诊患者分级诊疗，留观超过2小时的患者必须安排专科会诊；每月开展急救演练，提升应急响应速度。验证标准：急诊平均留观时间≤2.5小时，急性心梗D-to-B时间平均≤75分钟。二、县域紧密型医共体2026年上半年医疗质量同质化自查及整改措施（一）自查基本情况2026年5月20日-6月5日，某县人民医院牵头的紧密型医共体质量管理中心，组织总院医务、院感、药学、护理、公卫等15名质控人员，对总院及6家乡镇分院开展上半年医疗质量同质化自查，抽查总院门诊处方600张、分院门诊处方1200张，总院运行病历180份、分院运行病历120份，覆盖核心制度、药事管理、院感、公共卫生、双向转诊5大类28项指标，整体达标率67.9%。（二）自查发现主要问题1.分院医疗质量基础薄弱：分院核心制度落实率仅76.2%，抽查120份分院住院病历，29份未落实三级查房（分院无副主任医师以上医师，仅由住院医师查房），17份未落实术前讨论（分院仅能开展一级手术，未建立术前讨论制度）；分院门诊处方合格率87.2%，不合格处方共154张，其中无指征使用抗菌药物占比42.2%，超剂量用药占比28.6%，6家分院中有3家未配备专职药师，处方审核由护士代劳。2.双向转诊流程不规范：2026年1-5月医共体双向转诊共1247人次，其中上转1123人次、下转124人次，下转率仅9.9%，远低于30%的考核目标；下转患者中仅32%有完整转诊记录（含诊断、治疗方案、后续随访要求），其余均为口头通知，分院无法接续治疗；上转患者中27%未携带基层诊疗记录，总院接诊需重复检查。3.药事管理同质化不足：分院基本药物配备率72.3%，低于90%的要求，部分慢性病常用药（如降压药、降糖药）品类不全，导致下转患者需到总院购药；分院抗菌药物使用强度达52.6DDDs，远高于总院的38.2DDDs，6家分院中有2家未落实抗菌药物分级管理制度，住院医师可直接开具特殊使用级抗菌药物。4.公共卫生服务质量不均：分院居民健康档案合格率82.5%，低于90%的要求，其中高血压患者规范管理率76.3%、糖尿病患者规范管理率72.8%，均低于85%的考核目标；65岁以上老年人健康体检率62.4%，其中2家分院不足50%，主要为体检项目不全、随访不及时。（三）原因分析一是分院医疗资源不足，医师队伍以初级职称为主，缺乏专职质控、药学、院感人员；二是医共体同质化管理机制不完善，未建立统一的质控标准、培训体系和考核机制；三是双向转诊激励机制不足，科室及医师下转患者的积极性不高，下转后的接续服务未打通。（四）整改措施及要求1.基层医疗质量提升行动：由医共体医务部牵头，2026年7月底前选派总院12名高年资主治医师以上人员下沉分院，每院至少1名，担任分院业务副院长负责医疗质量管理；建立“总院-分院”结对帮扶机制，每个临床科室结对1-2家分院，每月开展不少于2次的现场带教和培训；统一建立核心制度落实清单，针对分院一级手术建立术前讨论报备制度，由总院对口科室审核。验证标准：分院核心制度落实率≥90%，门诊处方合格率≥95%。2.双向转诊流程优化：由医共体转诊中心牵头，2026年7月中旬前上线医共体统一转诊信息平台，实现转诊申请、病历传输、随访记录全流程线上管理；制定双向转诊考核细则，将下转率、转诊规范率与总院科室绩效、分院公卫经费挂钩；明确下转患者范围（术后康复、慢性病稳定期、晚期姑息治疗等），下转时必须附完整诊疗方案和随访计划。验证标准：下转率≥25%，转诊记录规范率≥95%，重复检查率下降≥10%。3.药事同质化管理：由医共体药学部牵头，2026年7月底前完成分院药学人员配置，每院至少配备1名专职药师，暂不具备条件的由总院药师下沉驻点；统一医共体药品目录，基本药物配备率达到90%以上，慢性病用药实现总院分院同品同规；建立抗菌药物分级管理统一标准，分院抗菌药物使用权限限定为非限制使用级，特殊情况需申请总院远程会诊审批；每月开展分院处方点评，点评结果与医师绩效挂钩。验证标准：分院基本药物配备率≥90%，抗菌药物使用强度≤45DDDs，处方审核率100%。4.公共卫生服务质量提升：由医共体公卫部牵头，2026年8月底前完成居民健康档案专项清理，对不合格档案逐一整改；建立慢性病“总院-分院-村医”三级管理机制，总院医师定期下沉分院指导慢性病管理，村医负责日常随访；将老年人健康体检率、慢性病规范管理率纳入分院院长绩效考核，与公卫经费拨付直接挂钩。验证标准：居民健康档案合格率≥90%，高血压规范管理率≥85%，糖尿病规范管理率≥85%，老年人健康体检率≥70%。三、三级妇幼保健院2026年上半年医疗质量自查及整改措施（一）自查基本情况2026年6月15日-25日，某三级妇幼保健院医疗质量管理委员会组织医务、院感、药学、产科、儿科、保健部等部门，对全院12个临床科室、6个保健科室开展上半年医疗质量自查，覆盖产科病历120份、儿科病历80份、产前诊断档案60份、新生儿救治记录42份、妇幼健康服务台账15套，对照《母婴安全行动提升计划（2023-2027）》设置30项考核指标，整体达标率73.3%。（二）自查发现主要问题1.母婴安全核心指标待提升：危重孕产妇救治成功率96.2%，低于98%的控制目标，2026年1-6月共救治危重孕产妇52例，2例因病情过重转上级医院，其中1例为妊娠期急性脂肪肝，因识别不及时导致延误转诊；产后出血发生率3.28%，较2025年下半年上升0.42个百分点，其中宫缩乏力占比68%，主要为产程观察不到位；新生儿窒息发生率4.1‰，超过3‰的控制标准，其中2例为早产儿窒息。2.产前诊断质量存在漏洞：产前筛查高风险孕妇随访率92.7%，低于98%的要求，抽查60份产前诊断档案，5份存在随访记录不完整，2份未明确告知孕妇后续诊疗建议；产前诊断标本合格率95.3%，上半年共送检标本1247份，58份不合格，其中32份为标本溶血、26份为信息登记错误。3.新生儿救治质量待优化：极低出生体重儿存活率88.5%，低于92%的目标，上半年共收治极低出生体重儿26例，3例死亡，其中2例为感染性休克；新生儿科院感发生率1.85%，超过1.5%的控制标准，上半年发生3例新生儿呼吸机相关性肺炎，主要为气道护理不规范。4.妇幼健康服务质量不均：农村妇女“两癌”筛查覆盖率82.3%，低于90%的考核目标，其中偏远乡镇覆盖率仅68.7%；孕产妇系统管理率89.5%，低于95%的要求，主要为流动人口孕产妇管理难度大，失访率达12.4%；3岁以下儿童系统管理率87.2%，低于90%的目标。（三）原因分析一是危重孕产妇及新生儿救治团队应急能力不足，每月仅开展1次应急演练，实操性不强；二是产前诊断及妇幼健康服务随访力量不足，专职随访人员仅3名，覆盖范围有限；三是流动人口管理机制不完善，与社区、公安等部门信息共享不及时。（四）整改措施及要求1.母婴安全质量提升：由医务科牵头，产科、儿科、麻醉科配合，2026年7月底前完善危重孕产妇、新生儿救治绿色通道，建立多学科联合救治机制，每月开展不少于2次的应急演练；强化产程观察，实行产程全程电子监护，对高危孕产妇实行“一人一档”管理，责任医师全程跟踪；剖宫产手术预防用抗菌药物由麻醉药师术前审核，严格控制疗程。验证标准：危重孕产妇救治成功率≥98%，产后出血发生率≤3.0%，新生儿窒息发生率≤3‰，剖宫产预防用抗菌药物疗程≤24h占比≥85%。2.产前诊断质量整改：由保健部、产前诊断中心牵头，2026年7月中旬前增加专职随访人员至6名，建立产前筛查高风险孕妇随访台账，实行每周对账销号；优化标本采集、送检流程，实行双人核对制度，标本采集后由专人送检，不合格标本24小时内通知重新采集；建立产前诊断质量每月通报制度，对标本合格率、随访率不达标的科室扣罚绩效。验证标准：产前筛查高风险孕妇随访率≥98%，标本合格率≥99%。3.新生儿救治质量优化：由新生儿科、院感科牵头，2026年7月底前完成极低出生体重儿救治流程优化，建立呼吸支持、营养支持、感染防控全流程规范；强化气道护理培训，实行呼吸机相关性肺炎每日评估制度，对符合撤机条件的患儿及时撤机；建立新生儿院感防控专项督查机制，每周开展手卫生、消毒隔离抽查。验证标准：极低出生体重儿存活率≥92%，新生儿科院感发生率≤1.5%，呼吸机相关性肺炎发生率≤1.0‰。4.妇幼健康服务提升：由保健部牵头，联合乡镇卫生院、社区卫生服务中心，2026年10月底前完成“两癌”筛查下乡全覆盖，对偏远乡镇实行上门服务；建立流动人口孕产妇信息共享机制，与公安、民政、疾控等部门每月交换数据，对流动孕产妇实行属地化管理；优化儿童系统管理流程，建立儿童保健线上预约、随访提醒机制，提高管理率。验证标准：农村妇女“两癌”筛查覆盖率≥90%，孕产妇系统管理率≥95%，3岁以下儿童系统管理率≥90%。四、街道社区卫生服务中心2026年上半年医疗质量自查及整改措施（一）自查基本情况2026年6月5日-10日，某街道社区卫生服务中心质控小组组织医务、护理、药事、公卫、中医科等部门，对中心6个临床科室、4个公卫科室、3个社区卫生服务站开展上半年医疗质量自查，抽查门诊处方800张、住院病历60份、家庭医生签约档案200份、健康档案300份、中医诊疗记录120份，覆盖医疗核心制度、基本公共卫生服务、药事管理、院感防控、中医药服务5大类24项指标，整体达标率62.5%。（二）自查发现主要问题1.门诊医疗质量待规范：门诊处方合格率92.3%，不合格处方共62张，其中不规范处方37张（诊断与用药不符、用法用量错误）、用药不适宜处方22张、超常处方3张（无指征使用抗菌药物）；门诊病历书写合格率88.5%，抽查200份门诊病历，23份存在主诉不规范、现病史记录不全、诊断不明确等问题；门诊静脉输液率18.7%，超过15%的控制目标，其中上呼吸道感染患者输液占比达32%。2.基本公共卫生服务质量有差距：居民健康档案合格率90.2%，刚达及格线，其中老年人健康档案合格率仅85.7%，存在体检项目不全、随访记录不真实等问题；高血压患者规范管理率82.5%、糖尿病患者规范管理率80.3%，均低于85%的考核目标，主要为随访不及时，部分患者电话失访；家庭医生签约服务满意度81.2分，低于85分的目标，签约居民反映签约后服务内容单一，仅为测血压、血糖，个性化服务不足。3.中医药服务质量待提升：中医门诊占比32.5%，符合标准，但中医非药物疗法占比仅12.8%，低于20%的要求；中医药健康管理服务覆盖率68.7%，其中老年人中医药健康管理率65.2%、0-36个月儿童中医药健康管理率72.3%，均低于80%的考核目标；中医病历书写不规范，抽查60份中医病历，11份存在辨证不准确、方药记录不全等问题。4.院感防控存在薄弱点：医疗废物规范处置率92.5%，抽查3个服务站，1个存在医疗废物与生活垃圾混放、医疗废物登记不全等问题；手卫生依从率76.3%，医护人员操作前后手卫生执行不到位；门诊消毒记录不完整，部分诊室空气消毒、物体表面消毒记录存在漏登、补登情况。（三）原因分析一是医护人员数量不足，中心现有医师12名、护士10名，服务常住人口8.2万，人均服务量过大，导致质量把控不严；二是培训力度不足，每年仅开展2次全员医疗质量培训，针对性不强；三是质控机制不完善，中心质控小组仅1名专职人员，每月抽查比例不足10%，考核奖惩未落实。（四）整改措施及要求1.门诊医疗质量规范：由医务科牵头，2026年7月底前完成所有医师门诊病历、处方书写培训，每月开展处方点评，点评比例不低于当月处方的5%，不合格处方予以公示并扣罚绩效；严格控制门诊静脉输液，建立输液指征审核制度，上呼吸道感染等无输液指征的患者不得开具输液处方。验证标准：门诊处方合格率≥95%，门诊病历合格率≥95%，门诊静脉输液率≤15%。2.基本公共卫生服务提升：由公卫科牵头，各家庭医生团队配合，2026年9月底前完成健康档案专项清理，对不合格档案逐一核实整改；优化慢性病管理流程，实行“家庭医生+公卫医师+社区网格员”三级随访机制，对失访患者通过社区网格员上门核实；丰富家庭医生签约服务内容，推出个性化签约包（含中医药服务、上门护理、慢病管理等），每月至少为签约重点人群提供1次上门服务。验证标准：居民健康档案合格率≥95%，高血压规范管理率≥85%，糖尿病规范管理率≥85%，家庭医生签约满意度≥85分。3.中医药服务质量提升：由中医科、公卫科牵头，2026年8月底前开展中医适宜技术培训，所有中医师掌握至少6种中医非药物疗法，扩大针灸、推拿、拔罐、艾灸等服务供给；结合老年人健康体检、儿童预防接种同步开展中医药健康指导，提高覆盖率；规范中医病历书写，每月开展中医病历抽查，抽查比例不低于20%，不合格病历予以退回整改。验证标准：中医非药物疗法占比≥20%，老年人中医药健康管理率≥80%，0-36个月儿童中医药健康管理率≥80%，中医病历合格率≥95%。4.院感防控专项整治：由护理部牵头，各服务站配合，2026年7月中旬前完成所有服务站医疗废物暂存点标准化建设，配置统一的医疗废物登记本，实行每日登记、每周督查；每个诊室、治疗室配备速干手消毒剂，实行手卫生每日抽查制度；完善消毒记录台账，实行谁消毒谁登记，每月核查消毒记录，漏登的予以通报批评。验证标准：医疗废物规范处置率100%，手卫生依从率≥90%，消毒记录完整率100%。五、民营骨科专科医院2026年上半年医疗质量自查及整改措施（一）自查基本情况2026年6月20日-25日，某二级民营骨科医院医疗质量管理委员会组织医务、院感、药学、医保、病案等部门，对全院5个临床科室、3个医技科室开展上半年医疗质量自查，抽查运行病历120份、归档病历80份、门诊处方400张、手术记录72份、植入类耗材使用台账65份，对照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《骨科医疗质量控制指标》设置26项考核指标，整体达标率65.4%。（二）自查发现主要问题1.手术质量管理存在漏洞：手术适应证把握不严，抽查72份手术病历，6份存在手术指征不明确，其中3例腰椎间盘突出症患者保守治疗不足1个月即行手术治疗，2例膝关节骨性关节炎患者未达到关节置换手术指征；手术分级管理不到位，4份三级手术病历由低年资主治医师主刀，无副主任医师以上人员现场指导；手术安全核查落实率93.1%，5份手术安全核查记录存在漏项，其中2份未填写术中植入物型号核对记录。2.过度医疗问题需警惕：门诊大处方占比7.8%，超过5%的控制标准，抽查400张门诊处方，31张为金额超过200元的大处方，其中22张为开具活血化瘀类中成药疗程超过1个月；住院患者次均费用8620元，较2025年下半年上升8.2%，其中耗材费用占比达42.5%，高于38%的行业平均水平，存在过度使用高值耗材的情况；检查检验占比18.7%，较2025年下半年上升1.5个百分点，部分患者存在重复检查情况。3.病案质量不规范：运行病历甲级率87.5%，低于90%的要求，主要问题为术前讨论记录不充分、手术记录描述过于简单、出院记录康复指导不具体；编码准确率90.2%，抽查80份归档病历，8份存在主要诊断编码错误，其中5份为高编高套（如将“腰椎间盘突出症”编码为“腰椎管狭窄症”提高报销比例），存在医保基金使用风险。4.药事管理待加强：抗菌药物使用强度45.3DDDs，超过40DDDs的控制目标，I类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24h占比72.3%，低于85%的要求，部分手术预防用抗菌药物使用长达3-5天；辅助用药使用占比12.8%，超过10%的控制标准，主要为活血化瘀、营养神经类药物使用不规范。（三）原因分析一是医院存在逐利倾向，将业务收入与医师绩效直接挂钩，导致过度医疗、高值耗材滥用等问题；二是质控体系不完善，专职质控人员仅2名，未建立常态化的手术质量、病历质量督查机制；三是医师培训不足，部分年轻医师对手术适应证、抗菌药物使用规范掌握不牢。（四）整改措施及要求1.手术质量专项整治：由医务科牵头，各临床科室配合，2026年7月底前完善手术分级管理制度，明确各级医师手术权限，HIS系统对不符合资质的手术申请自动拦截；建立手术适应证术前评估制度，所有三级以上手术必须由科主任组织术前讨论，严格把握手术指征；规范手术安全核查流程，植入物型号核对必须由手术医师、巡回护士、器械护士三方共同签字确认。验证标准：手术指征符合率100%，手术分级制度执行率100%，手术安全核查落实率100%。2.过度医疗问题整改：由医保科、医务科、财务科牵头，2026年7月中旬前调整绩效分配方案，取消业务收入与医师绩效直接挂钩的机制，将医疗质量、患者满意度、费用控制纳入绩效考核核心指标；建立高值耗材使用审批制度，三级以上手术使用高值耗材必须由科主任审批，严格控制高值耗材占比；建立检查结果互认制度，对医联体单位、上级医院的检查结果予以认可，避免重复检查；每月开展大处方、过度医疗专项点评，对违规医师予以通报批评、扣罚绩效，情节严重的暂停处方权。验证标准：门诊大处方占比≤5%，住院次均费用下降≥5%，耗材占比≤38%，检查检验占比≤17%。3.病案质量提升：由病案科、医保科牵头，2026年7月底前完成所有医师病案书写及ICD-10编码培训，重点讲解主要诊断选择原则、医保编码要求；建立病案质量三级审核制度，科室质控员初审、病案科复审、医保科终审，高编高套病历一律退回整改，情节严重的追究科室主任责任；每月开展编码质量抽查，抽查比例不低于当月出院病历的15%。验证标准：运行病历甲级率≥90%，编码准确率≥98%，无高编高套医保基金情况。4.药事管理优化：由药学部、医务科牵头，2026年7月中旬前完成抗菌药物、辅助用药专项整治，I类切口手术预防用抗菌药物由手术室药师术前审核，严格控制疗程在24小时以内；建立辅助用药使用审批制度，使用辅助用药疗程超过7天的必须由科主任审批；每月开展处方点评，对抗菌药物、辅助用药使用不规范的医师予以通报批评。验证标准：抗菌药物使用强度≤40DDDs，I类切口预防用抗菌药物疗程≤24h占比≥85%，辅助用药占比≤10%。六、公共卫生临床中心2026年上半年医疗质量自查及整改措施（一）自查基本情况2026年6月10日-18日，某公共卫生临床中心医疗质量管理委员会组织医务、院感、疾控、药学、病案等部门，对全院8个临床科室、4个医技科室、2个疾控科室开展上半年医疗质量自查，抽查传染病报告卡360张、结核诊疗病历120份、艾滋病诊疗病历80份、院感防控记录42份、突发公共卫生事件应急演练台账6套，对照《传染病防治法》《公共卫生医疗质量控制指标》设置28项考核指标，整体达标率71.4%。（二）自查发现主要问题1.传染病报告质量待提升：传染病报告及时率98.7%，低于99%的控制目标，抽查360张传染病报告卡，5张存在报告不及时（均为乙类传染病，报告时间超过24小时），2张存在信息填写错误（职业、现住址填写不完整）；传染病报告准确率97.2%，10张报告卡存在诊断与报告病种不符的情况，其中4张将“疑似肺结核”报告为“确诊肺结核”。2.重点传染病诊疗质量不高：耐药肺结核患者规范治疗率89.2%，低于95%的目标，上半年共收治耐药肺结核患者47例，5例因依从性差中断治疗，未纳入规范管理；艾滋病抗病毒治疗成功率91.5%，低于95%的目标，上半年共管理艾滋病患者326例，28例出现病毒学失败，主要为服药依从性差、药物不良反应未及时处理；肺结核患者治愈率87.3%，低于90%的目标。3.院感防控存在高风险：传染病区院感发生率2.35%，超过2.0%的控制标准，上半年发生3例院内交叉感染，其中2例为肺结核患者合并其他耐药菌感染，1例为艾滋病患者合并真菌感染；医护人员职业暴露发生率0.15‰，上半年发生1例护士针刺伤职业暴露，原因是操作不规范；医疗废物处置规范率93.5%，抽查10个医疗废物暂存点，2个存在医疗废物包装不规范、登记不全等问题。4.突发公共卫生事件应急能力待加强：应急物资储备合格率92%，抽查20类应急物资，2类（防护服、N95口罩）存在过期