老人入住综合评估表

老人入住综合评估表 2013 年 12 月 12 日 老人入住综合评估表 1 第一部分 入住前调查 一 个人基本信息 姓 名身份证号码 性 别 男 女社保卡号 民族 汉 回 满 蒙 其他 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 出生年月曾从事职业 工人 农民 干部 科技 教师 医务 其他 籍贯婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 户籍所在地 省 市 区 县 街区 楼 门 号 居住地址省 市 区 县 街区 楼 门 号 住宅电话邮编 移动电话 宗教信仰 无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他 经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其他收入 伤残津贴 档案编号 其他补贴 居住状况 独居 与配偶共住 与子女共住 与其他亲属共住 与朋 友共住 与其他人共住 请注明 住房类型 产权房 租赁房 私房 养老机构 其他住宅 日常照料 老人需要帮助时 包括患病时 是否得到照料 是 否 如是 谁帮助照料 子女 配偶 亲友 其他 医保信息医保定点医院所在地 定点医院 2 就医方式 家庭病房 医院 请注明名称 医疗费支付途径 医疗保险 公费医疗 自费 其他 监护人姓名与老人关系 监护人地址省 市 区 县 街区 楼 门 号 住宅电话邮编 移动电话 联系人姓名 家庭主要成员 在备注栏内以 显示主要联系人 姓 名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注 二 存在现状 有 在 内划 序号症 状无1 2 次 周 3 次 周持续状态 1 头痛 2 头晕 3 耳鸣 4 耳聋 5 心慌 6 气短 7 乏力 8 胸痛 9 食欲差 10 胃痛 11 腹胀 3 12 失眠 13 多梦 14 关节痛 15 尿失禁 16 便失禁 17 便秘 其他 18 19 20 21 22 三 疾病史 有 在 内划 疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定 白内障 青光眼 失明 耳聋 高血压病 脑梗塞 脑出血 动脉硬化症 中凤后遗症 高脂血症 冠心病 慢性支气管炎 哮喘 4 慢性梗塞性肺病 糖尿病 胃溃疡 十二指肠溃疡 慢性胃炎 慢性肝炎 肾病 痛风 前列腺增生 骨折 慢性关节炎 帕金森氏症 老年痴呆 精神疾病 癌症 压疮 一级 二级 三级 四级 跌倒近 1 年 次 是否导致伤害 骨折 软组织 手术史 其他 四 日常用药 药物过敏史 无 有 请注明 日常用药记录 用 法序号药物名称剂量 给药途径给药时间 备 注 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五 特殊照护项目 鼻饲 吸氧 腹膜透析 气管造痿 胃造痿 直肠造痿 机械辅助呼吸 留置导尿 其他 请注明 六 日常生活习惯 是 支 日 年 次 日 支 日吸烟史 否 已戒 年 无 有 戒酒 无 有饮酒史 饮酒种类 葡萄酒 白酒 啤酒 黄酒 饮酒次数 次 周 饮酒量 毫升 次 饮食食物过敏史 无 有 请注明 6 日餐次数 次 日 主食 米或面 食入量 两 日 喜欢的食物 不喜欢的食物 禁忌食物 治疗饮食 低盐 低蛋白 低脂 高热量 糖尿病 其他 午睡 无 偶尔 经常 午睡 小时 每晚就寝时间 时 分起床时间 时 分 睡眠 习惯 每日实际睡眠 小时 口腔卫生饭后漱 经常 不经常 刷牙 清晨 早上与睡前 早餐后 午餐后 晚餐后 春季 次 周夏季 次 周 秋季 次 周冬季 次 周 卫生 习惯 洗澡 不洗澡原因 不习惯 无条件 行动不便 行动状态 自由行 借助工具 手杖 助行器 轮椅 活动 方式 卧床 完全卧床 大部分实际卧床 看电视 新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐 阅读书写 阅览书报杂志 书法绘画 娱乐 方式 聆听 新闻 电视剧 体育 戏曲 音乐 棋牌 扑克 象棋 麻将 手工 布艺 拼图 其他 七 社会交往状态 与亲友交谈 经常 偶尔 不交谈 与邻居谈心交往 经常 偶尔 不交谈 7 参加社交活动 经常 偶尔 不参加 八 近一年来生活事件及影响 对情绪影响序号事件无此事件 无有严重 1退 离 休 2本人严重病 伤 3老伴病重 4与老伴不和 5老伴去世 6子女病重 7子女去世 8父母去世 9搬家及照顾者变动 10邻居不和 11子女生活受挫 12与子女不和 13好友去世 14经济困难 15财产重大损失 16法律纠纷 17其他 第二部分 生存能力评估 一 日常生活能力评估 ADL 8 评估 项目 正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分 1 进食 在合理时间内 独立使用餐具 将食物送入口 中 咀嚼 吞 咽 需要别人协 助 如切碎 搅拌等或只 能使用汤匙 进食 自己取食困 难 完全需 要别人帮助 或耗费时间 过长 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 2 个人 卫生 能独立完成 洗头 洗脸 洗手 刷牙 梳头 剃须 等个人卫生 活动 需要部分协 助或只能完 成部分活动 完全需要帮 助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 7 分 3 洗澡 能够独立完 成洗澡 需要部分帮 助 完全需要帮 助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 7 分 4 穿脱 衣裤 能独立完成 穿脱衣裤鞋 袜 在别人的协 助下 能独 立一半以上 的动作 完全需要帮 助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 5 如厕 及大 小便 能独立完成 如厕 大小 便能自我控 制 基本上能自 行如厕和使 用便盆 偶 尔失禁 每 周不超过一 次 大小 便能自我控 制 需要别 人协助 经常失禁 需要别人协 助才能如厕 或使用便盆 完全失禁 完全需要别 人帮助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 10 分 6 移动 能独立完成 站立 床椅 转移 行走 45 米以上 上下楼梯 等 需要轻扶或 扣头指导等 轻微协助 需要用力协 助才能站立 行走 不能 上下楼梯 卧床不起 完全需要帮 助才能移动 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 5 分 重度依赖 10 分 9 二 日常生活活动能力评估 IADL 评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分 1 使用 电话 独立使用电 话 包括查 电话簿 拨 号等 仅能拨熟悉 的电话号码 仅会接电话 不会拨电话 完全不会使 用电话或不 适用 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 2 外出 购物 独立完成所 有购物需求 独立购买 日常生活 用品 每次外出 购物都需 要有人陪 完全不会 外出购物 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 3 烹饪 能独立计划 烹煮或摆设 一顿适当的 饭菜 如果提供 材料 能 独立烹饪 能将已经 做好的饭 菜加热 完全需要 别人的帮 助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 4 料理 家务 能做较繁重 的家务或偶 尔需要协助 如搬动家具 擦地板 擦 窗户等 只能做较 简单的家 务 如洗 碗 铺床 叠被等 能做较简 单的家务 但达不到 可接受的 整洁程度 完全需要 别人帮助 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 5 洗衣 服 能自己清洗 所有衣物 只能自己 洗小件衣 物 完全不能 自己清洗 衣物 正常 0 分 轻度依赖 分 中度依赖 1 分 重度依赖 2 分 6 外出 能独立搭乘 公交车 出 租车或自己 开车骑车外 出 能独立搭 乘出租车 外出但不 能搭乘公 交车外出 外出需要 有人陪同 协助 完全不能 外出 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 7 服用 药物 能按照医嘱 在正确时间 正确服用药 需要提醒 或少许协 助 如果别人 事先准备 好药物 不能自己 服用药物 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 2 分 重度依赖 3 分 10 物能自行服 用 8 处理 财务 能独立处理 财务 只能处理 日常生活 用品的购 买 完全不能处 理财务 正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 分 重度依赖 2 分 根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估 评估结果分为三个等 级 不能自理 高等依赖 得分 41 分以上 半自理 中度依赖 得分 11 40 分 自理 轻度依赖和正常 得分 1 10 分 三 认知能力 简易智能 SSME 评估 序号内容评分 1请说出今天什么年份 10 2现在是什么季节 10 3现在是什么月份 10 4今天是几号 10 5今天是星期几 10 6咱们现在是在哪个城市 10 7咱们现在是在哪个城区 10 8这个住地 或单位 在哪条街道上 10 9咱们现在是在哪一层楼10 10这里是什么地方10 现在我告诉您三样东西 我说完后 请您重复 11树10 12钟10 13汽车10 现在请您从 100 减 7 然后从所得数减下去 将答案告诉我 知道我说停为止 14100 7 9310 1593 7 8610 1686 7 7910 1779 7 7210 1872 7 6510 11 停 现在请您重复一遍我让您说过的两样东西 19树树10 20钟钟10 21汽车汽车10 22 检查者出示自己的手表 请问这是什么 手表10 23 检查者出示自己的笔 请问这是什么 笔10 24请您跟我说 四十四只石狮子 10 25 检查者出示 请闭上您的眼睛 的卡片 请您念一念这句话 并按上面的意思去做10 26 我给您一张纸 请您按我说的去做 用右手拿着这张纸10 27用两只手把它对折起来10 28放在您的腿上10 29请您给我写一个完整的句子 在空白的地方 10 30请您照着这个样子 圆形或方形 把他画下来10 评定痴呆的界限值 分 组得分实际得分评定者签字 文盲组 未受教育 17 分 小学组 教育年限 6 年 20 分 中学或以上组 教育年限 6 年 24 分 注 正常 27 30 分 最高分 30 分 异常 13 23 分 中度异常 5 12 分 异常 5 分 12 第三部分 医学评估 1 医学检查 1 一般项目 身高 厘米体重 公斤心率 次 分 呼吸 次 分脉搏 次 分血压 毫米汞柱 胸围 cm 腰围 cm 腹围 cm 2 内科 1 心血管系统 心脏试诊查心前区隆起 无 有 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 部位 心脏触诊心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有 部分和时期 心包摩擦感 无 有 心脏叩诊心界 正常 异常