肠内营养实施中并发症.ppt

肠内营养实施中并发症的观察与护理 台州医院急诊科杨伟英 概念 肠内营养 EnteralNutrition EN 是经胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 Ifthegutfunction usethegut 仍然是我们在临床营养实践中应遵循的至理名言选择肠内营养黎介寿 营养支持途径 金标准 的改变 20世纪70年代 当病人需要营养支持时首选静脉营养 20世纪80年代 当病人需要营养支持时首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用使用它 当前 全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用 早期肠内营养对维持肠粘膜屏障 减轻细菌异位 减少感染率 改善预后有益 所以应及早实施早期肠内营养24小时 欧洲标准 24 48小时 美国标准 肠内营养的优点 营养因子 tropicfactors 经门静脉进入肝脏 增进门静脉系统的血流 预防肝损伤能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复并发症少 成本低 肠内营养的中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能 肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 肠内营养适应症 吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷 无进食能力消化道疾病稳定期 如消化道瘘 短肠综合征 炎性肠道疾病和急性胰腺炎高分解代谢状态 如严重感染 手术 创伤及大面积烧伤慢性消耗性疾病 结核 肿瘤等纠正和预防手术前后营养不良其它特殊疾病 肝功能不全 肾衰竭 呼吸衰竭等 肠内营养并发症的观察 1 胃肠道并发症2 代谢并发症 输入水份过多 脱水 非酮症性高糖 高渗性昏迷 电解质 微量元素异常 肝功能异常 转氨酶升高等3 管饲综合征 tubefeedingsyndrome 低磷血症4 吸入性肺炎5 胃肠营养液及输注系统污染问题6 机械并发症7 精神心理影响 恶心 呕吐 10 20 腹泻 一般10 20 腹胀 便秘 1 胃肠道并发症 最常见 1 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 10 20 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B 与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 1 胃肠道并发症 最常见 腹泻定义很重要 但模糊 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 BlissDZ等 1992 引用8种定义 从每日一次稀软 不成形或水样便到每日4次水样便 追踪所有管饲病人3个月 腹泻 发生率 20 7 72 4 时间 日 发生率为 1 7 26 6 原因 肠道对水份吸收障碍或分泌过多 小肠吸收水12L d左右 结肠4 6L d 肠腔渗透压 血管内血浆渗透压 1 胃肠道并发症 腹泻的原因分析 A 与EN配方高渗透压相关 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B 与乳糖酶缺乏有关 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解 有机酸C 与脂肪相关 脂肪酶不足 如胰腺疾病 脂肪吸收不良 如胆道梗阻 肠道病变 切除 1 胃肠道并发症 腹泻的原因分析 D 营养液温度过低 低于8 10 更易发生 特别是老年人 中国人 热水袋 热水瓶 加热器E 营养不良 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 肠水肿 肠萎缩 GuenterPA等 1991 24 3g Lvs27 5g LF 其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染 恶心 呕吐 腹泻 原因一 肠内营养输注过快处理原则 对需要持续输注的患者 降低输注速度到先前耐受的水平 然后逐渐上调输注速度对间歇输注或口服肠内营养的患者 增加进食频率 减少进食量 原因二高渗制剂 高热卡或高蛋白营养配方 处理原则 更换为等渗配方将目前配方的营养液稀释 先上量 后上浓度确定营养液是准确混匀的避免将其他食物 如婴儿食物 营养粉 加入营养液中 原因三合用其他药物处理原则避免将药物加入营养液能引起腹泻的药物包括 抗生素 胃肠道动力药 泻剂 大便软化剂 含有山梨醇的液体药物 如茶碱类 检查药物的属性 可能的话予以更换药物 原因四胃肠道积气处理原则应用药物减少气体 如二甲硅油抬高患者上身允许中间暂停肠内营养 原因五营养液温度低处理原则将营养液加热至室温原因六胃肠道蠕动过快处理原则 选用富含膳食纤维的配方原因七过敏或乳糖不耐受处理原则 改换为无乳糖配方 选用大豆蛋白的配方制剂 加热器 是否达到加热的目的 是否安全 1 胃肠道并发症 腹胀 便秘A 脱水B 粪块干结C 肠麻痹 梗阻 2 肠内营养代谢并发症 输入水份过多 多见于心 肾 肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂 2 肠内营养代谢并发症 脱水常见高渗性脱水 约5 10 高危人群 气管切开病人 昏迷病人 虚弱病人 老年 幼童 糖尿病病人处理 注意口渴症状及程度 液体出入量的平衡 血生化 电解质监测非酮症性高糖 高渗性昏迷高血糖现象约10 30 昏迷约1 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足 监测血 尿糖 静脉输注生理盐水 应用适量胰岛素 降糖药物 2 肠内营养代谢并发症 电解质 微量元素异常高钾血症 如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁 铜 锌缺乏等肝功能异常 转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活 3 肠内营养并发症 管饲综合征 tubefeedingsyndrome 低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失 语言障碍 精神症状发作 昏迷 心肺衰竭等 严重营养不良是高危因素 厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期 应注意监测血磷 4 吸入性肺炎 我国ICU指南指导性意见推荐 经鼻空肠置管喂养 优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠 使反流与误吸的发生率降低 患者对EN的耐受性增加 鼻肠管的临床适应症 1 用于肠内营养 适合于需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的病人 2 用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及或吸入风险增高的病人 例如手术后早期阶段的病人 肝移植病人 重症胰腺炎的病人等 临床禁忌症 胃肠功能衰竭 肠梗阻 代谢性昏迷 食道出血 急腹症 4 吸入性肺炎 指在EN过程中 因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线片有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线片上有肺部浸润影 停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因 插管抑制了咳嗽 纤毛运动等正常的肺部防卫机制 促进了鼻咽部分泌物的吸入 4 吸入性肺炎 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 空肠造口鼻胃管 鼻空肠管均速 推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH 颗粒大小 渗透压高低 量的多少 4 吸入性肺炎 预防 头抬高半卧位床倾斜30 重力滴注 蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始 逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定 比基础 8 10cm 4 吸入性肺炎 治疗 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗 支持疗法 特别是机械通气 激素 抗生素等 5 肠内营养并发症 胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出 EN已是脓毒血症 septicemia 和胃肠炎 gastroenteritis 的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要 应与PN一样具备无菌观念 市售制剂在开瓶时是无菌的 但在输注过程中 污染可达到相当严重的程度 23 8 饮食 输注系统在24h时可达105cfu ml 6 肠内营养的并发症 机械方面并发症 鼻胃 十二指肠 空肠管 与管径 材料 柔顺度 放置时间等因素相关异位入气管 胸腔鼻 咽 喉 食管等不适 炎症 糜烂 坏死 溃疡 感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结 不能拔出肠梗阻 穿孔 6 肠内营养的并发症 机械方面并发症 颈部食管 胃 空肠造口 造口处出血 溢渗 瘘形成 梗阻 疝 感染等HuangDT等 1992 还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种 6 肠内营养的并发症 机械方面并发症 管腔堵塞 不通畅胃内喂养 细管 整蛋白配方容易发生 与蛋白酸化有关 特别是当pH 5时 经常经喂养管回抽检查残余容量时 PowellK等 1993 A组 138病人天数 4h回抽检查一次B组 154病人天数 不检查堵管率 10例vs1例 P 0 171 建议 试试5 碳酸氢钠的作用吧 管饲给药的五个规定 给药前停止EN冲洗喂养管能碾碎的才碾碎可行时首选溶解法且不混