百白破ppt课件.ppt

1 百日咳 白喉和破伤风免疫预防 深圳市疾病预防控制中心 2 百日咳 3 百日咳 Pertussis 是由百日咳杆菌 百日咳鲍特菌 引起的一种急性呼吸道传染病 以阵发性咳嗽以及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样尖声吸气 并常伴有呕吐为特征 任何年龄的人都可以感染 但多发于儿童 病程长 咳嗽可持续2 3个月之久 故名 百日咳 本病通过飞沫传播 传染性极强 易合并肺炎及脑病 是导致死亡的主要原因 通过实施疫苗的免疫接种 目前百日咳的发病率已控制在较低水平 但近几年疫情有所回升 4 2011年欧美国家百日咳发病率较高 4 2008年 全球百日咳发病1600万例 死亡19 5万儿童 95 发生在发展中国家 2011年 全球共报告13 9万例 5 美国百日咳疫情 卷土重来 5 IncidenceofPertussisper100 000PopulationintheUnitedStates 1980 2011 6 2012年英国大龄儿童和成人百日咳发病10倍增多 2012年1 5月 英格兰和威尔士报告1781例 死亡5人2011年共1118例 2008年全年死亡7人 15岁1324例2012年1 12月 英格兰和威尔士报告9741例 死亡14人 15岁8059例 6 7 澳大利亚百日咳发病率较高 1991 2011年澳大利亚百日咳分年龄别发病率 8 中国 百日咳有效控制 8 1990 2012年中国百日咳报告病例数 9 部分地区百日咳发病严重 9 2009 2011年中国百日咳年平均发病率地区分布 10 10 2012年中国百日咳实验室确诊病例地区分布 11 百日咳全年均可发病 无季节性 11 2010 2011年中国百日咳报告病例数周分布 12 百日咳报告病例以 10岁儿童为主 12 2010 2011年中国百日咳报告病例年龄分布 13 中国成人百日咳真的没病例吗 美国血清学研究显示 21 95 CI 13 32 持续咳嗽超过2周的成人患有百日咳 16 75例中国预防医学会持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究年龄 6岁 连续咳嗽2周以上患儿血清和鼻咽拭子入组1001例 DPT接种率93 5 13 14 2011年中国 1岁百日咳报告病例月龄分布 14 接种疫苗 15 百日咳低估可能存在原因 生物学因素导致发病率低病例接受正规医疗卫生服务的能力差抗生素不规范使用实验室诊断比例低医务人员不怀疑为百日咳疫情漏报成年人发病未引起重视 15 16 病原学 百日咳鲍特菌为革兰阴性短小球杆菌最适宜生长温度35 37 抵抗力较弱 对紫外线及一般消毒剂均敏感56 30分钟或干燥数小时即死亡对大环内酯类药物 多粘菌素 氨苄西林敏感对呼吸道纤毛上皮细胞有明显的趋向性和黏附性能进入上皮细胞 不会穿透黏膜下层细胞或侵入血液细菌毒素可进入血液 产生全身效应 16 17 病原学 抗原成分 17 18 传染源 人是唯一宿主副百日咳鲍特菌也可以从羊中分离到主要传染源 家庭接触者和成人百日咳患者76 83 婴幼儿由家庭成员 主要是父母 传播的潜伏期末排菌 主要是发病开始的第1 3周发病第1周 卡他期 传染性最强潜伏期 7 10天 2 21天 18 19 家庭传播途径复杂 19 20 二代罹患率较高 学校 20 50 敏感的家庭接触者 70 100 20 21 易感人群 人群普遍易感典型临床表现多见于 1 5岁严重病例和死亡病例多见于 出生后数周或数月自然感染和接种疫苗不能获得终生免疫疫苗保护力在4 12年后逐渐减弱第5剂DTaP5年内保护力减弱6个月以下婴儿不能从母体获得足够的胎传抗体 21 22 1990 2010美国百日咳病例年龄分布 22 23 1980 2009美国百日咳死亡病例年龄分布 23 1VitekCRetal PediatrInfectDisJ2003 22 7 628 34 2NationalNotifiableDiseasesSurveillanceSystem CDC 2009 24 临床表现 卡他期 从起病到阵发痉咳约7 10天 可有低热 咳嗽 喷嚏 流泪等 初为单声干咳 2 3天热退后咳嗽加剧 夜晚加重 常因缺乏特征性症状而漏诊 24 25 临床表现 痉咳期 待续2 4周或更长 病程第7 14天后热退而有出现阵发性痉咳 常为短促咳嗽10 30声 继之深长吸气 吸气时空气经狭窄 紧张状态的声带而发出 鸡鸣样 哮吼声 随后反复连串阵咳 直到大量粘痰咳出 或随胃内容物吐出 痉咳常夜间明显 痉咳前常喉痒和胸闷 因可预感症咳来临而恐惧 25 26 临床表现 痉咳期 频繁痉咳时可有表情痛苦 颜面浮肿 球结膜出血或鼻出血 甚至颈静脉怒张 大小便失禁等 进食 哭闹 受凉 烟尘刺激 情绪激动等均可诱发 痉咳时舌向外伸 舌系带与下门齿摩擦引起溃荡 也可尚无痉咳就因声带痉挛使声门关闭而窒息发发绀 抽搐 痉咳间歇期患儿玩耍活动正常 若无并发症 体温多正常 年长儿和成人可无典型痉咳性咳嗽 26 27 临床表现 恢复期 持续2 3周 症状减轻 痉咳减少 有并发症者恢复期相应延长 27 28 典型百日咳病程模式 28 诊断最佳时机 29 并发症 支气管肺炎最常见的严重并发症 继发其他细胞感染 患儿常持续高热 咳嗽浅快 肺部可闻细啰音 肺不张多见于病情严重者 因分泌物引流不畅所致 肺气肿与皮下气肿大量粘稠分泌物堵塞支气管 细支气管及痉咳致肺泡高压引起肺气肿 百日咳脑病多见于痉咳期 常有惊厥或抽搐 高热 昏迷或脑水肿 可危及生命 其他并发症结膜下出血 中耳出血 咯血 脐疝 腹股沟疝 直肠脱垂 心衰等 29 30 诊断标准 WS274 2007 疑似病例 具有第2 4任何一项 或伴有第1项1 有流行病学史2 阵发性 痉挛性咳嗽 持续咳嗽 2周以上3 无其它原因的咳嗽引发呕吐者4 婴儿有反复发作的呼吸暂停 窒息 青紫 心动过缓症状 或有间歇的阵发性咳嗽临床诊断病例 疑似病例 外周血白细胞计数及淋巴细胞明显增高实验室诊断病例 临床诊断病例 任一项从痰 鼻咽部分泌物分离到百日咳杆菌恢复期血清特异性抗体比急性期呈 4倍增长 30 31 白喉 32 白喉 Diphtheria 是由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病 曾对人类尤其是儿童健康构成极大威胁 临床特征为咽喉部灰白色假膜和全身毒血症症状 严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪 19世纪20年代研制出白喉类毒素并在各国广泛使用后 白喉的流行才得到有效控制 33 病原学 白喉杆菌属棒状杆菌属 革兰氏阳性 一端或两端膨大 可排列成L V Y形 不运动 无假膜 不产生芽胞 菌体内有异染颗粒 此种颗粒是白喉杆菌形态学诊断的重要依据 细菌分泌的外毒素是致病的主要物质 白喉杆菌外毒素不稳定 以0 3 0 5 甲醛处理成为类毒素 可用于预防接种或制备抗毒素血清 白喉杆菌对冷冻 干燥抵抗力强 在干燥假膜中可生存12周 在玩具 衣物上可存活数日 对湿热及化学消毒剂敏感 58 10分钟或5 苯酚1分钟即可死亡 阳光直射下仅能存活数小时 34 白喉棒状杆菌 35 流行病学 传染源1 人类是白喉杆菌已知的唯一宿主 病人和有毒菌株的带菌者为唯一的传染源 2 在潜伏期末即从呼吸道分泌物中向外排菌 具有传染性 3 轻型 不典型病人和健康带菌者在流行病学上更有意义 传播途径主要经呼吸道飞沫传播 也可经食物 玩具及物品间接传播 偶尔可经破损的皮肤传播 易感人群人群普遍易感 流行特征本病见于世界各地 以散发为主 一年四季均可发病 以冬春季多发 白喉主要为儿童传染病 1 5岁发病率最高 广泛推行白喉疫苗免疫预防后 儿童发病数明显下降 发病年龄构成向大年龄推移并呈高度散发趋势 36 临床表现 一 临床特征 潜伏期1 7天 多为2 4天 由于局部炎症不重 起病缓慢 常在中毒症状出现或因假膜扩大引起明显症状时 如出现发热 咽痛 鼻塞 声音嘶哑 犬吠样咳嗽 鼻 咽 喉部有不易剥落的灰色假膜 剥落时易出血等表现时才引起注意 此病可累及几乎所有的粘膜 根据病变侵犯部位分为以下四种类型 37 1 咽白喉 最常见 占发病人数的80 左右 2 喉白喉 原发性喉白喉少见 多为咽白喉向下扩散所致 起病较缓 全身中毒症状轻 起病时呈犬样咳嗽 声音嘶哑 甚至失音 重者出现吸气性呼吸困难 呼吸道梗阻而窒息 3 鼻白喉 原发性鼻白喉少见 多由喉白喉扩展而来 全身症状轻 局部表现为鼻塞 流浆液血性鼻涕 鼻孔周围皮肤红 腐烂或结痂 鼻前庭或中隔上可见白色假膜 4 其他部位的白喉 较少见 皮肤 眼结膜 外阴 新生儿脐部 食管等处偶尔可发生白喉 均有局部炎症 假膜形成 全身症状轻 但在疾病传播上有重要意义 38 预后 预后与年龄 治疗早晚 临床类型 并发症及是否接受预防接种等有关 应用抗毒素和抗生素治疗后 病死率已降至5 以下 多死于心肌炎 39 诊断原则及依据 根据临床表现及实验室检查 结合流行病学史进行综合分析 做出诊断 2007年国家白喉诊断标准WS275 2007 1 流行病学史 1 多在秋冬季节发病 2 一周与白喉病人有直接或间接接触史 2 临床表现潜伏期1 7天 多数为2 4天 出现发热 咽痛 鼻塞 声音嘶哑 犬吠样咳嗽 鼻 咽 喉部有不易剥落的灰色假膜等临床特征 根据病变侵犯部位分为咽白喉 喉白喉 鼻白喉和其他部位白喉四种类型 3 实验室检查 1 白喉杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素 2 咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌 并有异染颗粒 3 病人急性期和恢复期血清特异性抗体四倍或四倍以上增长 40 破伤风 41 破伤风 Tetanus 是由破伤风杆菌产生的外毒素所致的一种创伤感染性疾病 发病后机体呈强直和阵发性痉挛 抽搐 可因窒息 心力衰竭死亡 新生儿破伤风 NNT 是破伤风的一种类型 是发展中国家新生儿致死的主要原因 是严重威胁儿童健康的疾病 42 病原学 破伤风杆菌产生2种外毒素 痉挛毒素生物毒素中毒性最强的毒素之一 可脱毒成为类毒素 是预防破伤风的有效生物制剂溶血毒素 43 病原学 破伤风杆菌G 厌氧梭状芽胞芽胞对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力 44 流行病学 传染源带有破伤风杆菌的人和动物是本病的传染源 二 传播途径破伤风杆菌在自然界分布极广 多存在于人畜肠道内 随粪便而进入土壤 细菌在不利的环境下即形成芽胞 芽胞广泛存在于土壤表层 污泥 尘埃等中 其感染方式主要有 1 创伤感染造成局部缺氧是破伤风感染的主要途径 2 脐带感染用不洁的器械切割脐带 或以受污染的敷料处理脐带 使脐带伤口污染破伤风杆菌 并在脐带残根内繁殖而引起新生儿破伤风 3 其他感染产道 耳道 手术后感染等都可引起破伤风 45 三 易感人群人群普遍易感 但无人与人之间传播 它是疫苗可预防的具有感染性而无传染性的疾病 四 流行特征高度散发 有明显的地区差异 46 临床表现 1 潜伏期4 14天 2天数月 数年2 前驱期1 2天 头痛 头晕 乏力 多汗 烦燥不安 打呵欠 下颌紧张 咀嚼无力 张口略感不便 伤口往往干陷无脓 周围皮肤暗红 创口疼痛 紧张 牵制感 47 3 发作期肌肉强直性痉挛 首先从头面部开始 进而延及四肢躯干 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌 肋间肌张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 颈项强直 不能点头 吞咽呼吸困难 角弓反张 窒息 尿潴留 阵发性抽搐是在肌肉强直性痉挛的基础上发生的 持续数秒数分钟数十分钟不等 出现面色苍白 口唇紫绀 呼吸急促 口吐白沫 流涎 磨牙 头频频后仰 四肢抽搐不已 大汗淋漓 表情非常痛苦 肌肉断裂 出血 骨折 脱位 舌咬伤等 间歇期长短不一 疼痛稍减 肌肉仍紧张 发热 便干 溲赤 喉头痉挛 呼吸道不畅 肺炎 肺不张 窒息 4 后期消耗 水电解质紊乱 酸中毒 衰竭 呼吸肌心肌麻痹 48 49 诊断 一 破伤风潜伏期与伤口的部位 性质和伤口处理方式 感染的轻重 患者有无免疫史有关 一般是伤口部位近中枢 闭合性深部创伤和伤口未经处理者 潜伏期短 约为4d 14d 也有短至2d 3d者 最长潜伏期可高达数月 甚至数年 诊断依据 有近期创伤史 特别是深刺创伤 有牙关紧闭 苦笑面容 颈肌僵直 角弓反张 阵发性僵直性痉挛 50 二 新生儿破伤风 1 诊断原则和依据根据流行病学史 典型的临床表现和病原学实验室检测结果综合分析诊断 2007年国家新生儿破伤风诊断标准WS272 2007 1 流行病学1 有不洁接生史 用未经消毒的工具对新生儿进行断脐 或有用未经消毒的物品包扎 涂抹新生儿脐带史 2 分娩过程中新生儿局部外伤未经消毒处理史 51 预防措施 一 患者住院隔离 对其污染及场所进行消毒 二 免疫接种 1 儿童常规免疫我国的免疫程序规定 婴儿出生后3 4 5月龄分别注射百白破混合制剂 DPT 的第1 2 3针 18 24月龄时加强1次 6岁时再用白喉破伤风类毒素混合制剂 DT 加强1次 2 育龄期妇女和孕妇的免疫接种对育龄期妇女和孕妇进行破伤风类毒素 TT 免疫是提高育龄期妇女尤其是孕妇的免疫水平 预防新生儿破伤风的有效策略 也是最终实现消除新生儿破伤风目标的有效有力措施 在我国应对新生儿破伤风高危县所有18 35岁育龄期妇女和孕妇接种TT 确保80 以上婴儿出生时其母亲接受了TT免疫 52 三 创伤后紧急预防对创口较深 混有泥土杂物者 应作紧急预防 除外科手术清创扩创外 一般肌肉注射1500 3000单位破伤风抗毒素 TAT TAT是马血清制剂注射前应作皮肤过敏试验 防止发生血清过敏反应 四 推广新发接生 杜绝院外分娩 加强新生儿破伤风的监测 53 百日咳 白喉与破伤风免疫预防用疫苗 54 一 百白破疫苗 全细胞百白破疫苗 DTwP 由百日咳疫苗原液 精制白喉类毒素和破伤风毒素用氢氧化铝吸附制成 无细胞百白破疫苗 DTaP 去除百日咳全菌体疫苗中的有害成分 再与精制白喉类毒素和破伤风毒素用氢氧化铝吸附制成 进口GSK公司生产的无细胞百白破疫苗 英芬立适 Infanrix 及青少年用无细胞百白破联合疫苗 Tdap 目前已停止进口进口巴斯德公司吸附无细胞百白破 灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗 DTaP IPV Hib 简称五联疫苗 55 一 百白破疫苗 一 全细胞百白破疫苗与无细胞百白破疫苗的比较1 相同点 1 均可有效预防儿童百日咳 白喉 破伤风疾病 2 免疫程序 针次 间隔时间 接种剂量 相同 3 有效抗原相同 2 不同点 1 全细胞百白破疫苗 由百日咳全菌体疫苗配置 除含有有效成分外还含有多种引起不良反应的有害成分 如脂多糖 不耐热毒素等 接种后不良反应较多和严重 给儿童的日常生活带来影响 2 无细胞百白破疫苗 配制时去除百日咳全菌体疫苗中的有害成分 如脂多糖等 在保证免疫效果的同时 降低其严重的不良反应 更具安全性 没有毒性逆转 56 无细胞疫苗安全性较好 56 13种不同的无细胞百日咳疫苗 每种含有1 4种抗原 57 一 百白破疫苗 二 规格 剂量和用法1 全细胞百白破疫苗每支2ml 每1次人用剂量为0 5ml 无细胞百白破疫苗每安瓿0 5ml 每1次人用剂量为0 5ml 2 用法用量臀部外上方1 4处或上臂外侧三角肌附着处皮肤经消毒后肌内注射 注射剂量为每人0 5ml 58 一 百白破疫苗 三 接种对象及免疫程序出生3足月就可以接种第1针百白破疫苗 3 4 5月龄连续接种3针 每针间隔不能少于28天 在18 24月龄时加强免疫1针 2008年实施扩大国家免疫规划以后 无细胞百白破疫苗纳入国家免疫规划疫苗 在无细胞百白破疫苗供应不足阶段 按照第4剂次至第1剂次的顺序 逐步用无细胞百白破疫苗替代全细胞百白破疫苗 不足部分继续使用全细胞百白破疫苗 中断推荐免疫程序或推迟接种不会影响完成基础免疫程序的免疫效果 不论免疫程序中2剂次间隔的时间多长 都不需要重新开始免疫程序 59 一 百白破疫苗 四 注意事项1 禁忌症 1 有癫痫 神经系统疾病及惊厥史者 或以前接种含百日咳成分疫苗7天内 出现不明原因脑病者 2 对百白破疫苗任何一种成分 包括辅料 过敏者 或以往接种白喉 破伤风或百日咳疫苗后出现过敏者 3 既往接受白喉和 或 破伤风疫苗免疫后出现暂时性血小板减少症或神经系统并发症者 60 一 百白破疫苗 2 接种疫苗前应询问 尤其是既往接种史和可能发生的不良反应 3 准备适当的医学监护和急救治疗措施 4 百白破疫苗在任何情况下 都禁止静脉注射 5 严重急性发热性疾病的个体应推迟接种 61 一 百白破疫苗 6 接种疫苗后发生以下任何情况 并认为与接种疫苗相关时 在接种含百日咳成分的疫苗时要慎重考虑 1 接种后48小时内体温 40 0 无其他可确认的原因 2 接种后48小时内出现虚脱或类休克状态 低张力 低反应性症状 3 接种后48小时内出现持续的 无法安慰的哭闹时间 3小