慢性冠心病的四大关键治疗原则

1 慢性冠心病的四大关键治疗原则慢性冠心病的四大关键治疗原则 副主任医师 郝建国 山东省冠县疾病预防控制中心 摘要 目的 为了有效地控制冠心病的慢性状态 预防或减少急性冠脉综合征的发 生 减轻或消除症状及异常改变 促使其康复和好转 方法方法 控制血压并达标 减慢心率 至 65 次 分钟左右 保持血液正常流动状态 同时应用抗冠心病药物 结果结果 有效地控制 血压达标在 130 80mmHg 可减轻心脏的后负荷 使心脏在较轻负荷的 外环境 下轻松的 工作 还可减少心肌耗氧量 缓解心肌血氧需求与冠脉血流供应不足的矛盾 可预防或减少 心绞痛的发生 为冠心病的康复和好转营造一个良好的 内 外环境 控制心率在每 分钟 65 次左右 可减少心脏的工作量和耗氧量 增加心肌的供血时间 改善和增加心肌的 血液供应 缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾 保持血液正常流动状态 主要是控制 血脂 血糖在正常范围 常规应用阿司匹林 降低血液的粘滞性 可降低冠脉阻力 增加冠 脉血流量 预防血栓事件的发生 应用抗冠心病药物主要是扩冠治疗 扩张冠状动脉口径 可明显地增加冠脉血流量 冠脉口径平均增加 1 倍时 冠脉血流量可增加 16 倍 结论结论 减 轻心脏的后负荷 减少心肌耗氧量和工作量 降低血液的粘滞性 降低冠脉阻力 增加心肌 的供血时间 扩张冠状动脉口径 增加冠脉血流量 即可从根本上缓解或消除心肌与冠脉血 流的供需矛盾 促使慢性冠心病的康复和好转 关键词 慢性冠心病 血压 心率 心肌耗氧量 冠脉血流量 冠状动脉性心脏病 coronary artery heart disease CHD 简称冠心病 又称缺血性心肌病 ischemic heart disease IHD 由于冠状动脉粥样硬化 占 CHD 的 95 99 故习惯上将 CHD 视为 冠状动脉粥样硬化心脏病 的同 义词 1980 年中华医学会第一届全国内科学术会议心血管专业组 建议冠心 病的临床诊断 采用 1979 年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名 标准化联合专业组通过的命名及诊断标准 世界卫生组织将冠心病定义为 由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心脏需求之间不平衡而导致的心肌损害 它包括急性暂时性的和慢性的情况 可由于功能性改变或器质性病变而引起 慢性冠心病 就是指冠心病慢性的情况状态 2 高脂血症 高血压 糖尿病 肥胖是冠心病的重要病因 冠状动脉粥样硬 化血管腔狭窄是冠心病的发病机制 冠脉血流不能满足心肌血氧需求是慢性冠 心病的病理机制 冠脉血流与心肌血氧供需矛盾加大到一定程度时 可出现无 症状的缺血性心电图改变或放射性核素心肌显像改变 冠脉血流与心肌血氧供 需矛盾突然加大或冠脉血流阻断时可出现心绞痛 心肌梗死和心脏骤停等 急 性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome ACS 心肌长期的血供不 足 致使心肌变性 萎缩 纤维组织增生和心脏扩大 可出现心力衰竭和心律 失常 治疗慢性冠心病就是要在防止心绞痛 心肌梗死 心脏骤停 心力衰竭 和心律失常的前提下 防止或消除病因 减轻或消除症状及异常改变 促使其 康复和好转 1 1 控制和保持正常血压控制和保持正常血压 2009 年中国高血压防治指南基层版规定 冠心病的达标血压为 130 80mmHg 以下 如能耐受 尽可能降至 130 80mmHg 以下 血压增高可加重 心脏的后负荷 使心脏的每一次收缩都处于超负荷状态 增加了心脏的工作强 度 延长了心肌收缩时间 增加了心肌的耗氧量 因此 控制和保持正常血压 是治疗冠心病首要的关键原则 正常血压的控制和保持 有赖于规范的用药 控制血脂 血糖以及保持正常的体重 1 11 1 可降低心脏工作的强度可降低心脏工作的强度 130 80mmHg 以下的达标血压 由于减轻了心脏的后负荷 可使高血压患者 心电图中重度左偏的 QRS 心电轴 逆转为轻度左偏甚至无偏移 其降低心脏工 作强度的效果确切而明显 正常血压使心脏在较轻负荷的 外环境 下轻松的 工作 有利于冠心病的康复和好转 1 21 2 能降低心肌耗氧量能降低心肌耗氧量 临床上常用 收缩期血压值与心率的乘积 作为 心肌耗氧量 单位 指标 血压越高心肌氧需求量越大 即血压越高心肌的耗氧量越大 比如每分 钟心率在 75 次 收缩期血压值在 140mmHg 时 心肌每分钟的耗氧量为 140 75 10500 个单位 而收缩期血压值降至 130mmHg 时 每分钟心肌耗氧量 则减少到 130 75 9750 个单位 收缩期血压值每降低 10mmHg 每分钟就减少 心肌耗氧量 10500 9750 750 个单位 每小时即可减少心肌耗氧量 750 60 45000 个单位 每天减少心肌耗氧量高达 45000 24 个单位 控制和 3 保持正常血压 减少了心肌耗氧量 缓解了心肌血氧需求与冠脉血流供应不足 的矛盾 可预防或减少心绞痛的发生 为冠心病的康复和好转营造一个良好的 内环境 2 2 控制心率在每分钟控制心率在每分钟 6565 次左右次左右 控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量 增加心肌的供血时间 改善和增 加心肌的血液供应 缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾 因此 控制心率 在每分钟 65 次左右 是治疗冠心病的第二个关键原则 控制心率可选用 1受 体阻滞剂或恬尔心 并根据心率多少来调整剂量和用法 2 12 1 可减少心脏的工作量可减少心脏的工作量 每分钟心率在 65 次左右 是正常心率范围的低限 比每分钟 75 次心率减 少 10 次 每小时就减少了 10 60 600 次 每天就减少了 600 24 14400 次 也就等于让心脏休息了 14400 次 2 22 2 可增加心肌供血的时间可增加心肌供血的时间 由于冠状动脉血管大部分深埋于心肌之中 心肌节律性的收缩对冠脉血流 具有很大影响 心脏收缩时冠脉阻力最大 冠脉血流突然下降 有时甚至外流 心脏舒张时冠脉血流显著增加 因此 心肌的血液供应主要在心脏的舒张期 延长心脏的舒张期 即可增加冠脉血流量 心脏每收缩和舒张一次为一个心动 周期 在一个心动周期中 舒张期长于收缩期 以成人平均心率每分钟 75 次 计算 每一个心动周期平均为 0 8 秒 其中心房收缩期为 0 1 秒 心房舒张期 为 0 7 秒 心室收缩期为 0 3 秒 心室舒张期为 0 5 秒 也就是说在平均心率 每分钟 75 次时 每一个心动周期中心房肌血液供应时间为 0 7 秒 心室肌的 血液供应时间为 0 5 秒 每分钟减少 10 次心率 在一个心动周期中 心房肌 血液供应时间可增加 0 11 秒 心室肌的血液供应时间可增加 0 077 秒 如按 此计算每分钟减少 10 次心率 每天可增加的心房肌血液供应时间 171 6 分钟 心室肌的血液供应时间 120 12 分钟 2 32 3 可减少心肌的耗氧量可减少心肌的耗氧量 由于 心肌氧耗氧量 单位 收缩期血压 心率 如每分钟心率在 65 次收缩期血压值在 130mmHg 时 每分钟心肌耗氧量为 130 65 8450 个单位 比每分钟心率在 75 次收缩期血压值在 130mmHg 时 130 75 9750 个单位 每 分钟就减少心肌耗氧量 9750 8450 1300 个单位 每分钟减少 10 次心率 就可 4 以减少心肌耗氧量 1300 个单位 每小时即可减少心肌耗氧量 1300 60 78000 个单位 每天减少心肌耗氧量高达 78000 24 个单位 比降低 10mmHg 血压减 少心肌耗氧量的效果更为明显 2 42 4 可降低右心房内压力可降低右心房内压力 冠脉血流量的多少 取决于舒张期主动脉血压与右心房血压之差以及血流 通过冠状动脉的阻力 每条冠状动脉通过冠状静脉最后与右心房相通 右心房 的压力大小直接影响着冠脉血流量 减慢心率可使心率较快患者的心电图中高 大的 P 波降低甚至正常 由于减慢心率延长了心房的舒张期 使心房内血压降 低 与舒张期主动脉血压之差增大 故可增加冠脉血流量 3 3 扩张冠状动脉扩张冠状动脉 血流通过冠状动脉的阻力主要是冠状小动脉的口径 冠状小动脉口径的变 化是影响冠脉血流量最重要的因素 据估计 主动脉血压增加 1 倍使冠脉血流 量增加 1 倍 而冠状动脉平均口径增加 1 倍时冠脉血流量可增加 16 倍 扩张 冠状动脉口径 可明显地增加冠脉血流量 因此 在心脏处于良好内 外环境 的前提下 扩张冠状动脉口径 就是治疗冠心病的第三个关键原则 3 13 1 应用冠脉扩张剂应用冠脉扩张剂 如 乙氧黄酮 能选择性的扩张冠脉 增加冠脉血流量 不增加心肌的耗 氧量 对周围血管 呼吸 血压 心率 心输出量 心脏功能等无影响 还可 促进侧支循环的形成 适用于治疗慢性冠心病 心绞痛和预防心肌梗死 副作 用较少 可长期服用 治疗量 每次口服 60mg 一日 2 3 次 重症者可酌情 增加剂量 维持量 每次口服 30mg 一日 2 3 次 3 23 2 应用抗缺血性心脏病的药物应用抗缺血性心脏病的药物 如 扩冠嗪 具有明显 持久的选择性的扩张冠脉作用 能降低冠脉阻力 从而增加冠脉血流量 该药口服吸收良好 2 6 小时达血药峰浓度 半衰期约 为 24 小时 其在心肌的浓度比在脑及其他组织高 2 6 倍 副作用很少 可长 期服用 适用于冠脉功能不全 心绞痛 心肌梗死的预防和心肌梗死恢复期的 治疗 与强心甙并用可增强对慢性心衰的控制效果 注意禁用于新近心肌梗死 的患者 口服 每次 60mg 一日 2 3 次 静脉注射 一次 10mg 一日 1 2 次 3 33 3 应用抗心绞痛药应用抗心绞痛药 5 如 曲美他嗪 具有对抗肾上腺素 去甲肾上腺素及加压素的作用 降低 血管阻力 增加冠脉血流量及周围循环血量 促进心肌代谢和心肌能量的产生 减轻心脏工作负荷 降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗 从而使心肌的供需平 衡 适用于冠脉功能不全 心绞痛 陈旧性心肌梗死 注意禁用于新近心肌梗 死的患者 口服 每次饭前 20mg 一日 3 次 3 43 4 应用中药丹参制剂应用中药丹参制剂 如 丹参滴丸 复方丹参注射液 具有扩张冠脉 增加冠脉血流量 减慢 心率 增强心肌收缩力等作用 适用于心绞痛及急性心肌梗死 对改善心绞痛 症状及心电图异常有一定疗效 疗程越长效果越显著 口服 每次 10 丸 一 日 3 次 静脉注射 一日一次 每次 8 16ml 加入 5 葡萄糖注射液 100 500ml 滴注 4 4 降低血液的粘滞性降低血液的粘滞性 血液的粘滞性是冠状动脉阻力的三大因素之一 血细胞聚集 血脂增高均 可使血液粘滞性升高 血液粘滞性升高 加大了冠脉阻力 减少了冠脉血流量 餐后心绞痛可能与餐后血液含脂量增多 血液粘滞性升高有关 因此 降低血 液的粘滞性 是治疗冠心病的第四个关键原则 4 14 1 常规应用阿司匹林常规应用阿司匹林 阿司匹林是卫生部疾病控制司推荐的心脑血管病化学预防药品 中国专家 共识也建议慢性冠心病等患者应用阿司匹林进行一级预防 常规应用阿司匹林 一是可抑制血小板聚集 降低血液的粘滞性 二是可有效地防止血栓事件的发 生 三是可以提高心血管病患者的生存率 而且是应用时间越长 生存优势越 显著 阿司匹林的作用机制是通过抑制血小板的环氧酶 阻断血小板血栓素 A2 的产生 每日口服 180mg 的阿司匹林就能使血小板血栓素 A2 合成酶 99 的受到 抑制 最佳剂型是 阿司匹林精确肠溶片 最佳剂量是每日 100mg 最佳疗 程是长期服用 4 24 2 控制异常脂血症控制异常脂血症 血脂异常除外可使血液粘滞性升高 更重要的还是冠状动脉粥样硬化的主 要病因 如不能有效地控制血脂异常 不但慢性冠心病不能得到控制 而且还 能加速和加重冠状动脉粥样硬化的进程 甚至发生心肌梗死 控制血脂异常的 主要方法是饮食调节 药物控制 6 4 2 14 2 1 饮食调节饮食调节 主要是按照 2007 年 中国居民膳食指南 进行调节 首先是控制食用油 脂每人每天在 30 克以内 过量食入油脂可引起高甘油三酯血症 其次是控制 肉 禽 鱼 蛋类食品总量每人每天在 200 克以内 过量食入肉禽鱼蛋可引起 以胆固醇升高为主的异常酯血症 再次就是控制面食类等高能食品每人每天在 400 克以内 过量食入面食类等高能食品 易引起热能过剩 肥胖和血脂增高 提倡多食用新鲜蔬菜 既能增加饱腹感 又能提高维生素和钙磷等无机盐的营 养水平 还不会引起血脂异常 4 2 24 2 2 药物控制药物控制 主要是应用降脂药物 目前 尚没有确定合适降脂药物的公认标准 主要 是根据病人血脂异常的类型而选择用药 对严重的血脂异常患者 单用一种降 脂药物难以达到降脂效果的 可考虑采用联合用药 4 2 2 14 2 2 1 混合性高血脂症的用药混合性高血脂症的用药 首选 他汀类 降脂药 该药物的作用机制是抑制细胞合成胆固醇的三羟 基三甲基戊二酰辅酶 A HMG CoA 还原酶 使胆固醇合成减少 触发肝脏代偿 性的增加低密度脂蛋白受体的合成 提高了肝脏摄取低密度脂蛋白能力 从而 降低了血浆胆固醇 低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平 尤其适用于以胆固 醇增高为主的异常脂血症 如降低血浆甘油三酯的效果不理想 可加用 贝特 类 降脂药 以强化降脂效果 因 HMG CoA 还原酶午夜时活性最高 故 他 汀类 降脂药应在晚餐后一次顿服 目前常用的他汀类药物有 辛伐他汀 4 40mg 阿伐他汀 10 80mg 洛伐他汀 10 80mg 等 4 2 2 24 2 2 2 重度高胆固醇血症的用药重度高胆固醇血症的用药 亦首选 他汀类 降脂药 并联合应用 胆酸螯合剂 如 考来烯胺 地维烯胺 该药物的作用机制是口服后与肠道内的胆酸结合并阻止其吸收 促使血中胆固醇转化为胆酸 因而降低了血中的胆固醇 考来烯胺 4 5 克 日三次饭时服用 地维烯胺 3 6 克 日二次饭时服用 4 2 2 34 2 2 3 重度高甘油三酯血症的用药重度高甘油三酯血症的用药 首选 贝特类 降脂药 并联合应用 鱼油制剂 贝特类 降脂 药降低血浆甘油三酯较降低胆固醇的作用明显 它的作用机制是通过激活过氧 化酶体增殖物激活性受体 增加脂蛋白酶和载脂蛋白的基因表达并增加其血浆 7 浓度 还可升高高密度脂蛋白的血浆水平 促进乳糜微粒和极低密度脂蛋白的 分解 并可抑制肝脏合成极低密度脂蛋白 从而降低了甘油三酯的血浆水平 常用的 贝特类 降脂药有 非诺贝特 口服一次 100mg 日三次 环丙贝特 口