妇产科岗前培训

行唐县中医院行唐县中医院 妇产科妇产科 医生岗前培训实施方案医生岗前培训实施方案 为了使新来的临床医生能了解工作岗位特点和要求 培养其团队合作 精神 业务能力水平以及工作的责任感 特此安排次培训计划 具体安排 如下 一 培训机构培训机构 岗前培训工作组 组长 杨彦霞 组员 XX XX XX 二二 岗前培训的意义岗前培训的意义 岗前培训即职前培训 其宗旨在于便于新进人员能更快胜任工作 提 高医院新进人员素质 进行岗前培训 严把人才关 是这其中必不可少的 一个环节 更是提高医疗服务水平的一个重要保障 对新来的医生而言 培训可以使他们对医院有更深层次的了解 培训 后的医生的素质 技能 道德风貌等更能帮助他们跟好的走向以后的工作 岗位 更好的保障医疗的安全性 医疗服务的质量和医疗技术的创新和不 断向前发展 三 培训目的培训目的 通过有效的培训 尽快提高医生的自身素养和业务水平 尽快适应工作环境 最大程度发挥自己的才能 四 培训内容培训内容 1 七步洗手法 2 穿无菌手术衣 3 产科四部触诊 4 孕产妇合理用药 5 孕期常见病及处理 6 枕先露的分娩机制 7 产后出血 七步洗手法七步洗手法 第一步 洗手掌 流水湿润双手 涂抹洗手液 或肥皂 掌心相对 手指并拢相互揉搓 第二步 洗背侧指缝 手心对手背沿指缝相互揉搓 双手交换进行 第三步 洗掌侧指缝 掌心相对 双手交叉沿指缝相互揉搓 第四步 洗拇指 一手握另一手大拇指旋转揉搓 双手交换进行 第五步 洗指背 弯曲各手指关节 半握拳把指背放在另一手掌心旋 转揉搓 双手交换进行 第六步 洗指尖 弯曲各手指关节 把指尖合拢在另一手掌心旋转揉 搓 双手交换进行 第七步 洗手腕 手臂 揉搓手腕 手臂 双手交换进行 穿无菌手术衣穿无菌手术衣 手臂消毒后 只能清除皮肤表面的细菌 任何洗手法都不能完全消灭藏在皮肤深 处的细菌 在手术过程中 这些细菌会逐渐移到皮肤表面并迅速繁殖生长 因而 在 手臂消毒后 必须穿无菌手术衣和戴无菌手套 方可进行手术 以减少伤口污染 若 连续进行第二次手术时 应更换手套和手术衣 并再次用消毒液消毒手及前臂 穿无菌手术衣步骤穿无菌手术衣步骤 手臂消毒后 取手术衣 手不得触及下面的手术衣 双手提起衣领两端 远离胸前 及手术台和其它人员 认清手术衣无菌面 抖开手术衣 反面朝向自己 将手术衣向空中轻掷 两手臂顺势插入袖内 并略向前伸 由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带 穿衣者将手向前伸出衣袖 可两手臂交叉将衣袖推至腕部 或用手插入另一侧手术衣袖口内面 将手术衣袖由手 掌部推至腕部 避免手部接触手术衣外面 穿上手术衣后 稍弯腰 使腰带悬空 避免手指触及手术衣 两手交叉提起腰带中 段 腰带不交叉 将手术衣带递于巡回护士 巡回护士从背后系好腰带 避免接触穿衣者的手指 穿手术衣时 不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处 以免污染 产科腹部四步触诊法产科腹部四步触诊法 四步触诊法检查子宫大小 胎产式 胎先露 胎方位以及胎先露部是 否衔接 在作前 3 步手法时 检查者面向孕妇 作第 4 步手法时 检查者 则应面向孕妇足端 第一步手法 检查者两手置于宫底部 测得宫底高度 估计胎儿大小 与妊娠周数是否相符 然后以两手指腹相对交替轻推 判断在宫底部的胎 儿部分 若为胎头则硬而圆且有浮球感 若为胎臀则软而宽且形状略不规 则 第二步手法 检查者两手分别置于腹部左右侧 一手固定 另手轻轻 深按检查 两手交替 触到平坦饱满部分为胎背 并确定胎背向前 向侧 方或向后 触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体 有时感到胎儿肢体在 活动 第三步手法 检查者右手拇指与其余 4 指分开 置于耻骨联合上方握 住胎先露部 进一步查清是胎头或胎臀 左右推动以确定是否衔接 若胎 先露部仍可以左右移动 表示尚未衔接入盆 若巳衔接 则胎先露部不能 被推动 第四步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧 沿骨盆入口向 下深按 进一步核对胎先露部的诊断是否正确 并确定胎先露部入盆的程 度 先露为胎头时 一手能顺利进入骨盆入口 另手则被胎头隆起部阻挡 该隆起部称胎头隆突 枕先露时 胎头隆突为额骨 与胎儿肢体同侧 面 先露时 胎头隆突为枕骨 与胎背同侧 孕产妇合理用药孕产妇合理用药 孕产妇用药原则 孕产妇用药原则 1 1 尽量避免不必要的用药 妇女在妊娠期 即使是维生素类药物也不宜大量使用 以免对胎儿产生不良反应 例如 孕期大量 服用维生素 A 会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障 又如 过量的维生素 D 可导致胎儿智力障碍 和主动脉狭窄 1 2 应在医生指导下用药 孕期用药应强调在医生指导下用药 孕妇不要擅自使用药品 据文献报道 约有 65 的孕妇自行购 药服用 误用对胎儿有害药物的情况屡有发生 因此 有必要加强宣传教育 1 3 尽量避免在妊娠早期行药物治疗 在早孕期 若仅为解除一般性的临床症状或病情甚轻容许推迟治疗者 则尽量推迟到妊娠中 晚期 再治疗 1 4 分娩前忌用药 有些药物在妊娠晚期服用可与胆红素竞争蛋白结合部位 引起游离胆红素增高 易导致新生儿黄疸 有些药物则易通过胎儿血脑屏障 导致新生儿颅内出血 故分娩前一周应注意停药 1 5 谨慎选择治疗药物 妊娠期能单独用药就避免联合用药 新药和老药同样有效时应选用老药 因新药多未经过药物对胎 儿及新生儿影响的充分验证 故对新药的使用更须谨慎 可参照美国食品和药物管理局 FDA 拟 订的药物在妊娠期应用的分类系统 在不影响临床治疗效果的情况下 选择对胎儿影响最小的药物 1 6 充分权衡用药利弊 有些药物虽可能对胎儿有影响 但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病 则应于充分权衡利弊后使用 用药时应根据病情随时调整用量 及时停药 必要时进行血药浓度监测 除了注意以上事项外 还应劝告孕妇戒烟 戒酒 烟 酒虽然不是药 但对胎儿有害 我国孕妇的吸烟率不高 但被动吸烟现象比较普遍 有些地方 的乡俗认为糯米酒能补身体 却不知饮用后会对胎儿有不良的影响 故须加强这方面的宣传教育 2 哺乳期用药注意事项 在乳母使用药物的情况下能否继续哺乳是众所关心的问题 常常是众说纷纭 莫衷一是 使临床医 生无所适从 一般情况下 母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的 1 2 其中又仅有部分 被乳儿吸收 通常不致于对乳儿造成明显危险 故除少数药物外无需停止哺乳 然而 为了尽量减 少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响 应注意以下一些事项 乳母用药应具明确指征 在 不影响治疗效果的情况下 选用进入乳汁最少 对新生儿影响最少的药物 可在服药后立即哺乳 并尽可能将下次哺乳时间推迟 有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期 还可根据药物的半衰期来 调整用药与哺乳的最佳间隔时间 乳母应用的药物剂量较大或疗程较长 有可能对乳儿产生不良 影响时 应检测乳儿的血药浓度 若乳母必须用药 又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停 哺乳 若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病 一般不影响哺乳 3 避免 忽略用药 所谓 忽略用药 是指可能受孕或已受孕的妇女 在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受 孕 而误用一些对胎儿有害的药物 这些病例在优生咨询门诊屡见不鲜 孕妇服用后会对胎儿产生 有害影响的常用药物有抗病毒药物如利巴韦林 病毒唑 抗菌药物如氧氟沙星 环丙沙星等 止 吐药物如苯海拉明 甲氧氯普胺 灭吐灵 等 故医生在询问病史时 勿忘询问末次月经及受孕情 况 以免 忽略用药 给孕妇留下精神上的负担或增加人工流产的痛苦 4 不要 延误用药 延误用药 是指孕妇需要进行药物治疗时 因担心药物对胎儿产生影响而耽误用药 导致病情恶 化 危及母儿的生命 如严重的感染性疾病 由于没有及时使用有效的抗生素导致病情恶化 从而 导致败血症 感染性休克等 一些妊娠合并甲状腺功能亢进症的病人 由于没有及时进行抗甲亢治 疗 导致病情进展 甚至出现甲亢危象 而危及病人的生命 又如抗癫癆的药物大多对胎儿有影响 但癫癆发作频繁的孕妇如不及时使用抗癫癆的药物 癫癆发作对胎儿的影响可能更大 孕妇患病应 及时明确诊断 并给予合理治疗 包括药物的治疗和考虑是否需要终止妊娠 5 胎儿毒理学与优生咨询 药物对胎儿 新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质 药物的剂量 使用药物的持续 时间 用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性 其中最重要的是用药时的胎龄 受精后 1 周内 受精卵未种植于子宫内膜 一般不受孕妇用药的影响 受精后 8 日 14 日 受精卵刚种植于子宫内 膜 胚层尚未分化 药物的影响除可致流产外 并不致畸形 受精后 3 周 8 周是胚胎器官发生的 重要阶段 各器官的萌芽都在这阶段内分化发育 最易受药物和外界环境的影响而产生形态上的异 常 称为 致畸高度敏感期 孕龄 9 周 27 周胎儿的器官已经分化并继续发育 药物的毒性作 用主要是引起胎儿的发育异常如胎儿宫内发育迟缓 怀孕 28 周至分娩即妊娠晚期 药物对胎儿损 害的特征是可引起毒性作用 尤其是有些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点 导致新生儿黄疸甚 至核黄疸 药物对胎儿危害分级 A 级 经临床对照研究 无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用 所以对胎儿 伤害可能性最微小 是没有致畸性的药物 B 级 经动物实验研究未见对胎儿的危害 无临床对照实验 没有得到有害证据 可在医生观 察下使用 C 级 动物实验表明对胎儿有不良影响 由于没有临床对照实验 只能在充分权衡药物对孕妇 的好处 胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下 谨慎使用 D 级 有足够的证据证明对胎儿有危害性 只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病 而其他药物 又无效的情况下考虑使用 X 级 各种实验证实会导致胎儿异常 除了对胎儿造成的危害外 几乎没有益处 是孕前或妊 娠期间禁用药物 孕孕 1212 周前尽量不用周前尽量不用 C D XC D X 级药物级药物 A 级 适量维生素 B 级 青霉素类 头孢菌素类 除拉氧头孢为 C 类 头孢哌酮 头孢美唑应慎用 红霉素 地高辛 胰岛素 西咪替丁 雷尼替丁 甲氧氯普安 胃复安 灭吐灵 昂丹司琼 低分子 肝素 C 级 氯霉素类 喹诺酮类 庆大霉素 异丙嗪 异烟肼 奥美拉唑 酚酞 果导 肝素 阿司 匹林 阿昔洛韦 对酰氨基酚 舒喘灵 D 级 氨基糖甙类 四环素类 X 级 甲氨蝶呤 乙烯雌酚 利巴韦林 孕期常见疾病及处理孕期常见疾病及处理 1 1 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病 1 1 高危因素 高危因素 引起妊娠期高血压疾病的病因还不十分明了 目前认为与下列因素有关 1 初产妇的年龄过小或大于 35 岁 2 患有慢性肾炎 慢性高血压 抗磷脂抗体综合征 糖尿病病史 3 患有营养不良 体型肥胖 低社会经济状况的孕妇 4 怀孕期间有羊水过多 双胎 糖尿病巨大儿等情况 5 家族中有高血压病史及家族史 尤其是母亲曾有妊娠期高血压疾病的病史 2 2 临床表现 临床表现 妊娠期高血压疾病的临床表现有血压升高 大于 140 90mmHg 基础血压升高 30 15mmHg 伴有蛋白尿 水肿 上腹不适 蛋白尿出现较血压高稍晚些 水肿开始出现在踝关节处 休息 后也不消退 这时应引起注意 因为这个阶段有些孕妇没有明显的自觉症状 而忽略了就医 使病情进一步向子痫前期 子痫发展 蛋白尿 水肿明显 出现头昏 眼花 视物模糊等 严 重时血压增高使大脑内的压力增高而引起抽搐 昏迷发生子痫 子痫在发生抽搐前有眼球固定 瞳孔散大 牙关紧闭 口角和面部肌肉搐动 双手紧握 双臂屈曲 四肢抽动 在发生抽搐期 间患者伴有神志不清或昏迷 3 3 治疗 治疗 对轻度妊娠期高血压疾病要早发现 早诊断 早治疗 将血压控制在正常范围 休息 镇静 间断吸氧 补充充足的蛋白 热量 监测母儿情况 密切注意病情的变化 防止病情向子痫前期发 展 以保证孕妇的健康和胎儿的正常发育 对子痫前期的病人一经确诊 应住院治疗 以防止子痫 的发生 对子痫前期的治疗原则是休息 镇静 解痉 降压等 并且应根据孕妇病情和胎儿情况决 定是否终止妊娠 因此 为了胎儿和孕妇的安全 患有子痫前期的孕妇应住院治疗 住院有利于医 生密切观察孕妇和胎儿情况 控制病情发展成子痫 4 4 预防 最重要 预防 最重要 1 必须坚持定期进行产前检查 特别是农村妇女应重视产前检查 每次产前检查时都要量血 压 称体重 如血压升高或体重增加过多 一定要化验尿 检查尿中是否有蛋白 如果怀孕期间突 然出现头痛 眼花或视力模糊等 应及时到产科门诊去检查 2 合理饮食与休息 进食富含蛋白 维生素 微量元素的食物 减少动物脂肪及过量盐的摄 入 保持足够的休息和愉快心情 坚持左侧卧位 3 补钙 2 2 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症 1 1 病因 病因 目前尚不清楚 可能与女性激素 遗传与环境等因素有关 可能是多因素引起 其中遗传因素 决定患者的易患性 而非遗传因素决定 ICP 的严重程度 2 2 对母儿影响 对母儿影响 对孕妇的影响 ICP 患者维生素 K 吸收减少 致使凝血功能异常 导致产后出血 对胎儿的影响 ICP 患者胆汁酸毒性作用使胎婴儿发病率 死亡率明显升高 可发生胎膜早破 胎儿宫内窘迫 早产或羊水胎粪污染 若发病早又未及时处理 还可能影响胎儿的生长发育 致使 胎儿宫内发育迟缓 甚至不明原因胎死宫内 3 3 临床表现 临床表现 1 主要表现为皮肤瘙痒和黄疸 多在孕中期或晚期出现皮肤瘙痒或瘙痒和黄疸同时共存 几 乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒 约 80 患者在 30 周后出现 有的甚至更早 瘙痒程度不一 白昼轻 夜间加剧 一般先从手掌和脚掌开始 然后向肢体近端延伸甚至发展到面 部 瘙痒发生后部分患者出现黄疸 黄疸程度一般为轻度 有时仅角膜轻度黄染 尿色加深 极少 数人出现恶心 呕吐 食欲减退等现象 2 实验室检查 血清胆汁酸升高 肝功能测定 转氨酶升高 部分患者胆红素升高 4 4 治疗 治疗 1 缓解瘙痒 恢复肝功能 降低胆汁酸 以上治疗只能缓解症状 ICP 彻底治愈须待妊娠终 止后 2 产前监护 孕 34 周开始每周 NST 试验 3 适时终止妊娠 重度以剖宫产为宜 轻度可在严密监测下经阴道分娩 附 日常生活注意事项 注意休息 睡眠多取左侧卧位 做好胎动计数 饮食要有营养 以利于胎儿发育 忌辛辣刺激 的食物 以免加重皮肤瘙痒症 内衣穿全棉制品 不要穿化纤或羊毛织物的内衣 皮肤瘙痒严重时 可用手轻轻拍打 不要用手抓 洗澡的次数不宜过勤 时间不宜过长 水温不可过高 不要用碱性 大的肥皂洗澡 3 3 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病 1 1 糖尿病对妊娠的影响 糖尿病对妊娠的影响 1 对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率高 发生妊娠期高血压疾 病的可能性增加 难产或剖宫产的机会增加 羊水过多 容易发生产后感染 易发生糖尿病酮症酸 中毒威胁母儿生命 再次妊娠复发高 远期发展为 2 型糖尿病 2 对胎儿的影响 巨大儿发生率高达 25 42 胎儿生长受限 易发生流产和早产 胎儿畸 形率高是正常妊娠的 7 10 倍 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖 严重时危及新 生儿生命 2 2 诊断 诊断 病史 1 有糖尿病家族史 年龄查过 30 岁 2 肥胖 体重大于标准体重的 20 以上 3 曾经分娩过巨大儿 4 曾经有羊水过多 胎儿发育过大 5 曾经有流产 死胎 死产或新生儿死亡 6 有多食 多饮和多尿的糖尿病症状 7 曾患有久治不愈的念珠菌性阴道病 实验室检查 尿糖测定 糖筛查 口服糖耐量试验 现推荐使用口服糖耐量试验 指空腹 10 12 小时后 口 服葡萄糖 75g 测三次血糖 上限是 空腹 5 1mmol L 1 小时 10 0mmol L 2 小时 8 0mmol L 3 3 处理 处理 饮食管理 控制血糖在正常水平光靠药物 不注意饮食 依然大吃大喝 或者血糖高不敢吃喝 都是错误的 妊娠期糖尿病的治疗饮食管理比药物治疗更重要 控制饮食最简单的方法是 每天将 饮食控制在能从事日常工作又不感到饥饿的摄入量 适当的运动 孕期患糖尿病后千万不要有思想顾虑 认为自己有病 成天卧床休息 甚至一点 家务活也不做 适当的运动对妊娠期糖尿病是有好处的 合适的运动有 散步 轻微的家务活 正 常的工作等 药物治疗 经饮食管理和运动血糖控制不理想者 应在医生的指导下使用胰岛素 有的患者认 为多用点药对自己的病有好处 这是万万不可的 多次多量的用药 会引起低血糖的发生 严重的 影响胎儿和孕妇的健康 终止妊娠时机 血糖控制良好 应等至近预产期 胎儿巨大 并发血管病变者选择剖宫产 新生儿处理 无论体重大小均按早产儿处理 早喂糖水 早开奶 4 4 贫血 贫血 1 1 症状 症状 轻者无明显症状 或只有皮肤 口唇黏膜和眼结膜稍苍白 重者可有头昏 法力 心悸 气短 食欲缺乏 腹胀 腹泻 皮肤黏膜苍白 皮肤毛发干燥 指甲脆薄及口腔炎 舌炎等 诊断标准 孕妇血红蛋白 100g L 红细胞计数 3 5 10 12 L 主要原因 妊娠期间铁的需要量增加 2 2 预防 预防 1 孕前积极治疗失血性疾病 如 月经过多 钩虫病等 2 孕期加强营养 食用含铁丰富的食物如 猪肝 鸡血 豆类 3 产前检查时 必须检测血常规 妊娠后期应重复检查 4 妊娠 4 个月起应常规补铁 3 3 治疗 治疗 1 轻度贫血者 从食物中摄取或者口服铁剂 2 严重者 注射铁剂 血红蛋白 60g L 接近预产期或短期内剖宫产者 少量多次输血 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 枕先露的分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态 被动进行的一连串适应性转动 以其最小径线通过产道的全过程 临床上枕左前位最多见 以枕左前位分娩机制为例说明 一 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 称衔接 经产妇多在 分娩开始后胎头衔接 部分初产妇在预产期前 1 2 周内胎头衔接 若初产妇已临产而胎头仍未衔 接 应警惕存在头盆不称 二 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降 促使先露下降的因素有 宫缩时通过羊水传导 压力经胎轴 传至胎头 宫缩时宫底直接压迫胎臀 胎体伸直伸长 腹肌收缩使腹压增加 三 俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时 胎头枕部遇肛提肌阻力 变胎头枕额径为枕下前囟径 称俯屈 四 内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转 使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转 胎头在 第一产程末完成内旋转动作 五 仰伸 胎头下降达阴道外口时 宫缩和腹压继续迫使胎头下降 而肛提肌收缩力又将胎头向前推进 胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时 以耻骨弓为支点 使胎头逐渐仰伸 当胎头仰伸时 胎儿双肩径 沿左斜径进入骨盆入口 六 复位及外旋转 胎头娩出后 为使胎头与胎肩恢复正常关系 胎头枕部再向左旋转 45 称复位 胎肩在盆腔 内继续下降 前 右 肩向前向中线旋转 45 时 胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方 向 胎头枕部需在外继续向左旋转 45 以保持胎头与胎肩的垂直关系 称外旋转 七 胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后 胎儿双肩相继娩出 胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出 产后出血产后出血 产后出血产后出血 胎儿娩出后24小时内出血量阴道分娩超过500ml 剖宫产分娩超过1000ml 者称为 产后出血 80 发生在产后2小时内 晚期产后出血是指分娩24小时以后 在产褥期内发生的子宫 大量出血 多见于产后1 2周 产后出血是分娩期严重的并发症 是导致孕产妇死亡的四大原因之 一 1 发发病病原原因因与与发发病病机机制制 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力 软产道裂伤 胎盘 因素及凝血功能障碍 四大原因可以合并存在 也可以互为因果 1 1 宫缩乏力宫缩乏力 是产后出血最常见的原因 占70 子宫肌纤维的解剖分布是内环 外纵 中交织 正常情况下 胎儿娩出后 不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用 如果出现子宫 肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血 常见的因素有 全身 因素 产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张 尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或 宫缩乏力 此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出 血 产科因素 产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭 或产程过快 均可引起子宫收缩乏力 羊水过多 巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展 产后肌纤维缩复能力差 多次分娩而致子宫 肌纤维受损 均可引起子宫收缩乏力 子痫前期 重度 严重贫血 宫腔感染等产科并发症及合 并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力 子宫因素 子宫肌纤维发育不良 如子宫畸形或子 宫肌瘤等 2 2 胎盘因素胎盘因素 占产后出血原因的 20 左右 根据胎盘剥离情况 胎盘滞留 胎盘粘连及部分胎盘和 或胎膜 残留均可影响宫缩 造成产后出血 胎盘滞留 胎盘在胎儿娩出后 30 分钟尚未排出者称胎盘滞留 可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等 刺激产生痉挛性宫缩 在子宫上 下段交界处或宫颈外 口形成收缩环 将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留 宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段 也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔 如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血 且血块多聚于子 宫腔内 进而引起宫腔增大致宫缩乏力 如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果 胎盘粘 连发生的原因主要与操作手法不当有关 如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫 干扰了子宫的正常收 缩和缩复 致胎盘部分剥离 剥离面血窦开放而出血过多 也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使 使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入 3 3 软产道裂伤软产道裂伤 软产道裂伤包括会阴 阴道及宫颈及子宫下段裂伤 常见因素 外阴组织弹性差 外阴 阴道 炎症改变 急产 产力过强 巨大儿 阴道手术助产 软产道检查不仔细 遗漏出血点 缝合 止 血不彻底等 4 4 凝血功能障碍凝血功能障碍 常见原因有胎盘早剥 羊水栓塞 死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍 少数由原 发性血液疾病如血小板减少症 白血病 再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起 5 5 子宫内翻子宫内翻 少见 多因第三产程处理不当造成 如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等 2 2 临临床床表表现现 产后出血多发生在胎儿娩出后 2 小时内 可发生在胎盘娩出之前 之后或前后兼有 阴道流血 可为短期内大出血 亦可长时间持续少量出血 一般为显性 但也有隐性出血者 临床表现主要为阴道流血 失血性休克 继发性贫血 若失血过多可并发弥散性血管内凝血 症状的轻重视失血量 速度及合并贫血与否而不同 短期内大出血 可迅速出现休克 需要注意在 休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏 血压等可能均在正常范围内 但此时仍需要 严密监测 对风险因素进行早期识别 评估出血量并进行积极救治 临床中往往存在当失血到一定 程度出现失代偿表现如脉搏增快 血压下降才引起重视 这样失去了最佳救治时机 此外 如产妇 原已患贫血 即使出血不多 亦可发生休克 且不易纠正 因此 对每个产妇必须作全面仔细的观 察和分析 以免延误抢救时机 3 诊诊断断 诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计 临床上常用的估计失血量的方法有 容 积法 称重法 面积法 休克指数等 出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机 突然大 量的产后出血易得到重视和早期诊断 而缓慢的持续少量出血 如软产道裂伤缝合时间长 和未被 发现的血肿常常是延误诊治的重要原因 根据阴道出血时间 数量和胎儿 胎盘娩出的关系 可初步判断造成产后出血的原因 几种原 因常常互为因果 4 4 治疗治疗 产后出血的处理原则为针对病因 迅速止血 补充血容量 纠正休克及防治感染 1 1 止血止血 子宫收缩乏力性出血 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 1 1 去除引起宫缩乏力的原因 去除引起宫缩乏力的原因 改善全身状况 导尿缓解膀胱过度充盈 2 2 按摩子宫 按摩子宫 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法 出血停止后 还须间歇性均匀节律的按摩 以防子宫再度松弛出血 必要时需要双手按摩子宫 可置一手于阴道 前穹隆 顶住子宫前壁 另有一手在腹部按压子宫后壁 同时进行按摩 按摩手法应轻柔 有节奏 地进行 切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效 3 3 宫缩剂 宫缩剂 缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物 给药速度应根据患者子宫收缩和出 血情况调整 静脉滴注能立即起效 但半衰期短 故需持续静脉滴注 如果催产素受体过饱和后不 发挥作用 因此 24 小时内总量应控制在 60U 卡前列素氨丁三醇为前列腺素 F2 衍生物 15 甲基 PGF2 引起全子宫协调有力的收缩 哮喘 心脏病和青光眼患者禁用 高血压患者慎用 常见副反应为恶心 呕吐 腹泻等 米索前列醇系前列腺素 PGE1 的衍生物 引起全子宫有力收 缩 但米索前列醇副反应较大 恶心 呕吐 腹泻 寒战和体温升高较常见 高血压 活动性心肝 肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用 青光眼 哮喘及过敏体质者禁用 4 4 宫腔填塞 宫腔填塞以上治疗无效时 为保留子宫或为减少术前失血 可行宫腔填塞纱布压迫止血 注意自宫底及两侧角向宫腔填塞 要塞紧填满 不留空隙 以达到压迫止血的目的 如出血停止 纱条可于 24 48 小时后取出 填塞后需用抗生素预防感染 取出前应注射宫缩剂 5 5 B LynchB Lynch 缝合缝合适用于宫缩乏力 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血 手法按摩和宫缩 剂无效并有可能切除子宫的患者 先试用两手加压观察出血量是否减少以估计 B Lynch 缝合成功止 血的可能性 应用可吸收线缝合 B Lynch 术后并发症的报道较为罕见 但有感染和组织坏死的可 能 应掌握手术适应证 6 6 结扎双侧子宫动脉上 下行支及髂内动脉 结扎双侧子宫动脉上 下行支及髂内动脉妊娠时 90 的子宫血流经过子宫动脉 结扎双 侧上 下行支及髂内动脉 出血多被控制 以上措施均可保留子宫 保留生育机能 7 7 压迫腹主动脉 压迫腹主动脉出血不止时 可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉 亦可经子宫后壁压迫腹 主动脉 当子宫肌肉缺氧时 可诱发宫缩减少出血 获得暂时效果 为采取其他措施争得时间 8 8 经导管动脉栓塞术 经导管动脉栓塞术 TAETAE 局麻下经皮从股动脉插管造影 显示髂内动脉后 注射一种能 被吸收的栓塞剂 使髂内动脉栓塞从而达到止血目的 操作所耗时间与操作者熟练程度有关 9 9 子宫切除 子宫切除是控制产科出血最有效的手段 各种止血措施无明显效果 出血未能控制 为 挽救生命在输血 抗休克的同时 即行子宫次全或全子宫切除术 2 2 软产道损伤所致出血软产道损伤所致出血 在充分暴露软产道的情况下 查明裂伤部位 注意有无多处裂伤 缝合时尽量恢复原解剖关系 并应超过撕裂顶端 0 5cm 缝合 裂伤超过 1cm 即使无活动出血 也应当进行缝合 血肿应切开 清除积血 缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血 24 48 小时后取出 小血肿可密切观察 采 用冷敷 压迫等保守治疗 如子宫内翻及时发现 产妇无严重性休克或出血 子宫颈环尚未缩紧 可立即将内翻子宫体还 纳 必要时可麻醉后还纳 还纳后静脉点滴缩宫素 直至宫缩良好后将手撤出 由于产妇疼痛剧 烈并多有休克表现 临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位 如经阴道还纳失败 可改为经 腹部子宫还纳术 如果患者血压不稳定 在抗休克同时行还纳术 对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术 3 3 胎盘因素所致出血胎盘因素所致出血 1 1 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过 30 分钟 虽经一般处理胎盘仍未剥 离 或伴大出血者 应尽快徒手剥离胎盘 胎盘自然娩出或人工剥离后 检查胎盘胎膜有残留者 可用大刮匙轻轻搔刮清除 若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内 宫颈口紧 挛缩 可以在麻醉状 态下徒手取出 2 2 胎盘植入或胎盘穿透 胎盘植入或胎盘穿透已明确胎盘植入者 不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出 血 可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血 水囊压迫止血 子宫 动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血 如果出血过多且经上述方法止血无效 为挽救产妇生命应及时选 择子宫次全或全子宫切除术 4 4 凝血功能障碍所致出血凝血功能障碍所致出血 应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子 血小板 血小板低于 20 50 10 9 L 或血小板降低出现不可控制渗血时使用 新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于 6 8 小时 内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 冷沉淀 输注 冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原浓度高于 150mg dL 不必输注冷沉淀 纤维蛋 白原 输入纤维蛋白原 1g 可提升血液中纤维蛋白原 25g L 凝血酶原复合物 5 5 防治休克防治休克 1 发生产后出血时 应在止血的同时 酌情输液 输血 注意保温 给予适量镇静剂等 以防休克发生 出现休克后就按失血性休克抢救 失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注 以及大出血 感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征 MODS 因此救治关键在于 尽早去除休克病因的同时 尽快恢复有效的组织灌注 以改善组织细胞的氧供 重建氧的供需平衡 和恢复正常的细胞功能 2 低血容量休克的早期诊断对预后至关重要 传统的诊断主要依据为病史 症状 体征 包括精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降 40mmHg 或脉压差减少 100 min 中心静脉压 CVP 5mmHg 或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg 等指标 有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克 的监测和预后判断中具有重要意义 3 有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确 及时的评估和判断 以利于指导和调整治疗计划 改善休克患者的预后 一般临床监测包括皮温与色泽 心率 血压 尿量和精神状态等监测指标 心率加快通常是休克的早期诊断指标之一 血压至少维持平均动脉压 MAP 在 60 80mmHg 比较恰当 尿量是反映肾灌注较好的指标 可以间接反映循环状态 当尿量 0 5mL kg h 时 应继续进行液体复苏 体温监测亦十分重要 当中心体温 34 时 可导致 严重的凝血功能障碍 强调在产后出血 1000mL 左右时 由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍 在正常范围内 不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治 同时应加强实验室监测 4 在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和 胶体溶液 由于 5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于液体复苏治疗 在一般情况下 输注晶体液后会进行血管内外再分布 约有 25 存留在血管内 而其余 75 则 分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量 同时维持组织间隙酸碱平衡 但过量也可以引起组 织水肿 临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白 在使用安全性 方面应关注对肾功能的影响 对凝血的影响以及可能的过敏反应 并且具有一定的剂量相关性 白 蛋白价格昂贵 并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少 6 6 输血治疗输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛 产后出血 失血性休克时 机体发生自身输血 即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的供应 和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用 尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微 环境的酸碱平衡 然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢 因 为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感 在上述基础上凝血因 子的补充以纠正凝血功能异常也很重要 强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发 生的病理生理改变 根据产后出血量及生命体征监测情况 在规范化液体复苏治疗的基础上选择个 体化的液体复苏治疗方案 同时应注意及时纠正酸中毒 保护胃肠黏膜屏障功能 维持体温也是复 苏的关键 因此应采取加温输血以提高复苏成功率 7 7 预防感染预防感染 由于失血多 机体抵抗力下降 加之多有经阴道宫腔操作等 产妇易发生产褥感染 应积极防 治 5 5 预预防防 1 1 加强产前检查加强产前检查 对有产后出血 滞产 难产史以及有贫血 产前出血 妊高征 胎儿较大 双胎或羊水过多等 情况时 均应积极做好防治产后出血的准备工作 积极纠正贫血 治疗基础疾病 充分认识产后出 血的高危因素 高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院 2 2 产程中识别产后出血高危因素产程中识别产后出血高危因素 产程中识别产后出血高危因素 及时干预处理 避免产程过长 注意产妇进食 休息等情况 产程较长的孕妇应保证充分能量摄入 及时排空膀胱 必要时适当应用镇静剂 输液及导尿 第二 产程注意控制胎头娩出速度 避免产道裂伤 出血 手术助产时切忌操作粗暴 以免损伤软产道 对于产程过长 急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇 均应警惕产后出血 及早上台准备接生 适时应用宫缩剂 恰当