急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎 天津医科大学第二医院神经科 王纪佐 细菌性脑膜炎的一般体检极为重要 对发现感染源可提供颇有价值的线索 系统检 查应仔细和全面 概述概述 急性细菌脑膜炎 多有脑膜和脑脊液 CSF 的化脓性炎性改变 故又称作急性化脓性脑 膜炎 患者以儿童居多 治疗不及时或不彻底 可导致死亡或遗留后遗症 近年虽有广谱抗 生素的应用 其病死率仍为 3 22 存活者中 30 以上有神经系统后遗症 多种细菌可引起急性化脓性脑膜炎 但其中 80 以上的病例都是由流感杆菌 Haemohilus Influenzae 肺炎球菌 Pneumococcus Streptococcus Pneumoniae 和脑膜炎球菌 Meningococcus Neisseria Meningitides 所引 病原菌侵入的途径有 1 血源性播散 2 邻近感染组织直接扩展 3 脑脊液与外界交通 4 经静脉逆行感染 5 直接经脑脊液通路感染 脑膜炎常发生颅神经损伤 脑积水 血管炎和血栓形成性静脉炎 脑缺血 脑水肿等 脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿 颅内压增高和败血症引起的 血压下降 脑血循环进一步恶化 形成恶性循环 患者多死于脑疝 败血症和并发症等 临床表现临床表现 1 急性细菌性脑膜炎的一般临床表现 1 急性细菌性脑膜炎的症状 发病呈急性或暴发性 发病前常有其他系统的感染性 疾病 如上呼吸道感染 中耳炎和肺炎 细菌性脑膜炎的症状和体征因患者的具体情况不同 变化很大 多数成人细菌性脑膜炎典型的症状为发热 严重的头痛 恶心 呕吐 颈强直和 畏光 当感染继续进展 可出现不同程度的神志障碍 从嗜睡 精神混乱到昏迷 不少患者 在脑膜炎症状出现前为治疗其他系统感染性疾病 已使用抗生素 但所用抗生素不足以消灭 脑脊液的感染 这些患者其他系统疾病的病情多较严重 而亚急性起病的意识水平下降可成 为发生脑膜炎的唯一症状 2 细菌性脑膜炎的体征 典型的脑膜炎的体征是脑膜刺激现象 表现有颈项僵直或 强直 Nuchal rigidity 以及 Kernig 征和 Brudzinski 征阳性 其检查方法和标准如下 Kernig 征 检查时病人需仰卧 屈膝状态下 被动屈曲患者的髋关节至 90o 然后再 将握住患者的小腿 将屈曲的膝关节慢慢伸直 若不能达到 135o时为阳性 Brudzinski 征 也称作颈背征 nape of the neck sign 当患者仰卧时 被动屈 曲患者的颈部 阳性表现是患者的髋关节和膝关节的屈曲 化脓性脑膜炎患者表现颈强直者 可达 80 婴幼儿患病时脑膜刺激征常缺如 3 非脑膜炎的体征 细菌性脑膜炎的一般体检极为重要 对发现感染源可提供颇有 价值的线索 系统检查应仔细和全面 如可发现紫癜和淤斑 被认为是脑膜炎双球菌感染疾 病的典型体征 但亦可见于其他细菌感染 心脏杂音的发现需考虑心内膜炎的可能 应进一 步检查 特别是血培养发现为肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意 其他常见的注意点还 有蜂窝织炎 鼻窦炎 肺炎 中耳炎和化脓性关节炎 面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性 脑膜炎 4 局限性神经系症状和体征 细菌性脑膜炎人为的定义是指细菌性感染只限于软脑 膜 不应累及脑实质 这样也不应出现任何局限性和弥散性脑实质的损害症状和体征 实际 上 细菌性脑膜炎的病损不可能只限于脑膜 总会或多或少的 原发或继发地累及脑实质 细菌性脑膜炎实质是以脑膜损害为主的脑膜脑炎 细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神 经系统症状和体征时 应考虑和鉴别以下情况 脑皮质血管炎性改变和闭塞 癫痫发作 硬 膜下积脓或脑脓肿 视乳头水肿 脑血管意外 颅神经麻痹 以外展神经和面神经多见 5 婴幼儿和老年人的细菌性脑膜炎 婴幼儿患细菌性脑膜炎时 其脑膜刺激征表现 不明显或完全缺如 临床上只表现系统感染的非特异性症状如发热 易激惹 昏睡和喂养不 良 其他提示婴儿脑膜炎的症候还有嗜睡 呕吐和前囟膨胀 新生儿脑膜炎易感因素有男婴 早产 产程延长和早破水的婴儿 母亲患感染性疾病 婴儿出生时获得感染 于生后几天发 病 老年人脑膜炎和婴幼儿的表现相同 脑膜刺激征表现不明显或完全缺如 老年人多患有 其他系统的疾病 更易掩盖脑膜炎的临床表现 临床医生应高度警惕 放宽腰穿的指征 2 不同病原菌脑膜炎的特点 诊断要点诊断要点 1 周围血液的检查 1 周围血象 白血球增高和核左移 红血球沉降率增高 2 血培养 应作为常规检查 若对常见的病原菌感染 血培养的阳性率可高达 75 高度怀疑细菌性脑膜炎的患者 于采取血标本后应立即开始抗生素治疗 无需等待培养的结 果 也无需等待头颅 CT 或 MRI 的结果 腰穿若能于抗生素给予后 2 小时内实施和取得脑脊液 标本 脑脊液培养不受影响 2 腰穿和脑脊液检查 细菌性脑膜炎的脑脊液表现 细菌性脑膜炎脑脊液的典型改变是腰穿的压力增高 脑脊 液的白细胞和蛋白增高 糖含量减低和致病菌培养阳性 评价时应了解成人 婴幼儿和早产 儿的脑脊液正常值不同 见下表 不同人群脑脊液的正常值 人 群细胞 mm3 糖 mg dl 蛋白 mg dl 淋巴 多核压 力 早产儿 105011540 60 婴幼儿 9509040 60 80 100 成 人 8 50 7020 40 100 0 60 200 1 腰穿压力 细菌性脑膜炎腰穿压力皆增高 若测定的压力正常或低下 应考虑穿刺 针未进入或部分进入蛛网膜下腔 或穿刺针本身阻塞 或蛛网膜下腔阻塞 蛋白过高时也影 响压力的测定 使压力显示失真和偏低 2 脑脊液的细胞计数 脑脊液白细胞计数增高 典型的表现是白细胞高于 1000 mm3 但低于 1 万 mm3 当白细胞计数超过 5 万 mm3时 应考虑脑脓肿破裂的可能 婴幼儿细菌性 脑膜炎时 脑脊液白细胞计数常不甚高 但是分类以多核细胞为主 未经治疗的细菌性脑膜 炎早期 90 的脑脊液都表现多核白细胞增高突出 但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始 后 脑脊液将转为单核细胞增高突出 但有少数 特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就 表现淋巴细胞增高突出 3 脑脊液的蛋白含量 脑脊液蛋白含量一般超过 50mg dl 但很少超过 500mg dl 4 脑脊液的糖含量 脑脊液的糖含量一般低下 低于血糖的 40 同时采集的血清标 本 不典型病例或培养阴性的病例 应考虑其他疾病的可能如真菌或结核性脑膜炎 类肉 瘤病 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病和胶质瘤病 5 穿刺外伤时脑脊液化验值的校正 常用的公式是为 脑脊液中每存有 700 mm3 红 血球 则需从白血球总数中减去一个白细胞 WBC 1 700 脑脊液中每存有 1000 mm3红 血球 则需从蛋白总含量中减去 1mg dl 的蛋白 蛋白 1 1000 3 细菌性脑膜炎的确诊 脑脊液培养发现致病菌方能最后确诊 脑脊液培养和革兰染色阳性率可达 60 90 一 些病例早期几小时内 脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌 而白血球很少 特别是流感杆菌 和肺炎球菌的感染 4 辅助检查 1 逆流免疫电泳 countercurrent immunoelectrphoresis CIE 对检出某些 致病菌分泌到脑脊液中的多糖抗原极为敏感和快速 CIE 也有助于诊断流感杆菌 能检测出 大肠杆菌的 K1 夹膜抗原和新生儿脑膜炎的 B 组链球菌抗原 2 其他 乳胶颗粒凝聚和酶联免疫吸附试验比 CIE 更敏感 另外 测定脑脊液的乳 酸水平和乳酸脱氢酶的同工酶都有助于诊断和判断预后 5 影像学检查 头颅 CT 或 MRI 检查用于细菌性脑膜炎的目的不是直接提供诊断性证据 其实用价值是在 疾病早期用于鉴别诊断 疾病后期 特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时可 用以协助确定原因 CT 和 MRI 常见的表现有脑膜增强 脑积水 多为交通性 弥散性脑水肿 静脉窦血栓形成 硬膜下积液或积脓 脑脓肿等 6 脑膜炎的危险因素 此处只介绍解剖病损的因素 脑膜机械性的病损是发生脑膜炎的重要危险因素 最常见的情况有 1 神经外科手术 因治疗需要放置异物 如脑室引流术 放置导管的短路手术和放 置刺激仪治疗等 需经鼻窦的手术和经蝶窦的垂体手术和手术时间过长 2 头颅外伤 如开放性颅脑损伤 3 脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏 以外伤性多见 其次为先天畸型 如脑脊膜膨出 筛 板缺陷和先天性皮肤窦道 脑脊液漏和先天性皮肤窦道等是复发性脑膜炎最常见的原因 显性或隐性鼻漏多见 耳 漏则少见 若存在鼻漏 可有下列现象 1 喉部咸味 2 与体位有关的鼻液增多 3 嗅觉丧失 用葡萄糖氧化酶试纸检查鼻液若有葡萄糖存在 即可证实鼻漏 若为耳漏 可有听力丧 失 耳堵塞感 有液体或鼓膜膨出 漏入中耳 隐性脑脊液漏诊断困难 可用放射性碘标 记白蛋白椎管内注入 同时于前额或乳尖部行 X 线断层摄影或 angiografin 椎管注入后行 CT 摄影有助于发现脑脊液漏的有无和部位 手术后和外伤患者 凡出现发热或癫痫发作都应检 查排除脑膜炎 治疗方案和原则治疗方案和原则 1 一般处理 细菌性脑膜炎要求急症处理 诊断和治疗上的任何拖延都将造成永久性的残废和死亡 治疗包括一般支持治疗如保持呼吸道通畅 降温 控制癫痫发作 特别注意的是维持电解质 的平衡 低钠可加重脑水肿 积极抗颅内压增高和抗休克 若出现血管内凝聚现象时应及时 给予肝素化治疗等 血化验和培养应即刻采取 随后保留输液通路 应做急症头颅 CT 检查 以排除颅内占位病变 随后立即行诊断腰穿 适当的抗生素 从开始 血培养后 就应立即 给予 等待影像学和脑脊液化验结果后再开始抗生素治疗是不恰当的 2 抗生素的选择 一般讲 三代头孢菌素 cephalosporins 如头孢噻肟或头孢曲松是首选 因为三代头 孢菌素抗菌谱广 另外 流感杆菌和肺炎链球菌多对青霉素 氨苄西林 ampicillin 和阿 莫西林 amoxicillin 产生抗药性 若肺炎链球菌对头孢菌素抗药时应增加万古霉素和利福 平 若高度怀疑脑膜炎球菌感染时 氨苄西林和青霉素仍可使用 若对青霉素和头孢菌素都 抗药时 氯霉素是首选替代药物 李司忒菌感染患者若对青霉素过敏 可选用 TMP SMX trimethoprim sulfamethoxazole 甲氧苄啶 磺胺甲饿噁唑 B 组链球菌感染使用氨基 糖苷类制剂有协同作用 革兰阴性菌脑膜炎一般使用三代头孢菌素 如疑为绿脓杆菌感染应 加用氨基糖苷类制剂 或使用氨曲南 aztreonam 对高度耐药菌株的三线药物包括氟喹纳 龙 fluoroquinolones 亚胺培南 Imipenem 可诱发癫痫发作 脑膜炎患者最好不用 治疗 24 48 小时后必须复查腰穿以判断治疗的有效性 3 脑室内用药 脑室内使用抗生素的利弊尚未肯定 一般情况下不推荐使用 但在某些特殊情况下 如 脑室外引流 脑脊液短路术 脑积水时 其药代动力学和药物的分布改变可考虑脑室内给药 见下表 当脑室内给药时 应监护脑脊液的药物水平 保证药物浓度最低水平为抑制细 菌最小浓度的 5 10 倍 3 次脑脊液培养阴性即可停止脑室内给药 脑室内应用抗生素的剂量 抗 生 素指 征每日剂量 万古霉素苯甲异噁唑青霉素抗药 5 20mg 或 5 10mg 48 小时 庆大霉素革兰氏阴性菌严重感染2 8mg 典型剂量 8mg d 氨基丁卡霉素庆大霉素抗药5 50mg 典型剂量 12mg d 附注 苯甲异噁唑青霉素 Oxacillin 氨基丁卡霉素 Amikacin 4 皮质类固醇激素的应用 旨在预防神经系统后遗症如耳聋等 可于应用抗生素以前或同时应用类固醇治疗 但其 疗效尚未完全肯定 其利弊亦应具体考虑 如肺炎球菌脑膜炎 治疗前给类固醇因其抗炎效 应 可减低万古霉素血脑屏障的穿透性 另外 类固醇可造成胃肠道出血 儿科流感杆菌脑 膜炎可于治疗前给予地塞美松 dexamethasone 0 15mg kg 每 6 小时 1 次 共 4 天 或 0 4mg kg 每 12 小时 1 次 共 2 天 5 细菌性脑膜炎的并发症和治疗 细菌性脑膜炎常合并多种神经系统并发症 常见的有 1 颅神经麻痹 见于 10 20 的病人 特别是脑膜炎球菌性脑膜炎患者 最常累及 的是动眼神经 滑车神经 外展神经 面神经和耳蜗神经 流感杆菌脑膜炎患儿最易发生第 8 颅神经损害 而出现感觉神经性耳聋 多数颅神经损伤可望于脑膜炎痊愈后几周恢复 但 也可成为永久性残疾 特别是前庭耳蜗的损害 2 癫痫发作 20 30 脑膜炎患者有癫痫发作 原因是多方面的 包括局限性脑损 伤 发热 低血糖 电解质紊乱 如低血钠 脑水肿和药物的神经毒性如青霉素和亚胺培 南 imipenem 特别是在患者肾功能不全时 大剂量应用更易出现 癫痫发作在疾病后期 脑膜炎经处理已控制的情况下出现 则意味着患者存有继发性并发症 诸如抗利尿激素分泌 不良综合征 syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH 脑 血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成 硬膜下积脓和硬膜下积液 脑脓肿形成 若脑膜炎造 成脑组织损伤 其癫痫发作可于脑膜炎后长期发作 3 急性脑水肿 细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高