医院感染管理质量考核细则(新生儿病房).doc

医院感染管理质量考核细则(新生儿病房) 医院感染管理质量考核细则（新生儿病房）科室得分项目考核内容考核标准分值得分（一）制度建设20分1.科室医院感染管理小组、职责、制度健全查看资料，一项不符合要求扣0.5分52.参加院感知识培训人数2/3本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录参加院感知识培训人数未2/3扣2分，无培训扣1分分，无记录扣1分53.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣1分，无记录扣1分54.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况医院感染手册未完成扣2分，院内感染病例讨论记录未完成扣3分5（二）无菌原则40分1.分区合理、洁、污区划分明确，标志明显清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期,消毒、灭菌等物品有开启时间，在有效期内使用一项不符合要求扣1分102.进入新生儿病房工作人员应更换专用工作服、鞋、戴帽子、口罩，在规定区域内穿着；患感冒、腹泻等可能会造成传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 一项不符合要求扣1分53每日用动态空气消毒机进行空气消毒。 空气消毒机1-2周擦洗外网1次有记录，每月擦洗内网一次有记录一项不符合要求扣1分54.新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用。 一项不符合要求扣1分55.暖箱湿式处理，一箱一巾，用后消毒。 地面湿式清扫，拖把分区使用，有标记，用后清洗、消毒、悬挂晾干；患儿出院或死亡后应对暖箱进行终一项不符合要求扣1分10末消毒处理。 6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌一件不符合要求扣1分27.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入一项不符合要求扣1分3（三）消毒隔离50分1.病房环境清洁无污染，空气清新无异味；地面和门窗所有物体表面保持清洁、无尘、无霉斑一项不符合要求扣1分52.医疗仪器等物体表面每日用清水擦拭一次，有污染时用500mg/L的含氯消毒剂或75%的酒精擦拭。 一项不符合要求扣2分53.体温计一人一用一消毒并干燥放置；血压计袖带清洗消毒符合要求。 注射器一人一管一用，用后处理符合要求。 连续使用的暖箱湿化器、氧气湿化瓶内装湿化水必须每日更换。 一项不符合要求扣1分54.新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用一项不符合要求扣0.5分25.新生儿暖箱占地面积不少于3m2，床间距不少于80cm。 一项不符合要求扣1分26.各消毒液浓度符合要求，按时监测；碘伏、酒精等皮肤消毒液有效期为7天，消毒物品符合要求一项不符合要求扣1分57.治疗台清洁无污物，物品放置符合要求；治疗车物品摆放合理，上层为清洁物品，下层为污染物品。 一项不符合要求扣1分58.静脉用药现配现用，无过期、失效、各种配制好的注射、雾化等用药应有明确标识，需保留的无菌溶液应注明开启时间、日期并在有效期使用。 一项不符合要求扣1分89.空气、物体表面、医务人员手应定期进行卫生学监测，结果符合国家标准要求，监测报告单保存完整，对监测超标的项目，应及时查找原因，进行分析并采取措施，重新监测一项不符合要求扣1分510.哺乳用具一人一用一消毒，或专人专用，用后消毒。 隔离新生儿用具单独使用、处置一项不符合要求扣1分511.沐浴室严格按照沐浴室管理制度进行管理。 未进行监控、记录扣1分，未按时清洗扣1分3（四）标准防护与手卫生10分1.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。 防护用品使用不正确扣3分52.工作人员掌握洗手指征及5个环节，执行六步洗手法。 现场二名工作人员操作，操作不完整扣1分。 操作不正确扣53分（五）抗菌药物使用5分执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，医院感染病原学检测送检率50%未严格掌握联合用药和预防用药指征的扣2分，每低10%扣1分5（六）感染病例管理15分1.按照患儿疾病合理安排病室，传染患儿安置隔离病室，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，避免交叉感染，对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。 无制度和措施扣2，未正确隔离扣1分52.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告未及时报告扣1分23.医院感染发病率10%现患率调查96%，医院感染漏报率10%一项不符合要求扣1分3（七）医疗废物10分1