医疗流程规范与管理讲座

医疗流程规范与管理,主讲：苏汝好(常务副院长、教授),1,医疗流程规范与管理,一、医疗管理的概念和原则二、门诊工作的流程三、急诊工作的流程四、住院工作的流程五、住院诊疗的管理六、临床诊断思维的原则,2,一、医疗管理的概念和原则,(一)医疗管理的概念(二)医疗管理的基本原则,3,(一) 医疗管理的概念,1. “医疗管理”,4,指对医院医疗活动全过程所进行的： 组织、 计划、 协调、 控制。,(一) 医疗管理的概念,2. “医疗活动” 由两部分组成：,5,(2)医院内的医疗活动是指 病人进入医院大门直至 出院的全部过程。,(1)医院外的医疗活动是指社会医疗服务-人群检 查、疾病普查普治、亚健康人群的疾病防控、 防治疾病社会宣教、出院后随访及家庭病床等。,院内医疗过程和程序示意图,6,(二) 医疗管理的基本原则,以病人为中心的原则保证医疗质量的原则首诊负责制的原则重点加强的原则依法行医的原则,7,门诊流程,8,医院门诊就诊过程的五大环节,门诊工作流程,治疗,9,相关权限人员,客户,急救中心,门诊部/病房,急诊流程,客户,财务部,10,门诊部/急救中心,客户,相关临床、医技科室,财务部,NO,NO,住院流程,11,五、住院诊疗的业务管理,(一) 接诊(二) 查房(三) 会诊与病例讨论(四) 治疗(五) 病历书写(六) 交接班与值班制度,12,(一) 接诊,护士接诊 医生接诊,13,(二) 查房,上午查房 (住院、主治、主任查房)午后查房夜间查房急危重病人查房教学查房科主任查房,14,(三) 会诊与病例讨论,会诊科内会诊科间会诊全院会诊院外会诊急诊会诊院内外大会诊,15,病例讨论,16,(三) 会诊与病例讨论,疑难病例讨论术前病例讨论出院病例讨论死亡病例讨论临床病理讨论教学病例讨论,(四) 治疗,治疗种类:药物治疗手术治疗物理治疗,17,放射治疗介入治疗心理治疗等,治疗医嘱:长期医嘱临时医嘱口头医嘱医嘱书写规范,18,(四) 治疗,医嘱书写规范,1.医嘱的含义: 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。2.医嘱书写要求3.开医嘱的基本规定 (1)长期医嘱 (2)临时医嘱附: 医嘱书写范例,19,20,医嘱书写要求,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。,医嘱单分为,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。,长期医嘱单临时医嘱单,21,长期医嘱单,长期医嘱单内容：包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,22,临时医嘱单,临时医嘱单内容包括: 医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等,23,(1)长期医嘱,长期医嘱：病人住院期间要较长一段时间执行的医嘱，为相对稳定的医疗措施，称为长期医嘱。,24,(1)长期医嘱, 写护理常规： 写护理分级 写饮食 写病重或病危 各种特殊体位,25,(1)长期医嘱, 特殊处理 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药,26,(2)临时医嘱, 液体及抗生素 应立即进行的检查 术前医嘱,临时医嘱：指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗。,附：医嘱书写范例,27,1.长期、临时医嘱范例2.转科医嘱 3.重整医嘱 4.术前医嘱5.术后医嘱,(五) 病历书写,28,1.病历的含义,2.病历的分类,3.病历的作用,4.规范病历书写名称,29,1.病历的含义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像，切片等资料的的总和。病历是记载病人的疾病发生、发展及其转归的医疗记录。,包括：门(急)诊病历 住院病历。,30,2.病历的分类,病历一般分为两大类：门(急)诊病历 住院病历,住院病历还应包括病程记录及会诊、转科或手术记录等。,住院病历包括完整住院病历和住院病历。,31,3.病历的作用,(1)医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预 防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评 估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的 重要参考资料。,(2)教学：病历是教学的宝贵资料，也是最生动的 教材。,(3)科研：病历是临床研究的 主要素材。,32,(4)医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反 映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管 理措施、医德医风等医院管理水平。,3.病历的作用,(5)预防：通过对病历的分类统计和分析，为制定 和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。,(6)法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律 依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人 员合法权益的重要文件。,4.规范病历书写名称,33,(1)病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间 的全部诊疗、护理资料。 (2)门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗 资料。 (3)急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部诊疗 资料，一般急诊患者用门诊病历本，抢救患 者写急诊病历。,(4)急诊观察病历：指患者在急诊就诊时住急诊 观察室期间的全部资料。,4.规范病历书写名称,34,(5)住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资 料，包括完整住院病历。 (6)病案：指归病案室的病历，是患者住院的全 部医疗、护理及各种检查报告单资料等。,(7)入院诊断：指入院时的诊断。(8)病程记录：分首次病程记录和病程记录。 (9)交接班记录：不用“交、接班志”及“交、接 班小结”等名称。,(10)转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。,4.规范病历书写名称,35,(11)阶段小结：不用“病程总结” 、“病历小结”等。(12)出院记录：不用“出院小结” “出院志” “出院 总结” 等名称。,(13)死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等。(14)手术记录：不用“手术志” 、“手术病志”等。 (15)手术同意书：不用“ 手术协议书 ” 、“ 手术合 同书”等名称。 (16)诊疗意见：不用“ 诊疗计划 ” 、“ 治疗计划 ”、 “处理原则”等名称。,(六) 交接班与值班制度,36,早上交接班(晨会)危重病交接班轮转交接班,一、二、三线,1. 交接班：,白天值班 夜间值班节假日值班,2.值班制度：,1.有病与无病 7. 良性与恶性2.器质与功能 8. 动态与静态3.一元与多元 9. 病人与疾病4.常见与少见 10.病人与医生5.全身与局部6.个性与共性,六、临床诊断思维的原则,37,38,1. 有病与无病,先考虑就诊者有病，后考虑就诊者无病。,39,2. 器质性与功能性,先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病。,3. 一元与多元,40,先考虑一元诊断，后考虑多元论解释。,如病人上腹涨闷、恶 心、咳嗽、气短、心悸、发绀，尿少，浮肿等。简单的对号入座，似乎患了消化、呼吸、循环、泌尿等多种疾病。实际上病人患的是: 风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,41,4. 常见与少见,先考虑常见病，后考虑少见病。,5. 全身与局部,42,先考虑全身性疾病，后考虑局部性疾病。,如鼻出血，必须首先考虑全身某一出血性疾病(如血小板减少性紫癫引起的鼻部出血)，要做出全方位的检查。如不具备全身性疾病所致的依据，就应该在局部疾病中去寻找答案。,43,6. 共性与个性,先考虑共性疾病，后考虑个性诊断。,“病人主诉最痛苦的地方，往往提示病变的所在部位”。但：“同病异症，同症异病”不能忽视。,44,7. 恶性与良性,先考虑恶性疾病检查，按良性病治疗。,8