2008国际肾脏病会“连续性肾脏替代治疗的共识”

2008 国国际肾脏际肾脏病会病会 连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗的共的共识识 自 1977 年 Kramer 开展连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 技术以来 连续 性肾脏替代治疗 continuous renal replacement therapy CRRT 正以不断增长的速 度在全世界范围内应用 目前约 1 4 ARF 患者应用 CRRT 治疗 虽然使用率增加 但治疗应用无公认的标准 不同透析中心实践模式各不相同 得出的治疗结果也 相互矛盾 另外 由于临床试验开展不够充分 故缺乏进一步研究的指南 国际 上有关专家正在着手汇集大量研究者和专家的意见 制定急性透析的质量倡议 acute dialysis quality initiative ADQI 我国近年来 CRRT 技术也在迅速普及 但同样存在很多不规范的做法 为追求更高治疗质量 规范治疗实践 本文综述 国内外文献 并结合部分临床实践经验 形成意见 供讨论修改 以臻逐步完善 形成临床实践专家共识或临床实践指南 一 定义和命名 CRRT 是指任何一种体外血液净化治疗方法 目的是替代受损的肾功能 治 疗持续较长时间 每天应用或计划应用 24h 包括缓慢连续超滤 SCUF 连续静 静脉血液滤过 CVVH 连续静 静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静 静 脉血液透析 CVVHD CHFD HVHF CPFA 等技术 二 适应证 一 肾脏疾病 重症急性肾衰竭 ARF 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或毒 性物质的情况 如 ARF 合并严重电解质 酸碱代谢紊乱 心力衰竭 脑水肿 肺 水肿 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 血流动力学不稳定 外科手术后 严重感染 慢性肾衰竭 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定 二 非肾脏疾病 多器官功能障碍综合征 全身炎症反应综合征 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 三 治疗剂量 一 剂量判定指标 Kt V 值与 ARF 患者预后的关系还未确定 以血尿素氮 血清肌酐或尿量改变 作为疗效指标存在一定的局限性 新的指标如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C 等仍 需进一步验证其作用 临床开始 CRRT 时 可根据患者基本情况 确定监测的生物学指标 初步制 定 CRRT 清除率 以后再根据治疗效果进行调整 对于单纯的血液滤过 某一标记物的超滤速度和滤过系数可用于清除率测定 对于其他治疗模式 测定清除率需要测量透析液及超滤液流量和浓度 清除率应 考虑体表面积因素或溶质分布容积以及残余肾功能 二 剂量 根据 CRRT 应用研究 较高的透析剂量对重症 ARF 患者可能有益 与 20ml kg h 相比 剂量为 35ml kg h 的 CVVH 可改善 ARF 患者的存活率 在所有的 持续性治疗期间应该每日监测设定的清除率 越来越多的证据显示增加 CRRT 强度可改善生存率 但间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差 异尚未明确 三 模式 1 CRRT 与 IHD 有大量的文献对 CRRT 和 IHD 进行比较 持续治疗的优点是由于缓慢持续的 液体及溶质的清除 使得血流动力学更稳定 最终可以获得更多的液体清除和更 持久的溶质控制 但这些研究多是回顾性或非随机的前瞻性 故仍不能就 CRRT 较 IHD 更有益得出强有力的结论 需要进一步研究 但对于重症 ARF 患者 特 别是伴有心衰 脑水肿或高分解代谢者应首选 CRRT 治疗 2 清除方式 理论上选择有对流成分的 CRRT 模式应该增加中等分子的清除率 在 CRRT 时是采用对流 CVVH 弥散 CVVHD 或对流加弥散 CVVHDF 清除溶质 目 前还没有足够证据证明哪一种方式更好 1 溶质 小分子溶质的清除率通常与血滤器 血液透析器流出液流速成比例 对于这些 溶质 增加透析液流速或者增加超滤速度可能增加清除率 在持续血液透析中 除了使用高流量 2 5 L h 透析液的情况 当血流速度大于 100 ml min 时 溶 质清除率受血流速影响最小 在持续血液滤过 血流速度可能需要随超滤速度增 加而增加 以保持合适的滤过分数 由于溶质分子量增加 通过增加透析液流量来增加弥散清除率的作用逐渐减 少 可以通过增加血流速度 增加超滤速度 使用高超滤系数的滤器 血液透析 器 增加滤过 反向滤过 或者使用更大面积的血液透析器来增加清除率 2 容量处理 通过利用较高的超滤系数的血滤器 增加血室流体静压或者增加透析液室的 负压来增加液体清除 超滤速度 增加血流速度或者滤器后管路加压可能增加 血室流体静压 不提倡后一种方法 因为会增加凝血的风险 在无泵系统中 降 低收集袋的高度或者应用泵或负压吸引施加负压可能减少超滤液室压力 四 治疗开始时机 急性肾衰竭 目前仍没有充分的依据来确定进行 CRRT 的适宜时机 早期开 始 CRRT 可能改善部分患者的预后 但也可能使部分患者风险增加 但如患者 GFR 急剧下降 出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多 高钾血 症时 需开始 CRRT 治疗 由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后 更差 故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前 慢性肾衰竭 可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准 如对利尿药无反 应的肺水肿 血流动力学不稳定等 五 CRRT 停用指征 转变为另一种治疗形式或停止治疗 只要严重的急性肾衰竭仍存在 就应该继续肾脏替代治疗 四 透析膜 一 透析膜的选择 选择 CRRT 滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性 应使用高 通透性合成膜 并根据治疗模式的不同 如高容量血液滤过和缓慢的低效透析 选择不同滤器 血滤器可吸附细胞因子及其他脓毒血症相关介质 如血小板活化因子 肿瘤 坏死因子 通过处理透析膜的整体厚度 对流治疗可能增加吸附能力 透析膜结 合位点的迅速饱和可能限制吸附 但细胞因子水平的变化与临床益处的关系尚 未阐明 二 透析膜功能评估 跨膜压监测和尿素滤过系数测定 尿素平衡比以及滤过分数可能都可用于评 估滤器功能 五 血管通路 一 动 静脉 AV 血管通路 由于动脉穿刺易引起血管损伤 出血 栓塞 假性动脉瘤形成和感染等 故不 主张连续性动 静脉血液滤过 CAVH 治疗 二 深静脉置管 CRRT 常用的血管通路包括颈内 锁骨下及股静脉双腔留置导管 选择穿刺 部位时要考虑血流量 再循环率 栓塞 感染的可能性及插管的难易程度 右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低 颈内静脉插管栓塞及后期狭窄的发生 率低于锁骨下静脉插管 股静脉插管感染的几率较大 如果可能的话 应该避免 锁骨下静脉作为成人 CRRT 血管通路 在婴儿和年幼的儿童股静脉血栓形成是 一重要的问题 因此如果可能的话应该避免使用股静脉 中心性静脉导管插入时应该严格无菌操作 建议通过超声引导和专业血管通 路人员置管 将股静脉导管的尖端置于下腔静脉 锁骨下或颈内静脉导管尖端置 于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜 聚亚胺酯导管是较好的 CRRT 血管通路 三 自体内瘘和移植血管 不推荐自体动静脉内瘘和移植血管用于 CRRT 六 抗凝 一 CRRT 抗凝剂的选择 CRRT 患者首选抗凝剂目前没有一致意见 应该决定于患者特征 本单位专 长 护理方便性 监测简易性 床边还是特殊实验室测试 和有药物批号 包括预 备的特殊置换液 肝素全身抗凝 标准肝素 低分子量肝素或合成类肝素 或直 接凝血抑制因子 水蛭素和阿加曲班 对于高出血风险的患者应该尽量避免 对 于自身抗凝或有出血高风险的病人 有一致意见认为无抗凝剂 CRRT 可以成功 进行 不过管路寿命可能小于 24 h 二 抗凝监测 必须进行抗凝安全监测 在肝素抗凝期间 应该定期测定活化凝血时间 ACT 和体内 APTT 另外 应 该常规测定血小板以监测 HIT 在枸橼酸盐抗凝期间 应该频繁测定滤器后和血清离子钙水平以准确地判断 枸橼酸盐和含钙溶液的剂量 应该定期监测有枸橼酸盐蓄积高风险的病人的体 内酸碱平衡 不能将局部肝素 鱼精蛋白抗凝用于有鱼精蛋白蓄积风险的患者 低分子量肝素和合成类肝素需要定期监测抗 Xa 因子活性 如果患者出现 HIT 那么必须停止肝素和低分子量肝素抗凝 如果 HIT 不伴 全身反应 则可以使用局部的枸橼酸盐抗凝 超滤率的变化是判断滤器有无凝血的重要指标 七 液体组成及处理 一 置换液和透析液的组成 置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要 不建议使用高糖液体 因 可引起高血糖症 二 缓冲系统 研究发现乳酸盐和碳酸氢盐都能纠正多数 CRRT 患者的代谢性酸中毒 乳酸盐对多数的 CRRT 患者是有效的缓冲液 已经存在乳酸酸中毒或肝功能 障碍时不提倡使用乳酸盐 碳酸氢盐推荐给乳酸酸中毒和 或 肝功能衰竭以及高容量血液滤过患者使用 可联机制造碳酸氢盐置换液或透析液 使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血 症和高血容量的可能 目前不提倡使用醋酸盐缓冲液 多数未按 pH 而是按凝血指标给药的枸橼酸盐的使用与代谢性碱中毒和代谢 性酸中毒均相关 三 物理性质 必须使用无菌置换液 除了高通量透析由于反向滤过透析液应该是基本无菌 的 CRRT 透析液细菌学要求尚不明确 是否用超纯透析液目前尚无定论 多数 患者在 CRRT 过程中体温下降 低于 35 C 应该避免 但是现有数据不能对是否 CRRT 液体应该加温作出建议 四 液体用法 前置换能够获得更高的超滤量 减少滤器凝血 这对高容量 CVVH 尤其重要 对于多次发生滤器凝血的患者可考虑前稀释 体外清除率受限时 在血流量稳定 的情况下可联合后稀释 五 液体平衡 有证据表明容量超负荷与不良结局有关 应该避免容量超负荷 特别是伴急 性肺损伤的患者 血液血液滤过滤过 血液滤过 hemofiltration HF 是血液净化的新技术 经过 15 年的临床实践 证实血液滤过在控制顽固性高血压 纠正心功能不全 清除过多液体 治疗期间 副反应和心血管状态稳定性 中分子物质清除等方面均优于血液透析 目前公认 血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法 一 原理 血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计 将患者的动脉血液引入具有良 好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中 当血液通过滤器时 血浆内的水分就被滤出 类似肾小球滤过 以达到清除潴留于血中过多的水分 和溶质的治疗目的 由于流经滤过器的血流仅有 200 300ml min 只占肾血流量 的 1 6 1 4 故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量 需在动脉端用血泵 加压 以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压 一般限制在 66 66kPa 500mmHg 以内 使流过滤器的血浆液体有 35 45 被滤过 滤过率 达到 60 90ml min 约为肾小球滤过率的 1 2 3 4 血液滤过率的大小取决于 滤过膜的面积 跨膜压 筛过系数 某物质筛过系数 滤过中某物质的浓度 血 液中某物质的浓度 和血流量 每次血滤总的滤液量需达到 20L 左右才能达到较 好的治疗效果 为了补偿被滤出的液体和电解质 保持机体内环境的平衡 需要 在滤器后 前 补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能 血滤与血透主要区别在于 血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥 散作用进行溶质清除 其清除效能很差 正常人肾小球对不同分子量的物质如肌 酐和菊粉的清除率几乎都一样 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理 以对流 的方式滤过血液中的水分和溶质 其清除率与分子量大小无关 对肌酐和菊粉的 清除率均为 100 120ml min 故血滤在清除中分子物质方面优于血透 与正常人 肾小球相似 二 血液滤过的装置 一 滤器 基本结构和透析器一样 有平板型和空心纤维型 滤过膜是用高分 子聚合材料制成的非对称膜 即由微孔基础结构所支持的超薄膜 膜上各孔径大 小和长度都相等 故血滤时溶质的清除率与其分子量无关 滤过膜特点 由无毒无致热原 具有与血液生物相容性好的材料制成 截留分子量明确 使代谢产物 包括中分子物质 顺利通过 而大分子物质如蛋白 质等仍留在血液内 高滤过率 不易吸收蛋白 以避免形成覆盖膜 影响滤 过率 物理性能高度稳定 目前常用滤过膜见表 45 4 二 置换液成分 血滤时由于大量的血浆被滤出 故必须补充一定置换液 其 成分可因人因地而异 表 45 5 由于血滤清除小分子物质如尿素氮 肌酐比血透 差 故需要相当交换量才能达到治疗目的 但究竟每次需要多少 尚有争论 表 45 5 通常置换液配方 成 分 剂量 mmol L 成 分 剂量 mmol L Na 140 150 Mg2 0 5 1 K 0 2 乳酸钠 40 45 Cl 104 118 醋酸钠 35 40 Ca2 1 875 2 125 葡萄糖 0 2g L 三 交换量计算方法 1 标准固定量 每周 3 次 每次 20L 可达到治疗目的 2 尿素动力学计算法 此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗 前维持理想水平 其计算法为 每周交换量 L 每日蛋白质摄入量 g 0 12 7 0 7 g L 0 12 为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数 7 为每周天数 0 7 为滤过 液中平均尿素氮浓度 3 体重计算法 Baddrmns 等提出一个公式 要把尿素氮浓度降低一半 每次 治疗量为 V1 2 0 47 BW 3 03 4 残余肾功能计算法 使患者总的清除率维持在 5ml min 以上 因为 1ml 的置 换液等于 1ml 滤过液的尿素清除率 如果患者残余肾功能是 0 那么每天需要 7 2L 的置换量才能维持患者的清除率在 5ml min 5ml min 60 24 7200ml d 7 2L d 通常血滤治疗的交换量每周为 60 90L 即相当于 6 9ml min 的清除率 如 果患者的残留肾功能是 5ml min 则血滤的清除率则可达 10ml min 以上 为了减少大量输液带来的并发症 最近 Shaldon 采用溶水线 on live system 输液系统 在血滤时直接用自来水经软化 炭滤 加热 反渗后制成清洁水 经比 例泵与浓缩的置换液混合 再经双重过滤后直接用管道输入体内 其优点是 不 需要用容器 减少污染 降低费用 三 血滤方法 一 前稀释法 置换液在滤器前输入 其优点是血流阻力小 滤过稳定 残余 血量少和不易形成蛋白覆盖层 但由于清除率低 要大量置换液 50 70L 次 目前已不使用 二 后稀释法 置换液在滤器后输入 减少了置换液用量 20 30L 次 提高 了清除率 目前普遍采用此法 三 连续动 静脉血滤 CAVH CAVH 不用血泵和血滤机 直接与患者的动 静脉相接 利用动 静脉压力差和重力的作用产生超滤 四 适应证 基本上与血透相同 适用于急 慢性肾功能衰竭 但在下列情况血滤优于血透 一 高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰 被列为血透禁忌证 而血滤则可以治疗心衰 因为 血滤能迅速清除过多水分 减轻了心脏的前负荷 不需使用醋酸盐透析液 因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩 力 血滤脱水过程中 虽然血容量减少 但外周血管阻力却升高 因此心搏出 量下降 减轻了心脏负荷 血滤时血浆中溶质浓度变动小 血浆渗透压基本不 变 清除大量水分后 血浆蛋白浓度相对升高 有利于周围组织水分进入血管内 从而减轻水肿 二 顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达 50 高肾素型 而血滤治疗时 可降至 1 有的可停用降压药 血压下降原因除有效清除过量水 钠外 可能还有其他原因 有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素 发现两 者的浓度相近 表明血滤能清除血浆中的某些加压物质 另一方面血滤时 心血 管系统及细胞外液容量均比较稳定 明显减少了对肾素 血管紧张素系统的刺激 三 低血压和严重水 钠潴留 接受血滤治疗的病人 其心血管稳定性明显优 于血透 血透治疗期间低血压发生率达 25 50 但在血滤治疗时低血压发生 率可降至 5 其原因为 血滤时能较好地保留钠 在细胞外液中能保持较高水 平的钠以维持细胞外液高渗状态 使细胞内液向细胞外转移 即使在总体水明显 减少的情况下 仍能保持细胞外液容量稳定 血滤时血容量减少 血浆中去甲 基肾上腺素 NA 浓度升高 使周围血管阻力增加 保持了血压稳定 而血透时 NA 则不升高 血滤时低氧血症不如血透时严重 避免了醋酸盐的副作用 血滤时溶质浓度变动小 血浆渗透压较血透稳定 血滤时滤过膜的生物相容 性比常用透析膜好 故血滤能在短时间内去除体内大量水分 很少发生低血压 尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人 血滤治疗较为完全 血滤时返回体 内血液温度为 35 由于冷刺激自主神经 使 NA 分泌增加 而血液透析温度 38 使周围血管扩张 阻力降低 四 尿毒症心包炎 在持续血透病人 尿毒症心包炎发病率达 20 25 原 因未明 改作血滤后 发现心包炎治疗时间较血透短 可能是血滤脱水性能好 清除 中分子 毒性物质较好之故 五 急性肾功能衰竭 持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施 CAVH 对 心血管功能不稳定 多脏器功能衰竭 病情危重的老年患者有独特的优点 六 肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好 但比血浆置换 血液灌流差 五 常见并发症 一 置换液污染 由于转置换液输入量大 污染机会多 故有可能发生败血症 有一报告 800 人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡 二 氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子量 140 Streicher 测出每次血滤治 疗平均丢失 5 6g 氨基酸 蛋白质丢失量各家报告不一 3 14g 之间 也有为 2 4g 三 激素丢失 滤液中发现有胃泌素 胰岛素 抑胃泌素 生长激素刺激素 B 和甲状旁腺素 但对血浆浓度影响不大 可能是血滤时可清除激素降解产物 这 些降解产物是干扰激素生物活性的物质 四 血压下降 主要是液体平衡掌握不好 脱水速度过快所致 连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗技技术术的的现现状状 作者 季大玺 谢红浪 单位 季大玺 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京 210002 谢红 浪 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京 210002 关键词 连续性肾脏替代治疗 透析技术 原理 随着对急性肾功能衰竭 ARF 的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液 净化技术的不断革新 ARF 的预后已有所改观 但直至晚近其病死率仍在 30 70 无并发症的 ARF 病死率仅为 3 而合并多器官功能障碍综合征 MODS 者则预后极为凶险 传统的间歇性血液透析 IHD 技术并未能缩短 ARF 的病程 以及降低病死率 Kramer 等 1 在 1977 年首次提出了连续性动静脉血 液滤过 CAVH 并应用于临床 可以治疗重症 ARF 而不需特殊设备 1983 年 Lauer 等人对其独特的治疗机制进行了描述 使 CAVH 广泛应用于重症 ARF 的 治疗 经过近 20 多年的临床实践 CAVH 已派生出一系列治疗方式 如连续性静 脉 静脉血液滤过 CVVH 连续性动 静脉血液透析 CAVHD 及连续性静脉 静脉 血液透析 CVVHD 连续性动 静脉血液透析滤过 CAVHDF 及连续性静脉 静脉 血液透析滤过 CVVHDF 缓慢连续性超滤 slow continuous ultrafiltration SCUF 连续性高流量透析 continuous high flux dialysis CHFD 高容量血液滤过 high volume hemofiltration HVHF 连续性 血浆滤过吸附 continuous plasma filtration absorption CPFA 目前人们将这 些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacement therapy CRRT CRRT 在治疗重症 ARF 特别是那些无法应用传统透析方法者 如 ARF 伴有心血管功能衰竭 心衰 低血压 ARF 合并脑水肿 创伤后 ARF ARF 伴有高分解代谢需用静脉营养 更有其独特的优点 非其它方法所能 比拟 目前 CRRT 已成为治疗重症 ARF 及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一 本文综述 CRRT 技术的现状 1 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 1 1 原理 CAVH 是利用人体动静脉之间压力差 驱动血液直接通过一个小 型高效能 低阻力的滤器 平均动脉压为 8 0 12 0kPa 60 90mmHg 时 血流量 可达 50 100 ml min 以对流的原理清除体内大 中 小分子物质 水份和电 解质 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液 通过超滤可以降低血中溶质的 浓度 以及调控机体容量平衡 每天超滤 12 18L 的液体 相当于肾小球滤过率 8 12ml min 其原理与血液滤过 HF 相似 在模仿肾小球的功能上比血液透 析 HD 前进一步 又由于它是连续滤过 故比 HF 更接近于肾小球滤过功能 1 2 标准 应用高通量血液滤过器 血流量 Qb 50 100 ml min 超滤率 Qf 8 12 ml min 补充置换液 1 3 临床应用 1977 年 Kramer 1 将 CAVH 首次应用于临床后 80 年代 CAVH 已被广泛用于治疗重症 ARF 水电解质及酸碱失衡 以及由于临床及技术 上的问题而不适合其它血液净化技术治疗的患者 其主要优点是 大大简化了治 疗设备 在不具备 HD 条件的一些单位也能进行 操作简单 易于掌握 患者耐受 性好 但是 这项技术的不足是对溶质的清除能力很有限 最大超滤量仅在 12 18 L d 假设尿素的筛选系数为 1 0 尿素清除量也不会超过 18 L 24h 由于重症 ARF 患者往往伴有高分解代谢 显然尿素清除量小 不能达到充分透 析及满意的治疗目的 另一方面 CAVH 在严重低血压 血流动力学不稳定者中 应用受到严重限制 常被迫终止治疗 或因超滤率减少使治疗失败 CAVH 通常 是不用血泵的 必须进行股动脉及股静脉插管 股动脉插管并发症发生率高 2 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 2 1 原理 CVVH 清除溶质的原理与 CAVH 相同 不同之处是采用中心静 脉 股静脉 颈静脉及锁骨下静脉 留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵驱 动进行体外血液循环 2 2 标准 应用高通量血液滤过器 中心静脉留置单针双腔导管建立 血管通路 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200 ml min Qf 10 20 ml min 补充置换液 2 3 临床应用 1979 年 Bambauer Bishoff 提出 CVVH 对 CRRT 概念的理 解发生了根本的变化 静脉留置单针双腔导管和新一代持续治疗血泵的出现 CVVH 已经逐渐取代 CAVH 成为标准的治疗模式 CVVH 采用静脉 静脉血管 通路 借助血泵辅助驱动血液循环 因此也有人称血泵辅助的连续性静脉 静脉 血液滤过 pump assisted continuous veno venous hemofiltration PACVVH CVVH 血流量可达 100 200 ml min 后稀释法输入置换液 尿素清除率可达 36 L d 用前稀释法时 置换液可增加到 48 56 L d 由于前稀释降低了滤 器内血液有效溶质浓度 溶质清除量与超滤液量不平行 其下降率取决于前稀释 液流量与血流量的比例 肝素用量明显减少 近年来 CAVH 应用大大减少 人们更喜欢采用 CVVH 这是因为加用血泵 可使操作步骤标准化 静脉留置导管避免动脉穿刺带来各种并发症 20 世纪 90 年代以后 南京军区南京总医院全部采用 CVVH 1999 年 De Vriese 等报道应用 AN69 膜进行 CVVH 治疗 15 例感染性休克 合并 ARF 患者 证实 AN69 膜能有效清除循环中细胞因子 但对细胞因子的清 除必须吸附与对流二种方式相结合 因该膜具有水凝胶结构 需通过对流才能发 挥全层膜的吸附效能 AN69 膜的吸附能力在 2h 后饱和 如何加强吸附效果 还 有待进一步研究 3 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析 CAVHD 及 CVVHD 3 1 原理 CAVHD 溶质转运主要依赖于弥散及少量对流 当透析液流量为 15 ml min 此量小于血流量 可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态 从而 使血浆中的溶质经过弥散机制清除 尿素清除率可从 CAVH 的 9 5 ml min 增 加至 23 ml min 当透析液流量增加至 50 ml min 左右时 则溶质的清除可 进一步提高 超过此值清除率不再增加 但是在实际临床应用中 透析液流量很 少超过 30 ml min CVVHD 的原理与 CAVHD 的原理相同 区别在于采用静脉 静脉建立血管通 路 用血泵驱动血液循环 3 2 标准 3 2 1 CAVHD 应用低通量透析器 透析液逆向输入 Qb 50 100 ml min Qf 1 3 ml min 透析液流量 Qd 10 20 ml min 3 2 2 CVVHD 应用低通量透析器 静脉留置单针双腔导管建立血管 通路 透析液逆向输入 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200 ml min Qf 1 5 ml min Qd 10 20 ml min 3 3 临床应用 1984 年 Geronemus 等首先应用纤维素膜中空透析器进行 CAVHD 4 年后又采用高通量透析器进行 CAVHD 1987 年 Uldall 提出 CVVHD CAVHD 和 CVVHD 与 CAVH 及 CVVH 有相同点 但是 CAVHD 和 CVVHD 至少比 CAVH 及 CVVH 多两个优点 能更多地清除小分子物质 对 于重症 ARF 或伴有 MODS 者 可以维持血浆 BUN 在 25 mmol L 以下 每 小时平衡液量减少 4 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析滤过 CAVHDF 与 CVVHDF 4 1 原理 CAVHDF 也是在 CAVH 的基础上发展起来的 加做透析以弥补 CAVH 对氮质清除不足的缺点 CAVHDF 溶质转运机制已非单纯对流 而是对 流加弥散 不仅增加了小分子物质的清除率 还能有效清除中大分子物质 溶质 清除率增加 40 CVVHDF 是在 CVVH 的基础上发展起来的 溶质清除的原理与 CAVHDF 完 全相同 不同点是采用静脉 静脉建立血管通路 应用血泵驱动血液循环 4 2 标准 4 2 1 CAVHDF 应用高通量滤器 补充置换液 透析液逆向输入 Qb 50 100 ml min Qf 8 12 ml min Qd 10 20 ml min 4 2 2 CVVHDF 应用高通量滤器 补充置换液 静脉留置单针双 腔导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循环 Qb 100 200 ml min Qf 8 15 ml min Qd 20 40 ml min 4 3 临床应用 1985 年 Ronco 首次将 CAVHDF 应用于 1 例败血症合并 MODS 患者 10 1995 年 Bellomo 报道了 87 例败血症合并重症 ARF 应用 CRRT 的经验 该组患者平均年龄 60 1 岁 APACHE 积分为 29 9 败血症占 81 6 菌血症占 59 8 MODS 占 98 8 采用 AN69 膜血滤器 透析液流量为 1 L h 高分解代谢者为 1 5 2 L h 连续治疗时间平均为 208 3h 存活率为 35 6 Bellomo 认为生存率提高的原因是 连续性治疗血液动力学稳定 可 以有效控制氮质血症 24h 内酸碱状态稳定 滤器膜生物相容性好 减少了 炎症因子的活化 有利于细胞因子的清除 有利于气体交换 缩短辅助呼吸支 持的时间 有利于营养支持 由于设备简单 能早期进行治疗 5 缓慢连续性超滤 SCUF 5 1 原理 SCUF 主要原理是以对流的方式清除溶质 也是 CAVH 的一种类 型 不同点是不补充置换液 也不用透析液 对溶质清除不理想 不能保持肌酐 在可以接受的水平 有时需要加用透析治疗 SCUF 分为两种类型 一种是采用动 静脉建立血管通路 利用动静脉压力差建立血液循环称为动 静脉缓慢连续性超 滤 A VSCUF 另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路 借助血泵驱动 血液循环称为静脉 静脉缓慢连续性超滤 V VSCUF 5 2 标准 5 2 1 A VSCUF 应用低通量透析器 Qb 50 100 ml min Qf 2 6 ml min 5 2 2 V VSCUF 应用低通量透析器 Qb 50 200 ml min Qf 2 8 ml min 5 3 临床应用 1980 年 Paganini 提出 SCUF 目前临床主要用于水肿 难治 性心衰 特别是心脏直视手术 创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者 早年 SCUF 采用低通量透析器 近年来也主张应用高通量滤器 SCUF 中最常见的问题是滤器丧失超滤功能 主要原因是滤器发生凝血或血 流量减少 血压降低或管道扭曲可使血流量降低 6 CRRT 新技术 6 1 日间 CRRT 20 世纪 90 年代初 南京军区南京总医院提出日间 CRRT 对 35 例重症 ARF 患者进行日间 CRRT 日间 CRRT 主要在日间进行 各种药物 及营养液也主要集中在日间输入 在日间清除过多水分 使患者在夜间可获得足 够的休息 并减少人力消耗 更重要的是 日间 CRRT 使滤器和管路可以同普通 透析器一样重复使用 减少滤器凝血 通过清除膜上蛋白层和吸附物 增加吸附 和对流清除溶质的效能 延长使用时间 减少费用 特别适合我国国情 高分解 代谢患者可以增大置换液量和超滤量 如仍不能较好地控制氮质血症 则必需 24h 不间断进行 本组 12 例患者在日间 CRRT 基础上每天加作 4h 透析 也达到 了满意疗效 1998 年 Breen 等提出的 间歇性 CRRT 与作者提出的 日间 CRRT 有异曲同工之处 6 2 连续性高流量透析 CHFD ARF 伴高分解代谢患者 尿素清除率需达 20 30 L d 以上才能控制氮质血症 只有在对流清除溶质的基础上加弥散透 析 才能使小分子物质清除满意 但是对中分子物质清除仍不理想 因为在 ICU 住院的患者多伴有 ARF 败血症 MODS 和高分解代谢 血浆中的中分子物质 分子量 500 5000 增高 如化学介质 血管活性物质及细胞因子 TNF IL 1 PAF 等 血液净化充分治疗 不仅要控制 BUN 浓度 同时还需要控制上述物 质的水平 在这种情况下 需采用高通量 筛选系数大的合成膜血滤器进行血液 净化治疗 增加对流清除溶质 1992 年 Ronco 提出 CAVHFD 这个系统包括连 续性血液透析和一个透析液容量控制系统 用高通量血滤器 10L 碳酸氢盐透析 液以 100 ml min 的速度再循环 超滤过程由速度不同的两个泵 P1 P2 所控制 第一个泵输送已加温的透析液 第二个泵调节透析液流出量和控制超滤 该系统 既可以控制超滤又可保证对流 与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质 如 菊粉 筛选系数 0 6 当透析 4h 透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡 后 应予以更换 尿素清除率可达 60 L d 菊粉清除率可达 36 L d 这样 24h 总体水清除 K V 1 如果连续进行 CHDF 每周 KT V 指数也很容易达到 7 10 CAVHFD CVVHFD 是对流及弥散最优化的结合 弥补中分子物质清除 不足 标准 CAVHFD CVVHFD 的条件 应用高通量滤器 透析液逆向输入 两个泵控制超滤率 不用置换液 Qb 50 200 ml min Qf 2 8 ml min Qd 50 200 ml min 6 3 高容量血液滤过 HVHF 1992 年 Grootendorst 在实验研究中发现 在 连续血液滤过治疗中 增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学 但是在 人类还没有应用该技术防止败血症休克的报告 有人用随机对照试验证明 败血 症休克患者在 HF 中输入置换液速度可达 6L h 如果持续进行 CVVH 每天输 入置换液 50L 则称为 HVHF Van Bommel 等认为 置换液量 12 L d 患 者血浆细胞因子水平 血流动力学和血气参数无变化 而 HVHF 50 L d 可 以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平 丁峰等用 HVHF 治疗 13 例 MODS 证实 HVHF 能清除大量细胞因子 改善血流动力学参数 谢红浪等也证实 HVHF 能清除细胞因子 血流动力学稳定 标准 HVHF 有两种方法 标准 CVVH 超 滤量维持在 3 4 L h 夜间标准 CVVH 维持 白天开始超滤量 6 L h 超 滤总量 60 L d 一般要求应用高通量滤器 面积 1 6 2 2m2 补充置换液 6 4 连续性血浆滤过吸咐 CPFA 1998 年 Tetta 等提出 CPFA 应用血浆滤 过器连续分离血浆 然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置 净化治疗后 的血浆再经静脉通路返回体内 不需要补充置换液 Qb 50 200 ml min Qf 20 30 ml min 该装置选择性去除炎症介质 细胞因子 内毒 素和活化的补体 减少低血压发生率 最终降低死亡率 临床上主要用于内毒素 及促炎症介质的去除 CPFA 也可以与 HF 或 HD 联合应用 7 CRRT 新装置问世 目前已问世的新一代 CRRT 机器有 Prisma Hospal Lyon France Diapact CRRT B Braun Medical Ltd Buckinghamshire United Kingdom Acumen Fresenius Bad Homburg Germany Multimat BIC Bellco Mirandola Italy BM25 Baxter USA 南京军区南京总医院应 用 Prisma 机器进行 CVVH CVVHDF 已救治 20 例患者 这些设备主要在 ICU 使用 已用于治疗重症 ARF 全身性炎症反应综合征 SIRS 成人呼吸窘迫综合 征 ARDS 急性坏死性胰腺炎及 MODS 血流量 200 ml min 左右 可以进行 CVVH CVVHD CVVHDF 置换液和透析液可同时输入 尿素清除率可达到 100 ml min 该类设备有液体平衡控制系统及安全报警系统 操作方便 节省人 力 有广泛应用前景 8 抗凝剂的应用 在 CRRT 早期实践中 出血并发症相当常见 因为循环血流量 血路压力 抗 凝药物药代动力学 治疗时间等较常规血液透析有较大的变化 虽然目前有多种 抗凝剂选择 但仍无一种理想的抗凝方法 8 1 全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是 CRRT 中最常用的抗凝方法 常用剂 量为首次剂量予 20 U kg 维持量为 5 15 U kg h 或 500 U h 大部分患 者获得满意的抗凝效果 上述用量不随血流量变化而更改 会增加滤器凝血的危 险 优点是方便 过量时可用鱼精蛋白迅速中和 缺点是出血发生率高 药代动 力学多变 血小板减少等 8 2 低分子肝素法 低分子肝素 LMWHs 是一类新型抗凝药物 抗 a 因子 的作用强于抗 a 它具有较强的抗血栓作用 而抗凝血作用较弱 具有出血危险 性小 生物利用度高及使用方便等优点 是一种理想的抗凝剂 南京军区南京总 医院已成功地将 LMWHs 应用于高危及有出血危险的患者 LMWHs 首剂静注 抗 a 活性 15 20 U kg 追加 7 5 10 U kg h 依据抗 a 因子水平调 整剂量 而部分凝血酶原时间 PTT 对调整 LMWHs 剂量无帮助 LMWHs 的缺 点是用鱼精蛋白不能充分中和 监测手段较复杂 8 3 无肝素抗凝法 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝 素抗凝法行 CRRT 无肝素 CRRT 最好采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素 5000 U L 的等渗盐水预充滤器和体外循环通路 浸泡 10 15min CRRT 前用 等渗盐水冲洗滤器及血液管路 血流量保持在 200 300 ml min 每 15 30min 用 100 200ml 等渗盐水冲洗滤器 同时关闭血液通路 适当增加超 滤去除额外冲洗液 前稀释补充置换液 CRRT 中应避免在血液管路中输血 以 免增加凝血的危险 南京军区南京总医院已将无肝素 CRRT 技术成功地应用于 高危出血患者 并认为高危出血及出凝血机制障碍的患者使用无肝素抗凝技术 不失为一种安全的选择 8 4 前列腺素抗凝法 前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能 从而 发挥强大的抗凝作用 已在常规透析中成功地应用 有人认为其比肝素抗凝法更 安全 半衰期极短 2min 但停用 2h 后仍有抗血小板活性且无中和制剂 另外剂 量调整需依靠血小板聚集试验 特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率 这 些缺点限制了其在 CRRT 中的应用 8 5 局部枸橼酸盐抗凝法 本法在常规透析中已显示出很多优越性 但该技 术的顺利进行需以强大的弥散作用清除枸橼酸钙作为基础 大多数作者推荐从 动脉端输入枸橼酸钠 速度为血流量的 3 7 从静脉端用氯化钙中和 为了 避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠 117 mmol L 无碱基及无钙透 析液 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长 缺点是代谢性碱中毒发 生率高达 26 需监测游离钙 血气等 由于需通过弥散清除枸橼酸钙 该技术 仅适用于 CAVHD CVVHD CAVHDF 及 CVVHDF 9 置换液 目前 大多数国家尚无商品性的固定置换液 部分是由于置换液成分需因人 而异 置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分 根据需要调节钠和碱基 成分 碱基常用乳酸盐和醋酸盐 但 MODS 及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功 能障碍者显然不宜用乳酸盐 大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定 因此 近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂 9 1 置换液配方 9 1 1 林格乳酸盐溶液 该溶液含钠 135 mmol L 乳酸盐 25 mmol L 钙 1 5 3 mmol L 并可根据需要 另外补充钙 镁和钾离子 9 1 2 Kaplan 配方 第一组为等渗盐水 1000ml 10 氯化钙 20ml 第二组 为 0 45 盐水 1000ml NaHCO3 50mmol 交替输入 9 1 3 Port 配方 第一组为等渗盐水 1000ml 10 氯化钙 10ml 第二组为 等渗盐水 1000ml 50 硫酸镁 1 6ml 第三组为等渗盐水 1000ml 第四组为 5 葡萄糖 1000ml NaHCO3 150mmol 此配方含钠量较高 是考虑到全静脉营养 液中钠离子含量偏低的缘故 必要时可将 1000ml 等渗盐水换成 0 45 盐水 钠 可降低 19 mmol L 9 1 4 南京军区南京总医院配方 将等渗盐水 3000 ml 5 葡萄糖 1000ml 10 氯化钙 10ml 50 硫酸镁 1 6 ml 装入输液袋中 A 液部分 与 5 碳酸氢钠 250 ml B 液部分 用同一通道同步输入 但 B 液不能直接加入 A 液 以免离子沉淀 最终的离子浓度分别为 Na 143 mmol L Cl 112 mmol L HCO3 34 8 mmol L Ca2 2 11 mmol L Mg2 1 56 mmol L 葡萄糖 65 0 mmol L 根据需要加入 10 KCl 碳酸氢钠在整个治疗 过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正 超滤液以用过的输液袋 无菌 收集 置换液 和超滤液量均以婴儿秤进行计量 以保证出入平衡 9 1 5 置换液输入方法 置换液输入途径有前 后稀释法两种 目前多采用 前稀释法 后稀释法虽有节省置换液用量 血液与滤过液溶质的浓度基本相同等 优点 但当红细胞压积大于 45 时不能采用 且易发生凝血 前稀释法滤过液中 溶质浓度虽低于血浆 但其超滤量大 足以弥补 此外 前稀释法肝素用量小 出 血发生率低 滤器使用时间显著延长 CRRT 在危重医学中的研究在危重医学中的研究进进展展 盛斌 综述 尹良红 沈清瑞 审校 暨南大学医学院第一附属医院肾内科 广东 广州 510630 摘要 连续性肾脏替代疗法和间隙性血液透析比较由于其改善预后 血流动力 学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质和营养改善好的特点 在重症监护病房应 用已经越来越广 关键词 连续性肾脏替代疗法 血流动力学 溶质 炎性介质 随着社会的发展 医学也得到了积极的发展 然而重症监护病房 ICU 患有如 急性肾功能衰竭 acut renal failure ARF 全身炎症反应综合征 systemic inflammatory response syndrome SIRS 多器官功能障碍综合症 multiple organ dysfunction syndrome MODS 成人呼吸窘迫综合征 adult respiratory distress syndrome ARDS 和急性坏死性胰腺炎的患者的预后却仍然不佳 据统计 每年每 百万人口中有 10 100 人发生急性肾功能衰竭 其中约 10 20 病情危重而需在重 症监护病房中密切监护治疗 这些患者的预后很差 另外在 MODS 中随着损伤 脏器的增加死亡率也就明显增加 如单纯肾损害则死亡率为 10 而 2 个以上脏 器损害则死亡率可高达 60 100 一般情况 感染性休克 MODS 合并 ARF 其死 亡率约为 40 80 如何治疗使其度过危险期 提高生存率就显得尤为重要 在其 生命支持治疗中对水 电解质和酸碱紊乱的纠正 度过少尿或无尿期 体内炎性介质和毒性物质的 清除都需要肾脏替代治疗 由于传统的间隙性血液透析 intermittent hemodialysis IHD 其本身固有的缺陷 使得连续性肾脏替代疗法 continuous renal replacement therapy CRRT 应用已经越来越广泛 已经是当今危重患者的主要治 疗措施之一 与机械通气和全胃肠外营养 TPN 地位同样重要 目前 CRRT 在临床上的应用越来越广泛 在 1997 年澳大利亚维多利亚洲的 21 家医院前瞻性调查中发现对 ICU 的 ARF 患者 100 实行 CRRT 治疗 在儿科 近几年来应用 CRRT 治疗 ARF 所占的比例也越来越高 在 1995 年其比例为 18 1999 年就增加到 36 预计到 2003 年将增加到 53 CRRT 由于其血流动 力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质和营养改善好的特点 故而其使用率逐 渐提高 近年来 医学工作者作了大量的研究来了解 CRRT 的优越性 尤其在和 IHD 的对照研究 观察对生存率的影响 生存率是在医学领域中评价治疗效果的一个 有力指标 然而在重症监护患者中由于存在着诸多复杂的综合因素 很难去设计 前瞻性对照研究 尤其在存在诸多不确定因素的危重患者中 因此也就很难得到 一个有明显统计学意义的结果 Bommel 等将 1991 1993 年 CRRT 患者和 1970 1976 年 IHD 患者的预后进行比较发现预后明显改善 且要求机械通气比例减少 然而这也可能是