急诊抗感染策略

急诊抗感染治疗策略,首都医科大学附属北京同仁医院王宇,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,感染性疾病是急诊常见病,发热性疾病,急诊科常见就诊病因分析,2003年-2006年急诊常见病种构成比1,(N=29637),构成比(%),外科,循环,呼吸,消化,中毒,妇科,五官,神经,内科,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最丰富、最复杂CAI重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAIHAI，常滞留急诊科,急诊医生,识别感染,急诊的感染患者多变而复杂,判断病情,留送病原学标本,给出初始经验性治疗方案,1. 感染的识别,2. 推断可能的致病菌,3. 严重程度的评估,4. 初始治疗方案的制定,急诊抗感染治疗的诊疗思路,5. 初始治疗的评价与处理,哪个部位或器官感染？（呼吸道、消化道、泌尿系、皮肤、软组织、中枢神经系统）,什么引起的感染？（细菌、病毒、真菌、支原体.）,病人是否感染？（临床症状、体征）,感染的识别,1. 感染的识别,2. 推断可能的致病菌,3. 严重程度的评估,4. 初始治疗方案的制定,急诊抗感染治疗的诊疗思路,5. 初始治疗的评价与处理,致病菌,感染部位,感染发生场所,感染严重程度,宿主年龄,基础疾病与既往用药,推断可能的致病菌,在不同感染部位、不同宿主、不同发病场所发生的感染在病原学分布、临床表现、治疗效果、预后上是具有显著差异,抗菌药物的作用靶点,颅脑、血液系统,皮肤或经皮肤感染,呼吸道感染,感染部位,肠道、胆道、腹腔、泌尿系统,G+球菌多见MRSA毒力最强,G+球菌、G-杆菌、真菌均可发生,G-杆菌居多,肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等,感染部位,MRSA,ESBLs,多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌,结核、真菌、非典型肺炎病原菌(衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌),G+球菌毒力强、外毒素在肾脏的沉积多，导致的感染全身炎症反应重、肾功能不全或衰竭出现早、发生率高，尤其是MRSA,G-菌以产超广谱B-内酰胺酶的ESBLs导致的感染全身炎症反应重、休克、 MODS出现早、发生率高,发生率逐年增高，尤其是在医院获得性感染中，但相对于产ESBLs的G-菌，毒力减低,毒力弱，通常起病迁延、导致的全身炎症反应轻，早期一般不会出现休克、MODS,感染严重程度,对感染严重程度的判断，有助与对致病菌的推测,医院获得,G球菌如MRSA,G-杆菌如肠杆菌科，ESBL,非发酵菌属如铜绿假单胞菌、不动杆菌属等,社区获得,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,感染发生场所,以最常见的呼吸道感染为例,1. 感染的识别,2. 推断可能的致病菌,3. 严重程度的评估,4. 初始治疗方案的制定,急诊抗感染治疗的诊疗思路,5. 初始治疗的评价与处理,临床常用评估患者病情的评分标准,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,需要住院治疗的CAP,存在以下基础疾病或相关因素,存在以下异常体征,年龄,65 岁,慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等;血糖长期控制不满意的糖尿病;慢性肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病;AIDS;长期酗酒或慢性肝病;严重营养不良;长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍;器官移植术后;长期应用免疫抑制剂,呼吸频率30次/min;脉搏120 次/min;动脉收缩压40度或20*109/L或50mmHg;血肌酐106umoI/L或血尿素氮7.1mmoI/L;血乳酸4mmoI/L;血浆白蛋白25g/L;血红蛋白80g/L或血细胞比容30%;血小板减少症PLT100*109/L;有DIC的证据;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液,中国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,重症肺炎（SCAP）诊断标准,主要标准,次要标准,有创机械通气 脓毒症休克需要血管活性药,呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺叶浸润 意识障碍/定向力差 氮质血症（BUN水平7mmol/l） 白细胞减少 （WBC4*109/l） 血小板降低 （PLT100*109/l） 低体温（TMIC)药物的半衰期,药效动力学(PD)及其参数,PD是药物产生作用的过程，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系与抗生素疗效相关的药效学参数有最低抑菌浓度MIC，最低杀菌浓度MCC杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率耐药菌的发生率,根据PK/PD的抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,浓度依赖性,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与和细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,四环素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数AUC/MIC,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,时间依赖性抗菌药物,1.汪复等。实用抗感染治疗学。2005版2.Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391,每68h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC) 至少达到40-50%,血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效,血液浓度(mg/L),1,10,0,24,12,时间(h),MIC,T MIC,亚MIC浓度,PAE,缩短用药间隔时间，每次足量多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生,浓度依赖性抗菌药物使用原则,该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关,Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上,1.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度,该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,1. 感染的识别,2. 推断可能的致病菌,3. 严重程度的评估,4. 初始治疗方案的制定,急诊抗感染治疗的诊疗思路,5. 初始治疗的评价与处理,初始经验治疗的评价和处理,治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药,临床事实最重要！,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显,超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善,前3天临床肺部感染评分(CPIS)的改善与住院生存率相关,初始治疗的评价经验,抗感染疗效评价的同时，对患者的重要器官的功能评价十分重要,抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确,诊断是否正确？不是感染或特殊感染,致病菌或耐药性评估是否正确？某些宿主、细菌和治疗(抗生素)因素没有考虑,有无并发症，如肺脓肿等,01,02,03,04,初始抗感染方案制定和疗效评价同等重要和复杂,治疗48小时后病情恶化和72小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，但在更换治疗方案前首先考虑：,策略性换药,早期策略性换药,中期策略性换药,晚期策略性换药,同类药物更换，级别增加；不同类型药物更换，如3代头孢更换为碳青霉烯类药物；增加抗菌药物，如初始只考虑抗G-菌，分析可能有合并真菌或G+菌感染可能，故加用抗真菌和G+菌的药物,可能为药物的抗菌力度不够或剂量不够、局部组织浓度不足、出现抗菌药物不能覆盖的细菌、出现耐药菌株、病灶不易清除，病灶不能充分引流,多为耐药和产生新的致病菌，其中真菌感染的比例增加,药物调整方案,急诊抗感染治疗成功,及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗,急诊科就诊人群特点变化,在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全性，尤其是特殊人群用药如老年人由于老年人代谢减慢，各器官随年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝肾功能通常减退老年患者也