婴幼儿食物过敏的营养策略

病 例 一,病 史,患儿，男，6月3天，“皮疹四个月，大便带粘液三天”入院，大便每日5-8次，稀水样便，每次量不多。皮肤外用“百多邦、尤卓尔、苯海拉明”等效果不佳足月顺产，出生体重2.8kg，出生史无特殊，生后人工喂养母亲为过敏性体质,体格检查,生命体征正常，体重8kg，身长69cm，头围43cm，胸围44cm。面、颈、四肢见严重湿疹，粗糙红斑，渗出，水肿，结痂，苔藓化，胸腹皮肤干燥心肺听诊，腹部查体无异常头颅、四肢、脊柱无畸形肛门外生殖器未见异常,体格检查,年龄别体重，年龄别身高均在一个标准差范围湿疹严重程度SCORAD评分98.6分 A:63 B:16 C:30(scorad=a/5+7b/2+c),辅助检查,血常规：WBC 23.4109/L,N 22.1%,L 47.9%,EO 24.3%,Hb 135g/L,PLT 473109/L.血过敏原 总IgE200 对牛奶、小麦过敏。大便常规黄色粘液便，脓细胞+/HP,红细胞未见，轮状病毒抗原阴性。血生化ALT 62U/L,AST 94U/L,总蛋白 39.9g/L,白蛋白26.4g/L,球蛋白13.5g/L。,诊治经过,诊断：湿疹，急性腹泻病，低蛋白血症治疗：深度水解蛋白配方奶喂养 肠道益生菌调节、蒙脱石保护肠道粘膜，复方甘草甜素静脉滴注，尤卓尔、洁悠神外用,疗 效,一周湿疹症状有所缓解， SCORAD评分A:35 B:11 C:24，共69.5分，大便脓细胞消失。复查血常规WBC 10.61109/L,N 8.6%,L 70.8%,EO 14.6%,Hb 110g/L,PLT 147109/L.,蔼儿舒符合欧洲权威机构指南建议,“对于食物蛋白过敏伴发胃肠道症状的婴儿，建议使用不含乳糖、含中链脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到肠道粘膜吸收功能恢复后”,ESPACI与ESPGHAN联合发布的食物过敏预防与治疗指南指出：,深度水解蛋白配方不含乳糖与蔗糖富含40%的中链脂肪酸（MCT）,ESPACI,ESPGHAN Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999;81(1):80-4,牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与治疗,儿童牛奶蛋白过敏和不耐受（CMPA/I）与特应性疾病的临床过程,1749婴儿（1年中出生）,117（6.7%）CMPA/I疑似症状,39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I,78未确诊CMPA/I,9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMP,Fig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%),Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估,病史,发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史,体格检查,检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别,筛查试验,血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验,诊断确定,对照的口服激发试验,*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA),大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状,大多数婴儿有二种或更多的症状症状:呕吐, 胃肠道症状: 食用后最快1-2小时腹泻: 食用后2-6 小时,Host et al., Allergy 1990,食物过敏:症状,急性过敏综合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥,腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛,口腔过敏综合征咽/ 唇 /舌水肿 / 搔痒,最常为IgE识别: 酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白过敏原,体内、外过敏原检测,皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激发试验：金标准,皮肤点刺试验（SPT）,风团3mm，伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%风团8mm（牛奶蛋白过敏100 %特异性）,Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,对IgE介导的过敏反应的检测何为阳性 ?,* SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏* 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏* 特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定,RAST 特异性IgE检测,特异性强，敏感性差高阴性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感优点：,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）,诊断性食物激发试验,（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）,激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性,单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋,症状有改善,症状无改善,母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养，但母亲膳食回避,症状有改善,症状无改善,重新摄入CMP,症状再现：母亲继续膳食回避补充钙剂,症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察,转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良,由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP）并补充钙剂,牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,轻、中度CMPA（表现为下述一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见,重度CMPA（表现为下述一个或几个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救的,CMPA检测：皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验血液：总IgE、CMP特异性IgE检测（RAST）,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,症状有改善,症状无改善,膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复CMP,#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w