喉科学第八版

2017年12月22日星期五,1,Laryngology,喉科学,喉的应用解剖学,2017年12月22日星期五,2,一、概述 喉(larynx)位于颈前正中，上通喉咽，下接气管。由软骨、韧带及肌肉等构成支架，内衬粘膜，前有皮肤，筋膜及肌肉覆盖，上界为会厌游离缘，下界为环状软骨下缘，成人相当于第35颈椎平面，儿童相当于第4颈椎。,2017年12月22日星期五,3,包括会厌-声门下区横断面3mm5mm容积扫描：三维重建、仿真内镜技术增强检查,正常CT表现,2017年12月22日星期五,4,声门上、下区的CT解剖,2017年12月22日星期五,5,二、喉软骨： 甲状软骨、会厌软骨、环状软骨、杓状软骨等。其中环状软骨为喉部唯一完整的软骨，对保持喉腔形态及呼吸通畅极为重要。,2017年12月22日星期五,6,2017年12月22日星期五,7,三、喉韧带与膜甲状舌骨膜喉弹性膜舌骨会厌韧带舌会厌韧带甲状会厌韧带环杓后韧带环甲关节韧带环气管韧带,2017年12月22日星期五,8,四、喉肌： 喉外肌：位于喉的外部，管理喉的固定及上下活动。 喉内肌：位于喉的内部，管理声门开闭及声带张力。,2017年12月22日星期五,9,五、喉的粘膜假复层柱状纤毛上皮,2017年12月22日星期五,10,六、喉腔 声门上区(supraglottic portion) 喉腔分为 声门区(glottic portion) 声门下区(infraglottic portion) 声门上区：位于声带上缘以上，其上口通喉咽。 喉前庭：喉入口与室带之间。 又分 室 带：位于声带上方，与声带平行。 喉 室：位于室带和声带之间的腔隙。 声门区：位于声带之间。 声门下区：为声带下缘以下至环状软骨下缘以上。,2017年12月22日星期五,11,2017年12月22日星期五,12,七、喉的血管来源1、甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉2、甲状腺下动脉的喉下动脉,2017年12月22日星期五,13,2017年12月22日星期五,14,八、喉的淋巴声门上区组声门下区组,2017年12月22日星期五,15,九、喉的神经：喉返神经(recurrent laryngeal nerve)：是喉的主要运动神经,支配除环甲肌以外的喉内各肌的运动。 左侧喉返神经绕过主动脉，沿气管食返沟上行，右侧喉返神经绕过锁骨下A上行，当其受损时可致声带麻痹，由于左侧喉返神经径路较右侧喉返神经长，故左侧病损机会多。,2017年12月22日星期五,16,喉上神经(superior laryngeal nerve)：分内外支 外支：支配环甲肌的运动 内支：司声门上区粘膜的感觉,2017年12月22日星期五,17,2017年12月22日星期五,18,喉的生理学,一、保护功能；二、呼吸功能；,2017年12月22日星期五,19,喉的生理学,三、发声功能；四、屏气功能；,2017年12月22日星期五,20,喉 外 伤,分类：喉的外部伤：开放性：切割伤，刺伤，火器伤。闭合性：喉挫伤。喉的内部伤：烫伤、烧灼伤、插管伤,2017年12月22日星期五,21,一、闭合性喉外伤,：颈部皮肤无伤口表现：痉痛，声嘶，咯血，皮下气肿，呼吸困难。检查：体检：肿胀，瘀斑，气肿喉镜：肿胀，变形，声带断裂，活动障碍。CT检查。,2017年12月22日星期五,22,治疗：,1、无呼吸困难时：禁声，镇痛药物治疗，密切观察气肿及呼吸情况2、有软骨骨折时：手术复位，必要时置喉模3、有呼吸困难时：气管切开术4、伤后710d鼻饲,2017年12月22日星期五,23,二、开放性喉外伤：,颈部有创口表现：出血，气肿，呼吸困难，吞咽困难，声嘶检查：伤口情况，气肿情况，呼吸情况治疗：原则：止血，抗休克，解除呼吸困难，预防感染，伤口处理。,2017年12月22日星期五,24,三、喉烫伤和烧灼伤,病因：高温气体，化学腐蚀剂，热液体，热蒸汽，有毒气体表现：1、声嘶、喉痛、咽痛，吞咽困难，口、鼻出血2、刺激性咳嗽3、剧咳，脓血痰治疗：1、抗感染，消肿2、预计有呼吸困难时行气管切开术3、解毒剂，抗休克，维持内平衡,2017年12月22日星期五,25,四、喉插管伤：,术后声嘶分类：插伤，水肿，肉芽肿，环木勺关节脱位治疗：喉镜下切除，环木勺关节复位。,定义：是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。病因：1）常为细菌或细菌+病毒； 2）过敏反应； 外伤 3）其他 邻近器官炎症蔓延 异物等,急性会厌炎（又称急性声门区喉炎） Acute epiglottitic,2017年12月22日星期五,27,病理分型：急性卡他型；急性水肿型； 急性溃疡型；临床表现：1、全身症状。2、局部症状：咽痛、吞咽困难、呼吸不畅 通，可发生窒息，语音不清。,2017年12月22日星期五,28,检查：会厌充血、肿胀可水肿成球形或表面有黄白色脓点。室带、声带结构不易被看到。诊断：临床表现+检查治疗：1、抗感染，抗生素+激素。2、必要切开排脓。3、密切观察病情变化，必要时行气管切开。,2017年12月22日星期五,29,小儿急性喉炎 Acute laryngitis in children,常见于6个月3岁的小儿 其中原因： 1、小儿喉腔狭小； 2、喉软骨柔软； 3、粘膜下淋巴管丰富、组织疏松、炎症时容易水肿； 4、咳嗽功能差，分泌物不易排除呼吸困难加重。 病因：多继发于上呼吸道感染。,2017年12月22日星期五,30,十、小儿喉部的解剖特点粘膜疏松声门区较小位置较高喉软骨软,2017年12月22日星期五,31,临床表现：1、全身症状； 声嘶2、局部症状 咳嗽：犬吠样咳嗽或“空空”样咳嗽。 吸气性喉喘鸣 吸气性呼吸困难,2017年12月22日星期五,32,诊 断：病史+症状鉴别诊断：喉白喉：咽喉部可上灰白色假膜，分泌物涂片查细菌呼吸道异物：1）异物吸入史；2）阵发性呛咳有呼吸困难；3）肺部有体征。喉痉挛：常较小婴儿，吸气期喉鸣，症状聚然消失，无声嘶,2017年12月22日星期五,33,治疗：原则解除喉阻塞 1、抗生素及抗病毒药物+对症药物； 2、消除喉部肿胀类固醇激素； 3、密切观察病情变化； 4、重度喉阻塞药物治疗无效，应及时行气管 切开； 5、支持疗法 6、禁用吗啡类药物及阿托品类药物。,2017年12月22日星期五,34,慢性喉炎Chronic laryngitis,定义：为喉部慢性非特异性炎症。 慢性单纯性喉炎分型： 肥厚性喉炎 萎缩性喉炎临床表现：1、声嘶；2、喉部不适感；3、喉部分泌物增多。,2017年12月22日星期五,35,2017年12月22日星期五,36,检 查：慢性炎症的表现。诊 断：临床表现+检查鉴别诊断：声带小结：声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。声带息肉：可见半透明肿物，活检确诊。,治疗：中药、雾化等及去除引起炎症的不利因素。,2017年12月22日星期五,38,喉肿瘤Laryngeal tumor,喉良性肿瘤乳头状瘤血管瘤纤维瘤神经纤维瘤,2017年12月22日星期五,39,2017年12月22日星期五,40,喉部血管瘤,2017年12月22日星期五,41,喉癌 Carcinoma of larynx,好发年龄5070岁，男多于女。病因：不清楚。 1、吸烟； 2、饮酒； 可能诱因： 3、空气污染； 4、病毒感染； 5、癌前期病变； 6、性激素；,2017年12月22日星期五,42,特点： 1、分化程度差； 2、淋巴管丰富，血供丰富，易转移。,分型： A、声门上型：病变原发于声带以上的部位。,2017年12月22日星期五,43,B、声门型： 病变限于声带的部位。特点： 1、分化较好； 2、淋巴少，不易转移； 3、发展慢，预后好。C、声门下型：声带以下部位有病变。 介于声门上型及声门型之间。D、声门旁型：又称贯声门癌。,2017年12月22日星期五,44,发 病 率：声带癌占60% 声门上型占30% 声门下型占6%病 状： 声门上型：早期不易发现，逐渐出现其他症状。 声门型：早期主要为声嘶，逐渐出现其他症状。 声门下型：早期不易发现，逐渐出现其他症状。,2017年12月22日星期五,45,。,其他症状： 喉痛、声嘶、喉鸣、呼吸困难、咳血和吞咽困难。癌肿的扩展：1、直接扩展；2、淋巴转移； 3、血行转移；,2017年12月22日星期五,46,检查： 1、颈部：喉体位置、活动情况、形状、颈部淋巴结及颈前软组织和甲状腺情况。 2、间接喉镜或纤维镜检查：喉腔肿物及肿物周围的情况。 3、活检确诊。 4、胸片，喉部CT。 5、B超：颈部淋巴结。诊断：病史+症状+检查,2017年12月22日星期五,47,2017年12月22日星期五,48,2017年12月22日星期五,49,2017年12月22日星期五,50,2017年12月22日星期五,51,2017年12月22日星期五,52,2017年12月22日星期五,53,混合性喉癌伴颈部淋巴结转移,2017年12月22日星期五,54,左侧声门上型癌,2017年12月22日星期五,55,右侧声门型喉癌,2017年12月22日星期五,56,鉴别诊断：1、慢性喉炎：声嘶+可有肿瘤样表现，必要活检。2、声带息肉：声嘶+息肉表面光滑有蒂等，活检确诊。3、喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤：活检确诊。,2017年12月22日星期五,57,治疗： 以手术治疗为主的综合治疗。（按分区分期来选 术式） 术后进行喉功能重建 放射治疗 其他疗法：化疗及生物疗法,2017年12月22日星期五,58,喉阻塞Laryngeal obstruction,定义： 系因喉部或其邻近器官的病变，喉部通道阻塞引起呼吸困难称为喉阻塞。,2017年12月22日星期五,59,病因： 1、炎症 如：小儿急性喉炎、急性会厌炎。 2、异物 如：喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛。 3、外伤 喉部挫伤等。 4、水肿 5、肿瘤 6、畸形 喉瘢痕狭窄、软骨畸形 7、声带瘫痪 各种原因引起的两侧声带瘫痪,2017年12月22日星期五,60,症状： 1、吸气性呼吸困难。2、吸气性喉鸣。3、吸气性软组织凹陷。4、声嘶。5、紫绀。,2017年12月22日星期五,61,检查：分4度： 1度：平静时无症状，哭闹或活动有轻度呼吸困难。 2度：安静时也有呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。 3度：呼吸困难明显，喉鸣响，三凹症明显，因缺氧发绀、烦躁、不易入睡、脉快、血压升高。 4度：呼吸极度困难，严重缺氧，病人坐卧不安、出汗、脸色苍白或紫绀。,2017年12月22日星期五,62,诊 断：病史+症状+检查鉴别诊断： a、呼气性呼吸困难。 b、混合性呼吸困难。,2017年12月22日星期五,63,治疗：一、度 1）对因治疗 2）抗感染消肿 3）密切观察二、 度1）对因治疗 2）抗感染消肿 3）气管切开准备三、 度1）气管切开2）对因治疗四、度立即行气管切开术,2017年12月22日星期五,64,气管切开术Tracheotomy,定义： 气管切开术是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人可以通过新建立的通道进行呼吸的急救手术。,2017年12月22日星期五,65,应用解剖,2017年12月22日星期五,66,应用解剖,2017年12月22日星期五,67,应用解剖,2017年12月22日星期五,68,应用解剖,2017年12月22日星期五,69,适应症： 1、喉阻塞 2、下呼吸道分泌物的阻塞：由各种原因引起下呼吸道分泌物滞留3、某些手术的前置手术4、气管异物取出,2017年12月22日星期五,70,术前准备,1、一般器械2、气管套管3、氧气、麻醉喉镜、吸引器、抢救药品等,2017年12月22日星期五,71,手术方法1、体位2、麻醉：一般采用局麻3、操作步骤（1）切口（2）分离颈前带状肌,2017年12月22日星期五,72,（3）暴露气管（4）切开气管（5）插入气管套管（6）固定套管（7）缝合切口,2017