第八节支气管哮喘

1,我国肺结核疫情呈“三高一底”，三高是指（ ）高、（ ）高和（ ）高，一低是指（ ）低。 结核分枝杆菌接触70%酒精（ ）min，即可被杀灭，但最简易的灭菌方法是（ ）,2,肺结核最主要的传播途径是（ ）传播。结核菌素试验阳性的临床意义是（ ）肺结核化疗的两个阶段为（ ）和（ ）阶段。,3,肺结核化学治疗的原则是早期、（ ）、（ ）、（ ）和全程。 结核病分哪几个类型？,4,成人结核病最常见的类型是A.原发性肺结核 B.血性播散型肺结核C.继发性肺结核 D.结核性胸膜炎 E.肺外结核,5,下列肺结核病人的护理措施中不正确是A.接触痰液的手要用流动水清洗B.督促密切接触者去医院检查治疗C.病人咳嗽时应用餐巾纸遮住口鼻D.护理未进行规则化疗病人时戴口罩E.对各型肺结核病人都应进行严密隔离,6,结核菌素试验结果判断的方法正确的是A.注射后24h测量皮肤局部红晕直径B. 注射后24h测量皮肤局硬块晕直径C. 注射后48h测量皮肤局部红晕直径D. 注射后72h测量皮肤局部红晕直径E. 注射后72h测量皮肤局部硬块直径,7,引起肺结核最主要的传播途径是A.肺结核病人食用过多注射器B.带菌的飞沫通过呼吸道侵入C.经泌尿道侵入人体D.与肺结核病人同时进餐E.饮用消毒不彻底的牛奶,8,科赫（Koch）现象其最主要机制是A.人体首次感染结核菌后的免疫反应B.身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应C.机体对结核菌已经具有免疫力的结果D.人体对结核菌的自然免疫反应E.说明机体对结核菌无免疫力,9,肺结核最重要的传染源是A.健康带菌人群 B.患结核病的动物C.痰菌阳性的肺结核病人 D.被人型结核菌污染的牛乳E.被结核分枝杆菌污染到水源,10,第八节 支气管哮喘,11,教学目标,1.掌握支气管哮喘的临床表现，护理诊断及护理措施；2.熟悉支气管哮喘的诊断要点、治疗要点；护理评估及及健康指导。3.了解支气管哮喘的病因与发病机制，实验室及其他检查；.,12,重点：支气管哮喘的护理措施难点：支气管哮喘急性发作期的治疗。,13,概述,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。,14,流行病学,哮喘是全球性疾病；全球约有3亿病人；我国患病率为1%4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。,15,16,5-34岁中国哮喘患者中哮喘致死率居全球第一,Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. Allergy. 2004;59(5):469-78.,0,5,10,15,20,25,30,35,每十万哮喘患者因哮喘致死人数,40,中国 俄罗斯 新加坡 日本 泰国 中国香港 美国 韩国 新西兰 澳大利亚 英国 瑞典,17,是一种慢性的气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘的定义,Kardos ERS 2003,18,病因与发病机制,（一）病因病因不清。1遗传因素 家族集聚现象。2环境因素 吸入性变应原； 感染； 食物； 药物； 其他。,19,（二）发病机制非常复杂。本质：气道炎症重要特征：气道高反应性,20,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,21,Barnes PJ,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,22,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,23,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,24,目前认为哮喘的本质 -气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,25,哮喘的本质（治疗的目标）,哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病 哮喘最显著的病理特征是气道慢性炎症 气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等,气道炎症,气道高反应性,哮喘症状,26,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,27,临床表现,（一）症状 （二）体征 （三）分期及病情评价 （四）并发症,28,（一）症状,先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音。特征之一：夜间及凌晨发作和加重。重症哮喘:指严重哮喘发作持续在24小时以上，经一般支气管扩张剂治疗不能缓解者。,29,（二）体征,发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 严重时寂静胸。 非发作期可无阳性体征。,30,（三）分期及病情评价,1急性发作期（表2-1） 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。2慢性持续期（表2-2） 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。,31,32,33,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,34,（四）并发症,气胸、纵隔气肿、肺不张 慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病,35,实验室及其他检查,（一）痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞。（二）呼吸功能检查 （三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,36,呼吸功能检查,1通气功能检测 FEV1/FVC下降 （低于70或低于正常预计值的80）2支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人。FEV1下降20为阳性3支气管舒张试验测定气道气流的可逆性。 FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml 为阳性。4PEF及其变异率测定反映气道通气功能。 PEF变异率20 。,37,辅 助 检 查,38,血气分析,严重发作时可有PaO2降低。 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,39,胸部X线检查,哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。,40,诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。符合上述14条或4、5条者，可以诊断。,41,治疗要点,目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法,42,（二）药物治疗,1缓解哮喘发作 （支气管平滑舒张肌） （1）2受体激动剂 （2）茶碱类 （3）抗胆碱药 2控制哮喘发作（1）糖皮质激素 （2）白三烯（LT）拮抗剂 （3）其他,43,1.缓解哮喘发作,2受体激动剂：通过激动气道的2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜酸粒细胞颗粒和介质的释放，起到舒张支气管、缓解哮喘症状作用。控制哮喘急性发作的首选药物 分类：短效-沙丁胺醇、特布他林 长效-福莫特罗、沙美特罗 用药方法：首选吸入 （ MDI、干粉吸入、持续雾化吸入） 口服或静脉注射。,44,茶碱类作用机制：通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺苷酸（cAMP）浓度拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的收缩能力；增加气道纤毛清除功能，舒张支气管和气道抗炎作用。 口服氨茶碱一般剂量每日610mg/kg 。静注首次剂量46mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kgmin）。静滴维持量为0.60.8 mg/（kgh），日注射量一般不超过1.0g。,45,抗胆碱药：通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少粘液分泌的作用。胆碱能受体（M受体）拮抗剂舒张支气管及减少痰液 短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入 。长效：噻托溴铵 。,46,2.控制哮喘发作,糖皮质激素：通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增加平滑肌细胞2肾上腺受体的反应性等，有效抑制气道炎症。当前控制哮喘发作最有效的药物。 分类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 。口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲基强的松龙,47,白三烯（LT）拮抗剂具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。,48,其他色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效 。,49,（三）急性发作期的治疗,治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度的治疗 2.中度的治疗 3.重度至危重度的治疗,50,1.轻度,每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效2受体激动剂。效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。,51,2.中度,每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）；规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。,52,3.重度至危重度,持续雾化吸入2受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,53,（四）哮喘的长期治疗,根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。 1间歇至轻度持续 吸入或口服2受体激动剂 , 剂量口服茶碱, 每天定量吸入糖皮质激素500g/d）。2中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（5001000g/d）。3重度持续 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。,54,护理评估,病史 1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因 3.心理-社会状况,55,身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征,56,实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查,57,常用护理诊断/问题,1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。,58,目标,1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。,59,护理措施及依据,气体交换受损 1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位2.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护,60,3.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理 保持身体清洁舒适5.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。,61,6.用药护理 （1）2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 。,62,（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口 。全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用 。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。,63,（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服,64,（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：溴化异丙托品。口苦或口干感。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物