从指南到临床看急性胃肠功能障碍患者的营养支持

从指南到临床 -看急性胃肠功能障碍患者的营养支持,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.,胃肠道是机体应激的中心，危重患者的高应激状态常引起胃肠道缺血，导致胃肠损伤或功能障碍；胃肠功能障碍在ICU的发病率高达6070%。,危重患者急性胃肠功能障碍发病率较高,胃肠功能障碍严重威胁危重患者预后,胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后。,胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间,胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19,P0.001,P0.001,38%,为什么胃肠功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？,GIF：胃肠功能障碍,机械通气时间,ICU住院时间,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有屏障功能,危重患者急性胃肠功能障碍已引起广泛关注,1956,2012,Irving提出了“肠衰竭”的概念：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收。,仍然将肠功能局限于消化和吸收方面, 而忽视了胃肠屏障功能。,临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能。,胃肠功能与危重患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，对胃肠功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,Fleming和Remington认为“肠衰竭”：肠道功能下降到难以维持消化、吸收的最低需求。,美国ATS与ACCP-SCCM建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质和/或功能损害, 导致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障碍”。,急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）是指由于危重患者急性疾病本身导致的胃肠功能障碍。 AGI 严重程度分级 -AGI级（存在胃肠功能障碍和衰竭的风险） -AGI级（胃肠功能障碍） -AGI 级（胃肠功能衰竭） -AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,急性胃肠损伤,重症患者胃肠道功能障碍推荐意见（ ESICM 2012年）,AGI级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I 级（IAP= 1215mmHg）胃内容物或粪便中发现血存在喂养不耐受，肠内营养（EN）72小时未达到20kcal/kg/day目标,AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求,定义,基本原理,临床表现,AGI级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,对EN持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善,定义,基本原理,临床表现,AGI 级定义及常见症状,肠道扩张出现或加重IAH进展至级(IAP 1520mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg),治疗后EN不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,肠道缺血坏死、导致低血容量性休克的胃肠道出血、 需要积极减压的腹腔腹腔间隔室综合症（ACS）,患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍,AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险,定义,基本原理,临床表现,AGI 级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,血清胃泌素浓度(ng/l),危重患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键；各国指南均推荐EN是危重患者营养支持的首选；危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN。,急性胃肠障碍患者应尽早开始EN,Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12.Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.,研究 OR(95%Cl),Kompan 1999,Kompan 2004,Nguyen 2008,Chuntrasakul 1996,Pupelis 2001,总计,死亡风险,利于早期EN,利于对照组,早期EN可显著降低患者死亡风险,与肠外营养（PN）相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度,P0.05,胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖,PN,EN,早期EN可显著降低感染风险,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6,早期营养支持与住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1d,P0.05,早期EN刺激肠道免疫,保护淋巴组织 -全身免疫的50%； 产生7080%的免疫球蛋白（3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量）； 刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能。,M.A.L.T.,G.A.L.T.,Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008,ESPEN肠内营养指南:-早期EN（ 12to24h）,大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的10%25%（约500ml）就可以保护肠道功能（粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4）,开始EN的时间比营养物质的量更加重要,EN开始越早，应激反应越少,EN营养开始的时间,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN。,胃动力异常12d,小肠动力异常48h,结肠动力异常35d,严重应激状态下的消化道情况,18,1、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠血液灌注。,早期EN的基础-恢复胃肠功能,2、纠正水电、酸碱紊乱（尤其是低钾血症）。,3、对胃肠动力差者应用胃肠动力药，如红霉素和胃复安等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油等。,6、补充乳霉杆菌、双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂。,4、有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。,5、减少或停用损害消化道的药物，包括抗生素、阿片类和儿茶酚胺类药物及阿司匹林（粉碎）等。,消化道功能稳定后逐渐增加EN输注的速度和量,2、速度-不能过快（起始速度30ml/h，持续滴注）,1、浓度-不能过高（开始可以用水）,4、量-不能过大（起始200400ml/d）,3、温度-不能过低（稍高于入口温度）,早期EN输注的具体要求,EN的输注方式,对100例危重患者的病例报告研究表明，泵入较注射器推注显著降低腹泻、吸入性肺炎、恶心呕吐、堵管及低血糖的发生率（P4周,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006.5,EN输注途径的选择,对腹胀、IAH患者可以通过抽吸胃内容物来判断胃肠道功能： 如抽吸量200ml/次，胃肠道功能不好或喂饲量过大，应该减少喂饲量； 如抽吸量400ml/次，停喂饲并行胃减压或考虑幽门后营养。,消化道功能的监测,鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流,接受机械通气的ICU患者,After Dive et al 1999.Int Care Med.26:274,十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响,After Kaushik et al pancreas 2005;31:353-359,空肠喂养对胰腺外分泌的影响,After Kaushik et al Pancreas 2005;31:353-359,减少使用镇静、镇痛药物-避免损伤胃肠动力,Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.,注：图中横线代表平均胃排空时间,一项纳入36名危重患者的回顾性研究，旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类及镇静药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间。,合理应用促动力药-提高喂养不耐受患者喂养成功率,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.,喂养成功率(%),联合治疗,胃复安,红霉素,治疗时间(天),研究表明，胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率，两者连用可显著提高疗效。,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,AGI 级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,AGI 级的治疗及推荐意见,AGI 级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,德国ICU营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,开始时何种营养方式？,16.8%,69.8%,EN？,开始EN,考虑TPN,维持EN，促进经口进食,EN+PN并在第4天达到100%目标（20-30kcal/kg）,3天内EN输入达到60%的营养目标？（20-30kcal/kg）,EN增加？,减少PN,能,不能,能,能,不能,不能,Pichard C 2007,营养支持方案的选择,欧洲ENPEN指南指出，EN不足时应尽快开始PN。,美国ASPEN指南指出，EN不足时，至少1周内应避免PN补充。,EN不足可考虑联合PN,“指南之争”,柳叶刀的一篇文章中指出ICU重症病人在住院第4天给予PN可降低院内感染率，提示当EN无法提供充足热量时，可以尽快开始PN。,critical care的另一篇文章表明第1周内EN可以完全满足患者需求，过早的PN不会带来任何临床获益，甚至增加病死率。,“最新研究”,Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23 McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31Heidegger CP.Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93 Schetz M.Crit Care.2013 Feb 1;17(1):302,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,AGI 级的治疗及推荐意见,结论,1、