局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展陈明聪

局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展,陈明聪台州市肿瘤医院,内容,III期NSCLC的分类各类III期NSCLC的治疗模式局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准局部晚期NSCLC治疗进展,III期NSCLC分类,IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb： N3淋巴结转移（T分期晚，N分期早的病人，仍然以手术治疗为主。 IIIa-1，IIIa-2需要做辅助治疗，回顾性研究需要做术后辅助放疗。 IIIa-4，IIIb是以同步放化疗为主 ）,III期NSCLC分类,IIIa-0：手术或新辅助化疗（和/或放疗）+手术IIIa-1: 手术+术后放疗+-放疗IIIa-2：手术+术后放疗+-放疗IIIa-3：新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIb：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,局部晚期NSCLC治疗认识,我们所知道的：化放疗同步治疗为标准治疗化疗药物为铂类为基础的两药联合高剂量/大体积放疗=高副作用累计野放疗疗效-广泛野放疗疗效PCI能降低脑转移发生率不能提高生存率我们所不知道的：放疗计量60Gy，放疗疗效是否一定提高？与放疗同步的最佳放疗药物？高强度和高投入的新放疗技术是否能为患者获益？诱导和辅助化疗的价值？第三代药物及分子靶向药物与放疗的疗效老年和临界KPS患者治疗？,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,同步比序贯有好处，但是用了同步放化疗2年生存率也是30-40%，好处有限。,局部晚期NSCLC,局部控制 远处转移,最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗,手术参与指证手术技术改进,放疗技术改进放疗计划设计时间剂量分割探索靶区精确确定缩小PTV边界,新的化疗药物应用靶向药物治疗应用,疾病进展 106/107,局部 局部+远处 单纯远处 数据缺失 18/20 47/46 39/38 2/3,远处转移 86/84,单纯脑M 脑/其他 远转无脑 M 16/15 18/12 52/57,CALGB 39801 临床研究治疗失败表型,从IV期病人所获得信息看：,低毒药物维持治疗能提高疗效PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往对PFS的报道显示接受培美曲塞治疗的患者的生存质量与安慰剂组相似，并不需要特别观察照料。成本效益比不详。使用培美曲塞持续治疗能延长总体生存率。可删除。）SATURNSATURN（证实了特罗凯在晚期NSCLC维持治疗中的价值，今年的美国临床肿瘤学会年会也报告了这一结果。在SATURN试验中经初期化疗之后肿瘤未进展的患者接受特罗凯的维持治疗。数据显示，和安慰剂组相比特罗凯治疗组患者无疾病进展的生存时间显著延长41%，具有统计学意义，而且鳞状细胞和非鳞状细胞的肺癌患者均得到改善。可删除。） INFORM疫苗使用病人选择性,局部晚期NSCLC放疗,SWOG设计了S0023的III期临床研究PE/RT D 吉非替尼（安慰剂），目的是探讨吉非替尼的维持治疗疗效，结果因为是在美国而失败。（其原因是美国人的腺癌EGFR突变率低仅10%）。现在大量临床数据显示吉非替尼对EGFR突变型有良好疗效。故PE/RT D 吉非替尼对EGFR突变的患者亦也许是一种选择。,-,同步化放疗推荐（NCCN201）,1、顺铂 50mg/M2 d1,8,28,36 VP16 50mg/M2 d-1-5，29-33同步放疗剂量61Gy（常规分割）2、顺铂 100mg/M2 d1,29 长春瑞滨 5mg/M2 每周*53、紫杉醇 45-50mg/M2 每周卡铂 AUC=2同步放疗剂量63Gy/7周/34次（2B）,同步化放疗推荐（国内）,VP16 50mg/M2 d1-5，DDP 50mg/M2 d1，8 q28DOC 65mg/M2 d1,22，DDP 65mg/M2 d1DOC 20mg/M2 qw*6w，DDP 20mg/M2 qw*6wPaclitax 45mg/M2 qw CBP AUC=2 qw,OS Arm A 21M Arm B 25M,J Clin Oncol 2011 29:3120-3125.,培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术IIIA/B期NSCLC患者的II期研究,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,研究设计,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,主要终点：2年OS率次要终点：OSTTPORR毒性,研究结果：剂量与疗效,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,*P=0.270; *P=0.057,研究结果：4级毒性,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,没有发生药物相关死亡研究结论：虽然受到样本量的限制，本研究提示培美曲塞联合顺铂的OS与TTP有优势，两种同步放化疗方案的耐受性都较好,与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验,研究者： 樊旼, 傅小龙, 蒋国梁,治疗方案,*吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。,胸腔放疗联合易瑞沙治疗的毒性反应（40例）,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,RANDOMIZE,RT: 60 GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab,RT: 74 GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab,PaclitaxelCarboplatin X2,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,RANDOMIZE,RT: 60 GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab,RT: 74 GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab,PaclitaxelCarboplatin X2,ASTRO 2011,结论,74Gy的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。研究仍然保留着60Gy剂量组观察C225疗效。两组治疗副反应相似提示有较高生存的临床因素包括：60Gy剂量组，非鳞癌和小GTV目前尚无明显原因来解释74Gy组的此临床表现,依据正常组织耐受量的个体化治疗,结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值，从剂量学分析，TCP在各个体化治疗组均有提高。其中以BID(MTD)组为最高。,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110,依据正常组织耐受量的个体化治疗,J Clin Oncol 2010 28:1380-1386,166例不能耐受手术或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa 35例;IIIb64例;IV 3例）材料和方法：给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 诱导化疗92例(55%)，未用化疗74例(45%)结果： 肿瘤所接受的平均剂量：64.8Gy11.4Gy/25+-5.8 中位随访时间：31.6个月， 急性反应： III级 21.1%，IV级 2.4% 后期损伤： III级 4.2%， IV级 1.8% 中位生存时间 21个月，1年生存率为68.7%，2年生存率：45%结论：根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近。正常组织急性和后期副反应可以接受。需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值。,放疗：时间剂量分割改变理由：以往化放疗同步治疗经验I期NSCLC的 SABR经验,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期NSCLC的期床试验,目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa 16，IIIb 18） 中位年龄 65（36-74）岁， 男 28，女 6 鳞癌 17 腺癌 6 其他 11.,Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8,放疗3DCRT技术不进行选择性淋巴结照射剂量/分割：每周5次放疗，开始先采用2.5Gy/Fx，总量50Gy/20次；后改为3Gy/Fx（靶区不改变）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化疗化疗方案为NP：NVB 25mg/m2 D1、8；DDP 40mg/m2 D1-3所有患者均接受2程诱导化疗巩固化疗：19例2程；12例1程；3例未进行,随访情况,末次随访到2010年4月无失访所有患者的中位随访时间为20（4-48）个月目前仍有11例患者存活，存活患者的中位随访时间为36（33-48）个月20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于脑梗，1例死于其他肿瘤（胃癌），还有1例死因不明。无1例死于治疗毒性,放疗相关毒性,按CTCAE 3.0版