SCAP病案讨论

刻不容缓 -重症社区获得性肺炎的诊断和治疗,四川大学华西医院中西医结合科,感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition,临床医师在感染领域面临着严峻的挑战,在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速增加感染-微生物-抗生素的学科进展迅猛， 但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失 败的现象屡屡发生,Click to add title,Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor,知己,知彼,知器,知己知彼，百战不殆 孙子谋攻篇工欲善其事，必先利其器 论语魏灵公 君子慎始，差之毫厘，谬以千里 礼记,彭某，女，18岁5月咳嗽3+天，发热、气紧1-天入院时间：2012.2.12.10:55 刺激性咳嗽、无痰 发热，体温 38.5 静息状态下气促,病史摘要,双下肺散在湿鸣,T 36.9 P 89次/分 R 25次/分 BP 112/76mmHg,RBC 4.12*1012/L PLT 134*109/LWBC 2.18*109/L N 77%HCT 0.38L/L,ALT 12IU/L AST 19IU/L ALB 45.7g/L BUN 6.90mmol/L GLU 8.71mmol/L,PH 7.368 PCO2 36.3mmHg PO2 44mmHg,血浆乳酸 4.9mmol/L PT 13.9秒 INR 1.24,入院时 2.12.10:55,胸部CT 2012.2.14,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,胸部CT,双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著,入院诊断,重症社区获得性肺炎严重脓毒症,肺炎患病环境分类,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,Community-acquired pneumonia，CAP,医疗护理相关性肺炎,Hospital-acquired pneumonia，HAP,是指患者在入院时未处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺炎，入院时不需要气管插管。,呼吸机相关性肺炎,社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP),临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音 WBC10*109/L或4*109/L，伴或不伴细胞核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液,社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP),病情严重程度的评价,2006年中华医学会呼吸病分会标准 PSI（pneumonia severity index）评分 CURB-65评分,社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP),病情严重程度的评价,2006年中华医学会呼吸病分会标准,意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260 mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大50 少尿：尿量20ml/h或130分,门诊治疗,门诊或短期住院治疗,住院治疗,ICU治疗,低度危险,中度危险,高度危险,PSI评分,患者特点 判定分数 患者特点 判定分数人口学因素 实验室检查 年龄:男 岁数 动脉血PH值10.7umol/L +20 在护理单元居住 +10 钠13.9mmol/L +10 肝脏疾病 +20 红细胞压积30次/min +20 收缩压90mmHg +20 体温40或38或90次/min呼吸频率20次/min 或PaCO212*109/L 或0.01,脓毒症=感染+SIRS,脓毒症（sepsis）,器官灌注不足血乳酸水平增加少尿外周循环障碍意识状态急性改变,严重脓毒症=感染+器官血流灌注不足或功能障碍,抗感染治疗决策 选用哪一类抗感染药物?,是细菌、真菌或其他病原体感染？,细菌,真菌,G+菌,G-菌,酵母菌,曲霉,2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,病原学诊断,如果留取培养不影响抗生素的使用, 应在使用抗生素 前留取合格的标本送培养，最好为定量培养 对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查,2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,抗生素治疗,应尽早经静脉输入抗生素治疗, 最好在诊断脓毒症休 克和严重脓毒症 1 小时内进行 在选择抗生素时，建议首选能够快速输入的抗生素 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物，能 够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力而在感 染部位中达到足够的药物浓度,抗感染治疗决策 用哪一类抗菌药物?,是什么细菌或真菌引起的感染？,阳性菌或阴性菌感染? 阳性菌感染危险因素 混合感染？敏感菌或耐药菌感染？ 念珠菌或曲霉感染？,高龄 意识障碍 住院时间5天 抗G-菌治疗过程中病情反复（药物的选择作用） 感染中毒症状重伴WBC、血小板减少 ,中国细菌耐药监测网,构成比%,G-菌是最常见的感染致病菌,中国感染与化疗杂志 2006，6（5）；2008，8（1）；2008，8（5）；2009，9（5）：2010，10（5）,革兰阴性菌检出率,检出率%,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）,感染可能的病原菌 细菌,G+菌,G-菌,头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt Q8h,有关治疗的思考,青壮年、无基础疾病患者感染可能的病原菌以阳性菌多见 重症肺炎，影像学倾向呈坏死性肺炎表现 白细胞减少原因 病原学检查的实施：血培养、咽拭子或痰涂片 呼吸衰竭的处理 血浆乳酸升高 病情变化的观察,2.13.2:30 气紧明显 PH 7.362 PCO2 31.9mmHg PO2 31mmHg 面罩吸氧 补液：生理盐水 500ml+10%NaCl 20ml,患者病情加重,双下肺散在湿鸣,T 39.3 P 130次/分 R 36次/分 BP 80/55mmHg,RBC 4.14*1012/L PLT 58*109/LWBC 0.43*109/L N 48.8%HCT 0.37L/L,ALT 25IU/L AST 56IU/L ALB 30.1g/L BUN 5.49mmol/L GLU 4.09mmol/L,PH 7.326 PCO2 35.8mmHg PO2 36mmHg,入院后22h 2.13.9:00,22h小便量 200ml,神志模糊,意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260 mmHg 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 少尿：尿量30次/min +20 收缩压90mmHg +20 脉搏125次/min +10 动脉血PH值7.35 +30 动脉血氧分压60mmHg +10 年龄 +8 PSI 118分,修正诊断,重症社区获得性肺炎脓毒症诱发的低血压，脓毒症休克？,诊断和治疗,感染可能的病原菌,青年女性，既往无基础疾病，过去3个月没有使用抗菌药物 病情进展快，迅速出现多器官功能衰竭 全身中毒症状重并伴感染性休克 白细胞及血小板计数降低 影像学示双肺多发密度增高影,耐甲氧西林葡萄球菌菌株分离率,中国细菌耐药监测网,四川大学华西医院,分离率%,分离率%,针对感染的诊断和治疗,血培养 G试验 痰培养 万古霉素 1.0 静脉滴注 Q12h 继续使用头孢哌酮/舒巴坦 3.0 静脉滴注 Q8h 严重粒细胞缺乏患者，抗真菌治疗的必要性？,诊断和治疗,针对呼吸衰竭的治疗针对低血压的治疗,气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，Fi02=100% 患者氧合状态无改善，氧饱和度波动在70%80% 气管插管处吸出多量红色分泌物,诊断和治疗,右锁骨下静脉置管监测中心静脉压 液体复苏CVP未达标（机械通气患者 12cmH2O） 血管升压药：去甲肾上腺素,转科诊断,重症社区获得性肺炎脓毒症休克,受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔,英国皇家海军陆战队新兵18岁感染发作后48小时死亡,PVL-MASR毒力强繁殖速度惊人，能在24小时内繁殖成1700万个,受MRSA感染死亡的美国高中生阿什顿邦兹,美国弗吉尼亚州高中生17岁发病至死亡13天21所学校停课,胸部平片 2012.2.14,右肺及左肺中下野大片实变影，多系感染 心影显示不清。双侧胸腔积液，右侧为主,胸部平片 2012.2.15,右肺及左肺中下野大片实变影，多系感染 心影显示不清。双侧胸腔积液，气管内见插管,直接或间接获得病原体是确诊感染性疾病的重要依据,一般检查的基本要求,收集标本,转运,接收,初报告,培养分离,鉴定,进一步检查,终报告