肺与胸膜评估

项目三 肺和胸膜评估,评估时充分暴露被评估部位，取坐位或仰卧位，至上而下，先前胸后侧胸、背部的顺序，左右对称性比较。,一、视诊,（一）呼吸运动：正常两侧呼吸对称，活动不受限，并以胸式或腹式呼吸为主。在某些疾病下可造成一侧或两侧呼吸运动减弱或消失，严重时可出现“三凹征” 。1.呼吸运动增强：见于剧烈运动后、代酸中毒、上下呼吸道阻塞等。2.呼吸运动减弱：双侧减弱或消失见于肺气肿、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹等；一侧减弱或消失见于单侧大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚、大叶性肺炎等。,（二）呼吸频率、节律、深度变化,1.频率：正常成人静息状态下，呼吸节律基规整，深浅适度；频率为1620次/分，呼吸与脉搏之比为14。如每分钟24次为呼吸加快，见于心功能不全、大叶性肺炎、气胸、发热、甲亢、贫血等。如如每分钟12次为呼吸减慢，见于颅内高压、麻醉剂中毒等。,2.深度：1）深大呼吸（Kussmaul呼吸)：库斯摩尔呼吸，表现为深大而快的呼吸，见于代谢性酸中毒、情绪激动、剧烈运动。2)浅慢呼吸：呼吸浅而慢。见于重症肺气肿、肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹、各种原因所致的呼吸中枢抑制。,3.节律的变化：1）潮式呼吸：又称陈施氏（Cheyne-Stokes)呼吸，其特点：有浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，暂停530秒，又重复上述呼吸。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。,2）间歇呼吸：又称比奥（Bit）呼吸，其特点：规律几次呼吸之后，突然停止，间隔一会儿又开始上述呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。 潮式呼吸和间歇呼吸都表示呼吸中枢兴奋性降低，见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内高压等。临床上以潮式呼吸多见，而间歇呼吸更严重。3）断续呼吸：表现为吸气时突然中断呈断续浅慢的呼吸。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折等。,4）抽泣样呼吸（双吸呼吸）：是连续两次吸气，类似哭后的抽泣。见于颅内高压、脑疝前期。5）叹息（气）样呼吸：病人自觉胸闷，在呼吸过程中，间隔一段时间发生一次深长呼吸及叹息声，见于神经官能症。,二、触诊,（一）胸廓扩张度：1.评估方法：部位：胸廓下部和背部评估。方法：医生将手掌平放于被检查者胸部的两侧对称部位，左右拇指沿肋缘指向剑突（后背式双拇指指向第十肋骨水平，对称的置于后正中线两侧数厘米），让病人作深呼吸。正常两侧活动度对称一意义：若一侧减弱，见于肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚等。如两侧活动度减弱见于肺气肿、两侧胸膜炎等。两侧胸廓扩张度增强，见于呼吸运动增强，发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝、脾肿大、腹腔巨大肿瘤、急性腹膜炎。,（二）语音震颤,1.机制：是被评估者说话发出的声波延气管、支气管、及肺泡传导胸壁的引起共鸣的震动，用手可触及，又称触觉语颤。其强弱取决于（1)发音强弱音调高低（低则强）(2) 胸壁厚薄(3)支气管与胸壁距离正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上,2.评估方法：将两手掌或手掌尺侧缘，轻贴于胸壁的对称部位，嘱被检查者拉长说“一、二、三”，此时手掌即有震动的感觉。注意交叉对称比较。方法：先上后下，先前后背，左右交替,3.语颤变化的临床意义：1）语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡含气量过多(肺气肿)；支气管阻塞(阻塞性肺不张)；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。2）语音震颤增强，主要见于：肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,语颤变化的临床意义,（三）胸膜摩擦感,指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。1.典型发现: 触诊时有如皮革相互摩擦感觉； 胸廓的下前侧部位最易触及。2.临床意义：胸膜炎症,三、叩诊,（一）叩诊的注意事项及方法1.方法：有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音 、浊音 、实音 、鼓音、过清音 。2.注意事项：叩诊时环境要安静、温暖，部位要充分暴露，取坐位或仰位，均匀呼吸；1）直接叩诊法： 该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等）。2)间接叩诊法：指板除肩胛间区与脊柱平行外，其余各部均与肋间隙平行；力量均等，轻重适宜；叩诊顺序：前胸、侧胸、背部、从上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行。,（二）正常肺部叩诊音：清音：是正常肺部的主要叩诊音。因肺含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响，一般右肺上部较左肺上部稍浊；背部较前部稍浊；右腋下部较左腋下部稍浊。浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。实音：心和肝未被肺遮盖的区域。鼓音：左腋前线下方56肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。,（三）肺界叩诊,1.肺上界（肺尖的上界） （1）方法：自斜方肌前缘中点开始逐渐叩向外侧，当清音变成浊音时用笔作一记号，然后再由上述中点逐渐叩向内侧，直至清音变为浊音为止。两点的连线即为肺上界的宽度。右侧肺尖较左侧稍狭窄。2）肺尖正常范围：4-6cm 3）意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化、肺萎缩 变清、增宽或呈过清音：阻赛性肺气肿,斜方肌 位置：位于项部和背部的浅层，为三角形的扁肌肉，两侧相合为斜方肌。作用：使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。瘫痪时，产生“塌肩”,2. 肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨旁线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线4-6肋间隙的位置。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿,3. 肺下界：两侧大致相同，平静呼吸时自上而下叩诊，当清音变为浊音即是肺下界。1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 1）方法：平静呼吸时先在肩胛下角线上叩出肺下界，划一标记，然后分别在被评估者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下叩肺下界并作标记，最高点与最低点之间的距离即为肺下界移动范围（2）正常范围：68cm,4.肺下界移动度及意义：正常肺下界移动范围为68cm ，向上向下各移动34cm。 肺下界移动减弱见于4cm肺组织弹性减弱，如肺气肿；肺组织萎缩，如肺纤维化、肺不张；肺组织炎症和水肿；局部胸膜粘连。而大量胸腔积液或气胸及胸膜广泛粘连时肺下界甚至叩不出。,（四）病理性叩诊音,当肺、胸膜、胸壁有病变时，在正常肺部的清音区出现浊音、实音、鼓音、过清音为病理性叩诊音。浊音：因肺组织含气量少或不含气所致。肺含气量少，如肺炎、肺结核、肺梗塞、重度肺水肿、肺硬化、肺不张等。 肺内不含气，如肺肿瘤、肺脓肿未破等实音：因胸腔或胸壁的病变障碍叩诊音的传导。见于胸腔积液、胸膜粘连增厚、胸壁水肿、肿瘤等。鼓音：当肺内有较大的空洞，且近胸壁时，如肺脓肿、肺结核破溃后形成的空洞。胸腔内有大量的气体，如气胸。过清音：是一种音调低的声音，介于清音与鼓音之间。当肺泡内含气量增多，肺组织弹性降低 时则出现过清音，如肺气肿。,四、肺部听诊,肺部听诊：是肺部检查中最重要的、最基本的方法。呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流引起振动，发出的声音经肺、支气管传到胸壁，在体表所听到的声音称肺部听诊音。 。,（一）肺部听诊注意事项：1.听诊体位:坐位或卧位2.听诊顺序：(1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸、侧胸、背部 (3) 左右对比，上下对比3.呼吸运动：均匀呼吸,必要时深呼.咳嗽4.听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。,（二）肺部听诊内容：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、听觉语音和胸膜摩擦音。1.正常四种呼吸音气管呼吸音(无临床意义,不予介绍)支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）,（1）支气管呼吸音：产生：口鼻吸入或呼出的气流在声门及气管、支气管形成湍流产生声音，声音很象把舌抬高后再呼气时所发出的“哈”音。特点：呼气时间较吸气长，音响较强，音调较高。位置：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧。,（2）肺泡呼吸音产生：呼吸时气流经气管、支气管进出肺泡，冲击肺泡壁，气流的振动而产生的声音。很象上牙咬下唇吸气时发出的“夫”音。特点：吸气比呼气音响为强，音调较高、时间较长。位置：除正常支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音外，肺的其余部分均可听到肺泡呼吸音。影响因素：呼吸深浅、肺的弹性、胸壁厚薄及年龄、性别、体型等。呼吸运动愈强愈高年龄愈欲小、胸壁愈薄、肺弹性好，肺泡呼吸音较强男性肺泡呼吸音较女性强肺泡组织多、胸肌薄部位强。正常强弱分布：乳房下部、肩胛下部、腋窝下部较强，肺尖及肺下缘较弱。属于正常变异,（3）支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音产生：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合声音，气流通过被肺泡覆盖的大支气管产生振动所致。特点：吸气似肺泡呼吸音，但音响较强、调较高；呼气似支气管呼吸音，但音响较弱、调较高。吸气与呼气时相大致相等。位置：胸骨角两侧及肩胛间区第、胸椎水平。右肺尖、锁骨上、下窝处听诊也象支气管肺泡呼吸音,三种正常呼吸音特征对比,2.异常呼吸音,异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,1.异常肺泡呼吸音：是病理情况下肺泡呼吸音的强度、性质或时间的变化。肺泡呼吸音减弱或消失：因肺泡通气量减少，气体流速减慢或呼吸音传导障碍所致呼吸中枢障碍如颅内高压、脑疝及中毒等。全身极度衰竭、呼吸无力。胸廓受限如胸痛、肋软骨骨化、骨折等。呼吸肌疾病如重症肌无力、膈瘫或痉挛等。支气管阻塞如支气管哮喘、支气管肺癌等。肺疾病如肺气肿、肺不张等。胸腔疾病如积液、气胸、胸膜肥厚及粘连。腹部疾病如腹水、腹腔巨大肿瘤等。,肺泡呼吸音增强：由于肺泡的通气功能增强，气体流速加速所致。双侧增强见于剧烈运动后、发热或新陈代谢亢进、贫血、酸中毒刺激呼吸中枢。一侧增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺部或胸腔病变，健侧发生代偿性增强。（3）吸气延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄或肺组织弹性减弱所致。见于慢性支气管炎、支气管哮喘或阻塞性肺气肿。(4)呼吸音粗糙：为支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑和狭窄，气流通过不畅所致，见于支气管和肺部炎症早期。,（2）异常支气管呼吸音：指正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。常见于：肺组织实变：实变部位的音响传导较好如肺炎球菌性肺炎实变期及肺梗塞。肺内大空腔：空腔与支气管相连，音响在空腔内共鸣而增强传导。见于肺脓肿、肺结核或肺癌形成空洞。压迫性肺不张：胸积液时肺组织受压膨胀不全利于音响传导。,（3）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音部位听到混合性呼吸音。常见于：小片肺实变于正常肺泡呼吸音互相掺杂存在。深部肺实变组织被正常肺组织遮掩。如支肺炎、肺结核、肺炎球菌肺炎。有时胸腔积液的液面上方有肺膨胀不全时也可听到, 异常呼吸音,3.啰音：是呼吸以外的附加音，按性质不同可分为：干性啰音和湿性啰音两类。,（1）干啰音机理：支气管狭窄或部分阻塞，气流通过发生湍流所产生的音响。病理：管壁炎症，粘膜肿胀充血、分泌物增多。支气管平滑肌痉挛。管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄。特点：吸气呼气时均可听到，呼气时相听到。易变性，其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后消失。音调高，持续时间较长。分类：低调而响亮（鼾音）：似人熟睡时的鼾音。多发生在气管或主支气管。 高调的干罗音（哨笛音）：也称鸟鸣音、哮鸣音，多发生在支气管或细支气管。特点为呼气延长，多闻于两肺。临床意义：局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核、支气管肺癌、支气管异物等；满布干啰音常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘。,湿罗音（水泡音）,机理：由于支气管或气管内有较稀薄的液体，如痰液、血液、粘液、脓液等，呼吸时气流通过液体，形成水泡破裂所产生的声音。由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开从新充气而产生的爆破音。特点：出现于吸气时相，尤以吸气末时更清楚。同一吸气过程，常连续多个出现。大、中、小水泡音可同时出现。部位较固定、存在时间较长。易变性小，咳嗽后可出现或消失,湿啰音分类：按发生的呼吸到口径大小不同可分为：大湿罗音：中湿罗音：小湿罗音：捻发音：,大水泡音（粗湿罗音）：发生在气管、主支气管或空洞内，多出现在吸气早期，昏迷或临死患者无力咳出分泌物于气管处可闻及大湿罗音，称痰鸣音。也可见于肺结核空洞、肺水肿等。中水泡音（中等湿罗音）：发生于中等支气管，多见于吸气中期。见于支气管肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管炎等。小水泡音（细湿罗音）：发生在小支气管或细支气管和肺泡内，多发生于吸气晚期。见于细支气管炎、早期肺结核、肺淤血、肺炎等。捻发音： 定义：指极细而均匀一致的声音，吸气末听到，调高，象耳旁用手指捻搓一束头发所产生的声音。机理：未展开的或液体稍增多而互相粘合的肺泡，吸气时被气流冲开而产生的细小破裂音。临床意义：早期肺结核、肺炎、肺淤血、纤维性肺泡炎，还可以见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次或咳嗽后消失。,4.听觉语音：方法：让被检查者用耳语音重复发“yi、yi、yi”音，检查者将听诊器体件放在胸壁上，可听到柔和而含糊的字音原理：同语颤意义：更为灵敏。减弱胸腔积液、脓胸、气胸、肺气肿及支气管阻塞等。增强肺炎、肺结核、肺脓肿等。分类：根据不同音调和语音强弱、性质分为：