结核病诊疗及其进展

结核病的诊疗及其进展,解放军第309医院全军结核病研究所王仲元,简述,传染病（感染性疾病，infectious diseases）：病原体侵入人体引起的，可通过人-人，动物-人传播的流行（epidemic）病。法定（notified）传染病：国家以法律形式确定的传染病肺结核：法定传染病乙类；结核性胸膜炎：法定传染病丙类；,结核病要素,Infection source：开放性肺结核患者-痰AFB阳性肺结核或空洞性肺结核Route of infection：呼吸道-飞沫、气溶胶Susceptible population：HIV、吸毒、激素、精神病、糖尿病、移植术后、吸烟、遗传易感人群,结核杆菌特征,长杆状，两端顿圆，长：1m-4m，宽0.3-0.6m；无内外毒素，无鞭毛、芽孢、荚膜等细胞器；大量脂质体=耐受强，复杂蛋白质=抗原性差；胞内寄生生长=不易消灭，抗原外漏少；体外繁殖缓慢，人工繁殖换代需20小时以上，专性需氧菌，最适温度37，特殊培养基；自然耐药，几率不同,疫情,全球结核菌感染率近50%；每年新发肺结核800万，死亡300万。中国结核菌感染率约50%；每年新发肺结核130万以上，死亡3万。加上肺外结核，总数占全球1/51/6.,疫情较重原因,早期发现病例困难：主动发现、被动发现传染源控制不佳公共卫生环境差个人卫生习惯差，随地吐痰、吸烟等当前各种影响因素不断增加人口流动性过大,结核菌感染or结核病？,结核菌感染：结核杆菌侵入人体后与机体共存、寄生，处于平衡的状态结核病：结核杆菌入侵某一器官导致器官和机体生理、生化等一系列改变的病理状态,结核病分类,自然分类命名：原发性肺结核、继发性肺结核、结核性.人工分类命名：原发型（I）、血播型（II）、继发型（III）、结核性胸膜炎（IV）、肺外结核,结核病的诊断目标,是否结核？结核病与非结核病（感染、肿瘤）、NTM病，各种结核都会涉及。是否活动？结核感染、潜伏病灶or陈旧性结核，重点是肺（占90%以上）。两者往往交叉,结核病临床特点,发病隐袭，进展缓慢中毒症状轻，病灶表现重（除脑膜炎、腹膜炎等）一般无高热，无寒战、畏寒等无明显的阳性体征化验结果阳性指标少血沉快，CRP正常,结核病诊断“金标准”,1、细菌学： 涂片AFB阳性，培养结核分枝杆菌阳性2、病理学： 典型的结核结节坏死物+AFB，类上皮细胞、多核巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞；干酪样坏死，AFB阳性。,“金标准”的延伸,细菌学：荧光染色法、噬菌体法查AFB，快速培养分支杆菌、分子生物学（定量PCR等）鉴定、血清免疫学，细胞免疫学（PPD、T-SPOT）病理学：各种穿刺、活检物取得病理结果,目前诊断标准,临床症状：如反复咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。放射线表现：肺部不均一病灶，渗出、坏死、增生、钙化、空洞等同步存在。痰：AFB阳性或结核菌培养阳性。PPD阳性或T-SPOT.TB阳性。,菌阴肺结核诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；排除其它非结核性肺部疾患；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病理证实结核病变。以上具备-中3项或-中任何1项可确诊。,胸部组织微创活检方法,经皮肺活检(PTLB)：包括US-PTLB、CT-PTLB、Xray-PTLB，重点是周围病灶经支气管肺活检（TBLB)：X-ray引导，重点是靠近肺门区或弥漫病灶胸膜活检：US-PB、内科胸腔镜经支气管针吸活检（TBNA）：EBUS-TBNA、TBNA。用于纵隔、肺门肿物活检,治疗,化疗原则：早期、联合、规律、全程、足量制定方案原则：有效、顺应、易得短化方案：6-9月，分强化期、巩固期，通常3-4药联合常用HREZVS等药物组成,化疗药物,异烟肼(INH, H)：全效杀菌剂，MIC0.0250.05mg/L利福平(RFP, R)：全效杀菌剂，MIC0.010.5链霉素(SM, S)：胞外杀菌剂，MIC0.58吡嗪酰胺(PZA, Z)：胞内杀菌剂，体内12.5mg/L抑菌，50mg/L杀菌，pH5.5杀菌，中性、碱性无效乙胺丁醇(EMB, E)：抑菌剂，MIC15左氧氟沙星(Lfx, V)：全效杀菌剂，MIC0.2,每日药物剂量,初治结核病的推荐化疗方案,菌阳或空洞肺结核：2HRZE/4HRE2DRZV/4DRE菌阴肺结核：2HRV/4HRE6HRE结核性胸膜炎、颈部淋巴结结核等：6HRE,当前治疗不良倾向,治疗不足：药量不足（医、患），疗程不足，治疗中断（患）治疗过度：疗程过长，诊断不足，主要原因在医生纠正：正确的诊断为前提，综合病情和身体状况，个体化治疗，全程督导。,结核杆菌抵抗力,对物理和化学因素抵抗力强；物理：痰内存活6-8月，空气尘埃中8-10天，-6-84-5年，1004-5h。湿热杀伤力强，6030min，901min；光线敏感，直射阳光2-7h，10W紫外线0.5m处3min，1m处10min化学：抗酸碱75%乙醇5-30min，5%苯酚1min，1%甲醛5min，0.5%“84”15min。,预防,最有效的方法是疫苗化学预防问题卡介苗问题：问世90年，从未在全球完全普及；普种BCG的国家疫情最重；不能预防继发性肺结核或结核病复发保护期短，接种质量差，有部分严重不良反应；,防护,外部：按要求佩戴口罩搞好个人卫生，注意洗手、洗脸居室