二结核病诊断治疗

2013年最新结核病诊断和治疗,咸宁市结核病防治院 鲁进 发送，以供学习,内容,一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序三、肺结核疫情报告四、肺结核患者转诊与追踪五、涂阳肺结核患者密切接触者检查六、免费检查和激励补助七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现九、抗结核治疗,一、发现对象和方式,（一）肺结核可疑症状者,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。 新版指南同旧版指南相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。同时也强调了肺结核的其他常见症状。,（二）发现对象,活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。同旧版指南相比，强调的发现对象是所有活动性肺结核患者。,（三）发现方式,肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊转诊追踪因症推荐（集中推荐、日常推荐）接触者检查健康检查（高发人群、重点人群）其他（如流行病学调查）同旧版指南相比，增加了患者追踪方式。,二、接诊和诊断程序,（一）初诊问诊,对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗；对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单；已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版指南相比，强调对流动人口结核病人的管理,（一）初诊问诊,了解是因症就诊？转诊？追踪？因症推荐？接触者检查？健康体检 ？其他？,（一）初诊问诊,一般情况（病历首页上的内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住的时间、工作单位、电话、家庭年收入、联系人姓名、电话（1、2）,初诊问病史,现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。HIV患者是否已抗病毒治疗。个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。婚姻、月经史：注意末次月经时间家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史,（二）体格检查,一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、 腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）的阳性或阴性体征注意：按系统顺序书写,（三）辅助检查,痰涂片痰培养、药敏试验影像学PPD试验血常规、尿常规抗结核抗体、HIV、CD4病理学检查心电图,（四）填写初诊患者登记本,凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新指南引入了“定点医院”概念。,旧版: 病人登记本,初诊患者登记本,（五）痰涂片显微镜检查,查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版指南乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断。,咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。成年人拍胸部正位片一张。014岁儿童有肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同旧指南相比：去掉了胸透检查，明确了2周内的新拍胸片为借片的时限、儿童拍胸片规定。,（六）胸部影像学检查,（七）已确诊活动性肺结核检查,治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。,（八）014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查,结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不能配合的可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养；结核菌素试验：所有014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。影像学检查：涂片阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。,三、诊断标准,（一）结核诊断标准及分类,1、肺结核诊断标准（WS 2882008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：痰涂片检查阳性即涂阳肺结核；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例： 痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,结核诊断标准-4,（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者；疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,注：活动性肺结核影像学表现概念,符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。,（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,2、结核病分类,按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为）说明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。,3、病历记录格式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核 右中 涂（-），初治继发性肺结核 双上 涂（+），复治原发性肺结核 左中 （无痰） 初治继发性肺结核 右上 （未查） 初治结核性胸膜炎 左侧 涂（-）培（-）初治可用简写，如 上o/上 涂（+），复治,血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。,（二）涂阴肺结核诊断要点,必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。,（三）诊断性抗感染治疗,适应症：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。,注意事项：,（1）经验治疗在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗；可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。,（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。（3）抗感染用药注意事项选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。,（四）诊断性抗结核治疗,适应症：（1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活动性病变者；（2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可除外非结核感染性疾病；（3）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。,注意事项：,（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月；（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；（3）诊断性治疗期间进行动态观察，包括不良反应等；（4）治疗过程中继续寻找诊断证据，除外其他可能性疾病；（5）对诊断性抗结核治疗的结果判定宜客观、全面综合分析。,（五）结核性胸膜炎诊断要点,1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3、具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（PPD,5）皮肤试验反应15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变,年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程,（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1. 慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2. 与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3. 复治涂阳患者（包括复治失败患者）4. 治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等,筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用标准化疗方案。特殊情况可用个体化方案，至少包括4种有效药物。管理：必须是全程直面下督导治疗。,（七）艾滋病合并结核病患者的诊断1. 在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊断。有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养。,2在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照全国艾滋病检测技术规范进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。,四、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本,（一）病案记录对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本指南肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录；对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。,病案记录的书写要求：1、及时、真实、详细、不应有空项2、复诊记录：患者每次就诊均应有病程记录：就诊日期、上次就诊至本次就诊情况（用药情况？ 不良反应？停药原因？症状改善？病情变化？化验检查结果？取药？）、必要的体格检查、诊断、处理意见、医师签全名3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+,注 意,病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。对诊断、结核病的分类、用药至关重要。病历书写仍然是软肋，应实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成。,（二）填写联系卡,患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）：登记单位地址： 联系人： 电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：,（二）联系卡的填写-2,（三）结核病登记本,结 核 病 患 者 登 记 本 -2,结 核 病 患 者 登 记 本 -3,结 核 病 患 者 登 记 本 -4,第四章 肺结核的化学治疗,中国结核病防治规划实施工作指南培训,治疗对象治疗方式药物种类、剂量、用法、不良反应化疗方案,治疗对象（同02版）,凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。,免费化疗对象（有改变）,新 版1、初治活动性肺结核患者。2、复治涂阳肺结核患者。,旧 版1、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴病人。3、复治涂阳病人。,治疗方式（同02版）,肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。,药物种类（新加利福喷丁）,08版异烟肼利福平利福喷丁吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素,02版异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素,关于利福喷丁,利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，1987年引进中国。优势:长效，不良反应小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg, 顿服 或每周2次，每次450mg,顿服 儿童用量酌减制剂: 胶囊 0.15g(150mg) 片剂 0.15g(150mg),抗结核药物不良反应,不良反应处理原则 （基本同02版）,1、化疗前，要了解既往病史及用药史；2、向患者说明可能出现的不良反应；3、口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。4、轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。5、如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。,化疗方案（与02版不同）,新 版初治活动性肺结核方案复治涂阳肺结核方案结核性胸膜炎方案中断治疗或返回患者的治疗 初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗 复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗,旧 版初治涂阳方案复治涂阳方案初治涂阴方案复治涂阴方案（08版已取消）中断治疗或返回病人的治疗 初治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗 复治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗 涂阴病人中断治疗（或返回）的继续治疗,化疗方案,1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变:新涂阳和新涂阴用同样方案;可选用每日方案） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZE/4HR2、复治方案（主要改变：可选用每日方案） 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改变：新方案，且可选用每日方案） 2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3,关于结核性胸膜炎化疗方案,般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素。12个月方案的理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用12个月方案。,治疗方案及其调整规律,1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，胸膜炎为10个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；4、初治失败的情况：初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性；初治涂阴2、5、6月末任何1次复查痰菌转阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。,中断治疗或返回患者的治疗,1、初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗,中断治疗2个月的初治活动性肺结核病例的治疗,复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗,中断治疗2个月的复治涂阳病例的治疗,临床路径概念,Wikipedia(维基百科）：建立在循证基础上、针对特定疾病治疗管理的多学科手段。针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序。以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。,特征与目的,针对医疗机构规范医疗过程减少医疗差异降低医疗成本,2012年1月：医政司下发四个路径,初治菌阳肺结核复治肺结核耐多药肺结核门诊诊疗规范,结核病临床路径解读,初治、复治、耐多药：针对住院患者门诊诊疗规范：针对门诊患者,住院时间,参照医疗机构住院要求以及结核病实际情况初治：21-28天；复治：28-35天；耐多药：42-56天,必须检查项目,血常规、尿常规、粪便常规；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；视力及视野检测； 心电图；胸片；腹部超声检查；促甲状腺激素；（耐多药）,选作检查项目,强调适应证抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。,治疗方案,与国家规划相适应：初治：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3复治：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多药：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto,特殊情况下治疗方案的灵活性复治：若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。,出院标准,1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。,门诊诊疗规范,突出医疗机构职责（诊治方法，地点，登记报告，健康促进，感染控制）诊断方法和治疗方案具体化考虑患者门诊与住院治疗的衔接,诊断,诊断,1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。,通过以上检查仍无法确