患者用药分析

用药分析,遂宁市中心医院 袁红梅,目录,一、基本资料,患者黄仲文，男，76岁，已婚，居民 主诉：反复活动后心累气紧、心悸1+年，再发加重1+天。 住院时间：2013年04月25日-05月14日，共住院20天，住院号13023086,现病史：入院前1+年，患者诉反复活动后心累气紧、心悸，无胸闷胸痛及心前区压榨感，无肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐位呼吸；中医院诊断为“慢阻肺，肺心病，心衰”，1+天前患者上述症状加重，中医院治疗缓解不明显，此次患病以来，患者精神食欲差，睡眠差，大小便未见明显异常。,既往史：（2012.12.23）高血压病史5年，前列腺增生术，右眼行白内障手术，吸烟史40年入院查体：T36.5，P160次/分 R23次/分 BP114/68mmHg,神清，精神差，嘴唇发绀，颜面浮肿，双肺呼吸音低，可闻及散在干鸣音；第一心音强弱不等，律不齐，心律175次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，双下肢不肿，病理征（-）。,辅查(2012.12.23 ):心脏彩超：左房增大，左室收缩功能降低（LVEF？）。颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜不规则增厚并斑块形成。肺功能：COPD重度。动态心电图：窦性心律，阵发性心房纤颤，未见ST-T改变。胸部CT:右侧胸腔积液；心影增大，肺动脉高压；冠脉钙化；右肺中叶少量条索状影，肺气肿征；纵膈淋巴结肿大。,血常规：WBC 4.9x109 /L, HGB 141g/L, PLT 170 x109 /L,血气：PH 7.401，PO2 165.7mmHg，PCO2 33.3mmHg，肾功：Cr 77umol/L，UA703umol/L，血脂：LDL-c 3.46mmol/L肌谱酶：CK159u/L,肌钙蛋白（-），凝血功能、肝功、电解质正常,1.冠心病 缺血性心肌病 左 心增大 心功能级；2.AECOPD；3.慢性肺源性心脏病、失 代偿期 4.阵发性心房纤颤,临 床 诊 断,主要治疗药物,二、用药分析,冠心病，缺血性心肌病：ABCDE原则 改善心肌缺血： 参芎葡萄糖 单硝酸异山梨酯 稳定斑块：阿托伐他汀,参芎葡萄糖注射液：中药注射剂，扩张微血管，改善微循环，用于改善心肌缺血，适应症明确，用法用量合理，溶媒选择：说明书用5%葡萄糖配制，病例中用生理盐水，具体有没有影响，没有找到更多证据,其他中药类制剂：临床代表药物 活血类：参芎葡萄糖；丹红；血栓通；红花黄色素；阿魏酸钠；银杏叶提取物等 补益类：参麦；参附；黄芪等,临床应用中存在的问题 成分复杂：98%的纯度，剩下2%说不清，影响 临床疗效 不良反应报道越来越多：鱼腥草事件；川芎嗪引起患者窦性心动过速，血压无法测得 80%为过敏反应，其次为胃肠道副作用，最为严重的就是直接对脏器的损害,单硝酸异山梨酯氯化钠注射液临床作用: 改善心肌缺血;降低肺动脉高压，减轻肺淤血；治疗心衰；综上，患者有明确的心肌缺血症状，适应证明确，用法用量合理,禁忌：肥厚梗阻性心肌病及青光眼，脑外伤出血等。不良反应：头痛如何改善（1）初始剂量减半；（2）鼓励患者坚持使用；（3)控制滴速,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,冠状动脉性心脏病 急性冠状动脉综合征慢性稳定性心绞痛无症状性心肌缺血 I类推荐心力衰竭 急性心力衰竭慢性心力衰竭,硝酸酯的耐药性,指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象，可分为：假性耐药（pseudotolerance）真性耐药，亦称血管性耐药（vascular tolerance）交叉性耐药（cross-tolerance）,硝酸酯类药物产生耐药性,可能原因,巯基耗竭,鸟苷酸环化酶敏感性下降,神经内分泌异常激活,氧自由基的增加破坏NO的生成,如何克服硝酸酯耐药,避免大剂量给药和无间歇使用如：小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8-12小时的无药期口服偏心给药：保证8-12小时的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期联合用药巯基供体类药物、-受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪,避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法,*AM：上午，PM：下午,阿托伐他汀钙-临床多面手：降脂，稳定/逆转斑块，抗血小板，改善内皮功能，抗炎，抗氧化等患者有明确的动脉硬化斑块的形成，用药指征明确，用法用量合理,调血脂药-,阿托伐他汀在同类药中的优势,最常见的不良反应是转氨酶的异常，但有证据显示已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损伤风险，从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。肌病：肌酶并不上升，表现为肌痛，乏力。还有一些横纹肌的溶解：肌酶升高大于10倍以上，伴有肌酐升高。,随着他汀类药物的广泛使用，其可能产生的种种弊端也渐渐浮出水面。（1）降低胆固醇的同时，也会使Co-Q10水平下降，会造成病人体内辅酶Q10不足 。对于慢性心衰患者使用他汀类药物的利弊之争，仍然需要进行确定性试验来进一步阐明,他汀类新发现副作用,（2）导致神经元出现“联珠”效应-药物在神经突内造成结节形成,像一根绳子上系了一颗珠子一样 -服用他汀类药物可能会引起认知障碍,（3）2012药品不良反应信息通报指出：他汀类药物可能引起血糖异常，表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高，新发糖尿病，糖尿病血糖控制恶化等，上述不良反应多发生于用药的1-3个月内。但也有分析显示，他汀类药物治疗的心血管益处大于发生糖尿病的风 险。,盐酸曲美他嗪：,曲美他嗪（万爽力）作用机理,通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游离脂肪酸氧 化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多ATP, 优化心肌能量代谢,曲美他嗪与心衰,正性肌力药物,受体阻滞剂/RAS抑制剂,代谢治疗,衰竭的心脏,是否有必要进行抗血小板治疗？大量临床多中心研究证实，冠心病预防应用抗血小板治疗可显著降低心梗，脑卒中等心脑血管并发症的风险 对深静脉血栓(DVT)形成的高危患者，口服阿司匹林不仅可以显著降低DVT风险，还可使肺栓塞风险降低25%-43%,2013年抗血小板治疗中国专家共识摘录冠心病的抗血小板治疗慢性稳定型心绞痛：建议阿司匹林75-150mg的剂量范围长期使用。有禁忌氯吡格雷替代。阿司匹林100mg抑制血小板聚集作用最明显，冠心病特殊人群的抗血小板治疗年龄大于75Y 的高龄患者：双联；消化道出血风险加PPIs；新型药物评估出血风险心力衰竭 伴明确动脉硬化疾病， 不合并ACS， 扩张型心肌病,结论： 根据指南及相关研究，结合患者自身情况：1.患者有明确的冠心病史；2.患者颈动脉有粥样斑块形成；3.患者有高龄，吸烟史，肺动脉高压，房颤等高危因素。建议长期抗血小板治疗：小剂量拜阿司匹林+波立维双联抗血小板治疗。,冠心病患者的药学监护,临床症状的改善：心累是否有改善 每天监测血压：硝酸酯类收缩压90mmhg 2周左右监测肝功能（他汀类）升高大于3倍时需停药，血小板及凝血功能定期检监测血脂， LDL-c控制在2.6mmol/L以下是否有头痛，恶心呕吐腹胀等消化道不适是否有肌无力症状若服用阿司匹林要注意是否有胃肠道出血对存在危险因素的患者进行教育：戒烟限酒，控制饮食，适当运动,AECOPD,抗胆碱能药SAMALAMA,2受体激动剂SABALABA,联合：SABA+抗胆碱药LABA+ICS,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,AECOPD主要治疗用药：,短效支气管扩张剂,单用SABA或联用SAMA是临床上常用治疗方法（C类证据无临床研究评价单用LABA或联用ICS在AECOPD中的作用静脉使用茶碱为二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据）,.,短效2受体激动剂 （SABA）,长效2受体激动剂 (LABA),短效抗胆碱能药物(SAMA),长效抗胆碱能药物 (LAMA),噻托溴铵,治疗基础用药,24h,18g，qd,15-30min,名 称在COPD中的应用起效时间药效持续时间 如何使用,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,糖皮质激素,Lancet 1999;354:456-60.,Eur Respir J 2007;29:660-7.,吸入糖皮质激素（ICS）,适应症,评价,GOLD 2013,吸入糖皮质激素（ICS）,布地奈德,抗炎平喘,24h,2-4 mg，bid，,15-30min,名 称在AECOPD中的应用起效时间药效持续时间 如何使用,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,吸入性糖皮质激素的副作用,口腔念珠菌病,对骨密度的影响尚无定论,肺炎风险增加,皮肤挫伤增加,声音嘶哑,抗生素,急性加重期抗生素的使用仍然存在争议导致AE的因素可能是细菌或病毒感染研究结果不一致的原因研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与AECOPD没有设计安慰剂对照，和/或研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎,1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。,抗生素应用- Anthonisen标准,常见的细菌为流感嗜血杆菌(20 30)、肺炎链球菌(10 15)、卡他莫拉菌(10 15)和铜绿假单胞菌(5 10)。轻度COPD急性加重的患者中主要是肺炎链球菌；对于FEV1下降、急性加重频繁发作和(或)合并症增加的患者，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌更常见；铜绿假单胞菌可见于严重气流受限的患者。,大环内酯类在COPD患者中的长期使用逐渐受到关注，因其不仅可以抗感染，而且还具有抗炎等其他作用。但是，Canut等 通过治疗预后模型对抗菌药物治疗ECOPD的疗效进行评价后研究结果表明：不论哪种AECOPD，氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星)，头孢类和大剂量阿莫西林克拉维酸钾是最适宜的，而大环内酯类药物(阿奇霉素、红霉素、罗红霉素)临床疗效较差。,用药评价支气管扩张剂：异丙托溴铵 多索茶碱 丙卡特罗 孟鲁司特钠激素： 布地奈德,布地奈德与异丙托溴铵联合雾化吸入，前者用量1mg，tid，而相关共识2-4mg，bid？异丙托溴铵缓解症状效果不如2受体激动剂多索茶碱较其他同类甲基嘌呤类的优点：松弛支气管平滑肌的作用强10-15倍，起效快，并具有镇咳作用，中枢神经系统，消化道等肺外副作用明显减少， 用法用量300mg，加入到100ML葡萄糖或氯化钠中静脉滴注，qd，临床上200mg，250ml，qd 孰优孰劣？ 茶碱类禁用于有消化道溃疡及未经控制的惊厥性疾病患者；,孟鲁司特纳片：白三烯受体拮抗剂，具有强大的抗炎平喘效果，慢阻肺患者使用后气促喘息，咯痰，夜间症状明显改善，与慢阻肺其他基础药物合用可改善肺功能和呼吸困难，尤其是生存质量的改善尤为显著丙卡特罗片： 2受体激动剂，扩张支气管，改善气紧症状，与孟鲁司特钠片一起在呼吸科特别人慢阻肺病人中总是并肩出现 剂量：50ug，qd/bid，临床上均为25ug，bid？,孟鲁司特钠片,丙卡特罗片,由于患者没有描述有明显的咳嗽咳痰症状（咳少量白色粘液痰），所以未用到止咳祛痰药。也无明确的使用抗菌药物指征（呼吸科会诊后也未明确建议使用抗生素）。,AECOPD患者的药学监护,患者气紧的症状是否有好转，咳嗽咳痰有没有加重，痰的颜色有没有改变，有无发烧胸部影像学检查有没有好转，肺部啰音有无增减服药过程中是否有口咽部不适，是否有头痛，肌肉震颤，心悸及失眠等不良反应的出现患者既往有前列腺切除史，处在M抗胆碱药慎用之列，应注意患者是否出现排尿不畅等症状皮质激素吸入后易引起口咽部副作用，所以要教育患者正确使用吸入装置，并记得漱口教育患者戒烟，进行腹式呼吸锻炼,3.肺心病、心衰、心房纤颤,扩血管药 ：雷米普利片； 左旋氨氯地平利尿剂：呋塞米；螺内酯；KCL缓释片强心类药物：地高辛；米力农；环葡胺；去乙酰毛花苷,慢性心衰治疗理念的进步,ACEI与心衰患者,1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用ACEI与阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.,ACEI,临床作用：降压；抗增生作用；延缓动脉粥样硬化的进展；改善心室重构；预防心脑血管并发症，降低蛋白尿。,ACEI是治疗心衰的基石，需慎用的情况：CR265umol/L,对于用药后在2个月内升高大于30%-50%或者血钾大于6.0nmol/L时需停药，小于该范围时可观察；血压低于90/60mmHg时需慎用。,不良反应与禁忌：见于咳嗽（异丙嗪可缓解），低血压，肾功能恶化，高血钾，禁忌：血管性水肿，双侧肾动脉狭窄，妊娠,CCB类的应用要点：1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效证据,故不用2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选用氨氯地平或非洛地平.3.CCB类对心血管的保护作用不如其他类所以，个人觉得，对于一个有冠心病、心衰，心率过快的患者，还有更好的方案-,关于受体阻滞剂在临床应用的若干问题,一种好的阻滞剂=脂溶性+1选择性内在拟交感活性 美托洛尔和比索洛尔是仅有的两种能满足该公式中全部三项要求的阻滞剂，它们也正是目前临床上应用最多的阻滞剂。,1.用不用？我国的心力衰竭指南及受体阻滞剂的专家共识指出 受体阻滞剂是治疗心力衰竭的重要药物（类推荐，A级证据），所有慢性收缩性心力衰竭患者，除非有禁忌证或不能耐受者，应尽早并终生服用阻滞剂；用药后的目标心率不低于为5560 次/分,2.用什么？目前获得循证医学证据支持的受体阻滞剂为美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。美托洛尔对1 /2的选择性为75:1，比索洛尔为120 ：1；卡维地洛1 /2选择性约7：1,3.何时用？越早越好？ 但慢性心衰患者应用受体阻滞剂并非越早越好，患者用药时应当已达到干体重，即体内已没有过多水份潴留。4.用多长时间？显效即停？ 对于心衰患者，应用受体阻滞剂是一个长期的过程。,5.加重需要立即停药？ 正确的做法是，先采用其他治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿、控制一些诱发心衰加重的因素等。受体阻滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后应及时恢复原剂量。,6.会加重COPD吗？ 慢性阻塞性肺病（COPD）不是阻滞剂的禁忌证。多数研究提示，阻滞剂显著改善合并心力衰竭的COPD患者的症状和生存率。2012年欧洲心脏病学会（ESC）在关于慢性心衰的诊治指南中推荐受体阻滞剂用于所有心功能级的患者，其获益证据确凿（均为/A）。,正性肌力药地高辛，正性肌力药，负性频率药。适应症：慢性收缩性心功能不全，对快速性心室率，房颤患者尤为适用；对肺源性心脏病疗效较差，且容易发生中毒，COPD处于相对禁忌症中禁忌：室性心动过速、心室颤动 ；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；预激综合征伴心房颤动或扑动。 以下情况慎用：低钾血症；不完全性房室传导阻滞；高钙血症；甲状腺功能低下； 缺血性心脏病；急性心肌梗死早期 AMI）；心肌炎活动期；肾功能损害。,最佳用药剂量及药物浓度：1中青年人未接受洋地黄治疗者，025mg 2日，共2天， 以后0.25mg日维持； 老年患者0125mg，即 能达到很好的疗效，且很少发生地高辛中毒，如肝肾功能良好 者，也可给025mg每日1次共3天，以后改为0125mg每日 1次。 2老年患有肾功能衰竭，可给0125mg，维持量隔日1次。患有肾功能衰竭，可给0.125mg，维持量隔日1次。或按肾衰剂量正常人剂量1F(1 (140年龄) /72 血清肌酐浓度（mg/dl)体重（kg) /100。 F值为原形药物从尿中排出的分数。,地高辛的用药评价选药适应症：心衰症状、阵发性房颤、心律大于110次/分用药剂量：老年患者，0.125g，安全合理用药时机：治疗心衰先于ACEI及利尿剂应用，不太合适,联合情况：治疗心衰及心率，联用ACEI可，联用CCB类无证据，而联用受体阻滞剂对心衰及心率的控制效果将更好不足之处：地高辛治疗窗窄，患者用药种类多，药物相互作用复杂，没有对患者进行电解质特别是血药浓度的监测，不能确保疗效的产生及预防因蓄积而产生的毒副作用,过量时，由于蓄积性小，般于停药后12天中毒表现可以消退。 中毒及处理:最严重的是加重心律失常，中毒处理，停药，快速性心律失常-低钾者补钾，不低钾者利多卡因；传导阻滞及缓慢心律失常-阿托品,经典非强心苷类正性肌力药 就像一个小鞭子，不得已而用之 控制心衰，降低肺动脉高压 利尿作用，抑制RAAS系统 右心功能不全首选（强心+扩张血管）,药理作用特点,既增强心脏收缩又加强舒张功能不增加心率和心肌耗氧量降低肺循环阻力和外周血管阻力肺循环选择性更好改善心衰患者的神经内分泌功能,米力农的药代/药动学,正常人静脉注射，血浆平均 消除半衰期为20min.而心衰 患者半衰期为2.3小时2主要经肝脏代谢，代谢产物70经肾脏排出。个体差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大1.13mg/kg。,3静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5分钟达峰 值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用， 大剂量0.5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。,用法用量 适量NS或GS稀释，25-75ug/kg负荷量静注10分钟后,0.375-0.75ug/kg/min维持静滴，后根据临床效应调整剂量。 每日给药总量不得超过1.13mg/kg。可用310天.或者直至心衰急性症状和血流动力学指标明显改善为止。注意心电监护，防止中毒的发生,利尿剂类,呋塞米-速尿，具有很强的利尿作用，可以迅速控制心衰症状，利尿效果与计量呈正相关。与醛固酮拮抗剂合用可避免低钾血症的出现，,肺心病、心衰 对