体弱儿的诊断与管理

体弱儿的诊断与管理,体弱儿概念,早产儿及低出生体重儿佝偻病活动期缺铁性贫血中重度营养不良肺炎与腹泻,低出生体重儿,诊断标准：出生1小时内体重低于2500克的新生儿，不论是否足月或过期。其中早产儿所占比例较大极低出生体重儿：体重 1500g超低出生体重儿：体重1000g足月小样儿（如孕38周，体重2450g）,管理常规,2个月内建卡每月复诊一次，观察生长速度，营养评价，进行喂养、护理、营养指导。有条件者出生前3天补充VitC、VitK体重极低者补充VitE至体重达1800g补充营养素：生后1周补充VitA500-1000U，半个月补充VitD400-1000U，1个月时酌情补充铁剂,特殊检查,尽早作听力筛查-最好作自动脑干诱发电位眼底检查除外视网膜病变必要时复查头颅B超、血常规，在6个月进行智能评估。监测神经精神发育,结案标准,按年龄别体重达到均值建一个标准差以上持续2个月。,举例,早产儿，出院诊断：早产适于胎龄儿 动脉导管未闭 脑室内出血 左侧鞘膜积液出院医嘱：体重达2500g预防接种 听力筛查 随访心脏B超、头颅B超、阴囊B超 随访神经行为、体格发育,维生素D缺乏性佝偻病,定义：由于维生素D不足所致的钙磷代谢失常产生以骨骼病变为特征的慢性营养缺乏病，3岁以下婴幼儿常见。病因：摄入不足 需要增加 疾病、药物影响吸收与代谢,诊断,一 存在维生素D缺乏的高危因素1 胎儿期储存不足：母体缺乏或早产、双胎婴儿早期体内VitD不足2 日照不足：户外活动少，隔玻璃晒太阳，空气污染、季节因素3 摄入不足：乳类、蛋类、肉类含量少，谷类、水果、蔬菜不含VitD4 生长发育较快,临床表现,活动期分为：早期、激期、恢复期、后遗症期早期：多见于6个月内，多汗、枕突、激惹、夜惊等，通常无骨骼变化，血钙、磷、正常或偏低， AKP正常或偏高， x线可能有异常。激期：方颅、手足镯、肋串珠、鸡胸、下肢骨骼变化。血钙、正常或偏低，磷明显下降，AKP增高，x线有异常（临时钙化带消失、毛刷状改变）。恢复期：症状消失、体征减轻，钙、磷、AKP恢复正常，x线异常好转至消失。后遗症期：多见3岁以上儿童，因严重佝偻病遗留不同程度骨骼畸形，血生化正常。,骨硷性磷酸酶(BALP),BALP是由成骨细胞分泌的。佝偻病时成骨细胞增生活跃、堆积，BALP分泌增加。 BALP是诊断佝偻病的特异、敏感指标，目前已广泛应用。正常值：200iu以下为正常，250iu为可能性大，300iu以上为异常。应结合临床病史、症状、体征。, 佝偻病治疗前,Index,Up,First, 佝偻病治疗后,Index,Up,First,佝偻病简易诊断标准(供基层防治用),判定指标1主要体征 颅骨软化(囟门边软、乒乓球颅)、方颅、串珠、肋脯沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。2次要体征 枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。3症状 夜惊、多汗、烦燥不安。4病史 VD缺乏史:近12个月内缺少日光接触同时未补充VD者，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等,判定标准1有2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者;2有1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者;3有2项次要体征，同时有明显症状，VD缺乏史及其它条件者;4虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。,治疗,2000-4000U/天1个月，改为400-600U/天或口服英康利1.5ml-2ml(含维生素D 6-8万U），加服钙剂。1个月后改为400-600U/天大剂量使用必须有严格的适应症，大剂量与效果无正比例关系，也不缩短疗程。,表1 富含维生素D食物一览表(国际单位/100克),鱼肝油应用问题,VA与VD比例宜为341要正确保管和使用水剂鱼肝油，应打开瓶盖用滴管吸出鱼肝油后要随即盖紧，并做到每月换一瓶，因为维生素D易发生氧化。举例：小施尔康0.5ml含VitA 750单位， VitD200单位， VitE5单位， VitC、 复合VitB 建议使用单独包装的AD丸（ VitD 400-500U）一般不加服钙剂，除非有早期表现,预 防,重点对象为1岁内婴儿，管理到3岁1 孕妇后期添加维生素D800-1000U2 0-6岁儿童推荐摄入量400U/天，美国儿科学会最新指南：推荐所有的儿童青少年维生素D摄入量每天不少于200U维生素补充至少到2岁，单纯补钙无效使用维生素A/D应避免中毒，每天摄入维生素D1000U/天不会引起中毒。过度日照与成年后皮肤癌关系密切相关，有专家认为应避免日照,管理,每月复查、给与治疗，加强宣教。,营养不良,定义：是一种因缺乏能量和蛋白质所致的慢性营养缺乏症。病因： 1. 能力摄入不足：喂养不当、辅食添加不当、饮食习惯不良 2. 疾病影响：影响食欲、食物吸收，消耗过多。 3. 先天因素,体重增长4种情况,正常曲线：体重增长正常体重不增：本次体重= 上次体重体重下降：本次体重上次体重体重低偏：本次体重上次体重，但增长值低于该月龄的最低增长值。 各年龄小儿体重每月增长的最低值,分型与分度,分型体重低下：儿童年龄别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差生长迟缓：儿童年龄别身高低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差消瘦：儿童身高别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差。分度中度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去2个标准差，但高于均数减去3个标准差。即 X-3S儿童测定值 X-2S重度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去3个标准差，如：10月龄男童年龄别体重测定值为7Kg,查表：X=9.5Kg， X-2S为7.6Kg ，X-3S为6.6Kg，评价为中度营养不良，如该儿童体重为6.5Kg，则评价重度营养不良。,并发症,营养性贫血多种维生素缺乏（以A、D为多）微量元素锌缺乏-（测定血锌）各种感染低血糖,管理,凡发现中重度营养不良儿童建专案管理，1岁以内每月体检一次，1岁以上每2-3个月体检一次，直到恢复正常范围。（通常恢复至X-1S左右 ）,治疗,1 消除病因，加强护理，改进喂养2 调整饮食，加强营养，重度营养不良患儿热卡要缓慢递增，等食欲、消化功能恢复，热卡供应可超过正常需要量。3 药物治疗：各种消化酶、补充微量元素、维生素4 中医理疗5 有合并症、重度营养不良及时转诊。,预防,提倡母乳喂养、及时添加辅食推广新法育儿，定期保健进行营养咨询纠正不良饮食习惯，适当户外活动、体格锻炼预防各种疾病对生长速度异常者加强监控0-3月增长500克/月，3-6个月250克/月，7个月以上生长停滞或明显减慢者。,缺铁性贫血,定义：由于体内储存铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种小细胞性贫血原因： 1 先天储存不足：早产、双胎、母亲缺铁 2 摄入不足或相对不足 3 铁丢失过多 通常与疾病有关,诊断,根据喂养史、临床表现、化验结果判断分度：6岁，Hb 110g/L轻度： 90g/L Hb 109g/L中度： 60g/L Hb 89g/L重度： 30g/L Hb 59g/L极重度： Hb 29g/L,鉴别诊断,地中海贫血红细胞与血色素的比例（RBC5.51012/L, Hb正常或降低）,治疗,消除病因饮食治疗铁剂治疗：元素铁1.5-2mg/Kg，同时口服VitC，血红蛋白达正常水平后2个月停药。定期复查（1-2个月）,常用的口服铁剂养血口服液：0.9mg/ml硫酸亚铁(含元素铁20)、富马酸铁(含元素铁33)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12)、琥珀酸亚铁(含元素铁35)多糖铁复合物(力蜚能，含元素铁46)等2餐之间口服为宜，既可减少胃肠道的不良反应，又可增加铁的吸收。同时服用维生素C可增加铁的吸收。应避免牛奶、茶、咖啡及抗酸药，与铁剂同服会影响铁的吸收。,预防与管理,凡Hb 110g/L的缺铁性贫血患儿，建专案管理，每月复查，血红蛋白正常后仍治疗2个月。预防做好卫生宣教工作，4个月后及时添加辅食，早产儿必要时提前补充铁剂定期复查血色素，1岁后每年一次。,肺炎,一、诊断标准1 症状、体征、X线、实验室检查 WHO提出两个关键：